Лимфома – симптомы, стадии, лечение, проноз

Так называется группа опухолей клеток крови, которая развивается из лимфоцитов. Иногда термином обозначаются только раковые опухоли. Симптомы могут включать увеличение лимфатических узлов, жар, потоотделение, зуд, потерю веса, чувство усталости. Избыточное потоотделение чаще происходит ночью.

Наиболее распространенными видами являются лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома, а также множественная миелома и иммунопролиферативные заболевания, включенные в группу ВОЗ. Неходжкинская болезнь составляет 90% случаев и включает большое количество подтипов. Это часть более крупной группы опухолей, названных опухолями гематопоэтических и лимфоидных тканей.

Факторы риска лимфомы Ходжкина включают заражение вирусом герпеса человека 4 типа и семейный анамнез заболевания. Факторы риска неходжкинской лимфомы включают ВИЧ/СПИД, заражение Т-лимфотропным вирусом человека, употребление большого количества мяса и жира, иммунодепрессанты и некоторые пестициды. Заболевания диагностируются по анализу крови, мочи или анализа костного мозга. Также может быть полезна биопсия лимфоузла. Затем диагностическая визуализация может определить распространение рака. Заболевание может перейти на многие органы, включая легкие, печень и мозг.

Лечение может состоять из совмещения гемотерапии, лучевой терапии, таргетной терапии и хирургии. При неходжкинской лимфоме кровь может содержать огромное количество белка, поэтому может потребоваться плазмоферез. Для определенных типов подходящим будет динамическое наблюдение. Некоторые типы заболевания излечимы. Уровень выживания в течение пяти лет после лечения лимфомы Ходжкина в США составляет 85%, для неходжкинской лимфомы – 69%. В 2012 году было зафиксировано 566 тыс. случаев по всему миру, которые вызвали 305 тыс. смертей. Эти случаи составляют 3-4% от всех случаев рака, делая эту группу заболевания седьмой по распространенности. У детей болезнь находится на третьем месте по распространенности. Это заболевание чаще возникает в развитых странах.

Признаки и симптомы лимфомы

Заболевание проявляется в виде неспецифических симптомов. При продолжительном присутствии симптомов следует исключить лимфому с помощью диагностики.

Лимфаденопатия или отек лимфоузлов – начальное проявление болезни.

Системные симптомы могут присутствовать при лимфоме Ходжкина и неходжкинской лимфоме. Они включают:

• жар;
• ночных приливов;
• потери веса.
• Другие симптомы: аппетита или анорексия;
• утомление;
• затруднение дыхания или одышка;
• зуд.

Видео о лимфоме

Болезнь диагностируется с помощью биопсии лимфоузлов, при которой часть или целый лимфоузел исследуется под микроскопом. Это исследование выявляет гистопатологические признаки, которые могут обозначать рак крови. После диагностирования заболевания проводятся многочисленные тесты для выявления специфических признаков, характерных для разных видов. Они включают:

• иммунофенотипирование;
• проточную цитометрию;
• флуоресцентная нерадиоактивная гибридизация.

Для лимфомы существует несколько систем классификации, которые используют гистологические и другие данные для определения категории заболевания. Классификация заболевания может повлиять на лечение и прогноз. Системы обычно классифицируют болезнь согласно:

• репликации Т клеток или В клеток;
• места разрастания клеток.

Лимфома Ходжкина

Это наиболее известная форма. Она отличается от других типов прогнозом и несколькими характеристиками. Разделение на лимфому Ходжкина и неходжкинскую использовалось в нескольких более старых классификациях. Для данного типа характерно присутствие клетки, названной клеткой Рид-Штернберга.

Неходжкинская лимфома

Этот тип более распространен, чем предыдущий. К этому классу относится множество подтипов. В зависимости от подтипа варьируются причины, типы клеток и прогноз. Частота развития данного заболевания увеличивается с возрастом.

Классификация ВОЗ

Классификация ВОЗ, опубликованная в 2001 году и обновленная в 2008 году, является последней классификацией. Она основана на отредактированной европейско-американской классификации. Эта система группирует типы по виду клеток и определяет фенотипические, молекулярные или цитогенетические характеристики. Три крупные группы включают опухоли В клеток, Т клеток и естественных клеток-киллеров. Существуют также менее распространенные группы.

Классификация неходжинских лимфом

Впервые данную классификацию предложили ввести в 1982 году. Она не включала лифому Ходжкина и разделяла оставшиеся виды на четыре группы (низкие, средние, высокие и злокачественные) относительно прогноза с некоторыми подразделениями, основываясь на размере и форме пораженных клеток. Это чисто гистологическая классификация без информации о маркерах клеточной поверхности или генетике, и она не разделяет лимфомы Т-клеток и В-клеток. После публикации классификация получила широкое признание, но она не полная. Она до сих пор используется некоторыми учреждениями для составления статистики и сравнительных таблиц.

Другие классификации

В середине 1990-х гг. в отредактированной европейско-американской классификации лимфомы пытались применить иммунофенотипические и генетические признаки для определения отличительных клинико-патологических признаков среди всех видов заболевания за исключением лимфомы Ходжкина.

• ICD-O (коды9590–9999)
• ICD-10 (коды C81-C96)

Подтипы лимфомы

Относительная частота возникновения

Относительная пятилетняя выживаемость

Лимфобласты с неправильными контурами ядра, конденсированный хроматин, небольшие ядрышки и недостаточное количество цитоплазмы без гранул.

Часто присутствует в виде опухоли средостения из-за вовлечения вилочковой железы. Заболевание часто связано с мутациями NOTCH1 и чаще всего встречается у молодых мужчин.

Центроциты смешаны с центробластами, обычно по нодулярной модели роста

CD10, роверхностный Ig

Возникает у пожилых людей, обычно поражает лимфаузлы, костный мозг и связана с траслокацией сверхэкспрессирующим Bcl-2, неопасная форма.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома

40-50% у взрослых

Практически идентичные В клетки крупных зародышевых центров, диффузная модель роста

Различная экспрессия CD10 и роверхностного Ig

Возникает в любом возрасте, но наиболее часто у пожилых людей, часто за пределами лимфаузлов, агрессивная форма.

Лимфоциты некрупного и среднего размера размножаются по диффузной модели

CD5, роверхностный Ig

Часто возникает за пределами лимфаузлов, можно вылечить при помощи хирургического удаления.

Круглые лимфатические клетки среднего размера с несколькими ядрышками, промежуточный апоптоз

CD10, роверхностный Ig

Свойственна для Африки, чаще встречается у детей и людей с ослабленным иммунитетом, очень агрессивная форма

Наиболее распространена кожная лимфанеоплазия

Небольшие лимфатические клетки с изогнутыми ядрами, которые часто инфильтрируют верхний слой кожи и создают абсцесс Потрие

Локальные или общие кожные симптомы, при более агрессивной форме возникает эритема.

Периферическая Т-клеточная лимфома без дополнительных уточнений

Наиболее распространенная Т-клеточная лимфома

Обычно смесь небольших и крупных лимфатических клеток с неровными контурами ядер

Скорей всего состоит из нескольких редких типов опухоли, часто диссеминирована, в общем агрессивна.

Нодулярная склерозная форма лимфомы Ходжкина

Наиболее распространенная форма лимфомы Ходжкина

Вариации клеток Рид-Штернберга и воспаление

Наиболее распротсранена у молодых людей, часто возникает в средостении или шейных лимфатических узлах.

Смешанный подтип лимфомы Ходжкина

Вторая по распространенности форма лимфомы Ходжкина

клетки Рид-Штернберга и воспаление

Встречается чаще всего у мужчин, диагностируется на поздних стадиях, нодулярно-склеротическая форма вируса герпеса человека 4 овзникает в 70% случаев.

Среди всех форм заболевания некоторые определяются как медленно растущие, например, мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома, которые не влияют на продолжительность жизни даже без лечения, другие называются агрессивными, например, лимфома Бёркита, которые вызывают стремительное нарушение функций и смерть. Однако, наиболее агрессивные формы реагируют на лечение и могут быть излечимы. Прогноз зависит от правильного диагноза и классификации заболевания, что происходит после исследования биопсии.

После диагностики и перед началом лечения определяется стадия рака. Определяется как далеко распространился рак. Стадии варьируются от ограниченной (I) до распространенной (IV). Это важно, т.к. стадия заболевания влияет на прогноз и лечение.

Обычно используется система стадии Энн-Арбор. Согласно этой системе I стадия представляет локальное заболевание в лимфатическом узле, II стадия означает присутствие болезни в двух или более узлах, III означает распространение на обе стороны диафрагмы, и IV стадия означает распространение рака за пределы лимфатических узлов.

Для определения стадии используется КТ-исследование или ПЭТ-исследование.

Прогноз и методы лечения разные для каждой формы рака крови. Они также зависят от дифференцированности рака. Парадоксально, высоко дифференцированные лимфомы лучше поддаются лечению и имеют более положительные прогнозы. Хорошо известным примером высоко дифференцированной опухоли является лимфома Беркитта, которая может увеличиться в два раза за несколько дней, но легко излечивается. Лимфому можно вылечить при ранней диагностике и использовании современных методов лечения.

Низко дифференцированные

Часто такая форма заболевания протекает незаметно в течение многих лет. Часто пациента без проявления симптомов не лечат. При данных формах болезни наблюдение перед началом лечения становится очень важным этапом. Часто риски и вред лечения превышают положительный эффект. При проявлении симптомов используется лучевая терапия или химиотерапия. Хотя, они не могут излечить лимфому, они ослабляют симптомы, в частности при болезненной лимфоденопатии. Пациенты с данным видом заболевания имеют практически обычную продолжительность жизни, но болезнь неизлечима. Некоторые выступают за применение одного агента (ритуксимаб) для лечения фолликулярной лимфомы вместо того, чтобы ждать и наблюдать за динамикой. Наблюдение не всегда является хорошей стратегией, т.к. это приводит к стрессу и тревоге у некоторых пациентов.

Высоко дифференцированные

В большинстве случаев более агрессивные формы можно вылечить, но при недостаточной ответной реакции на лечение прогноз не может быть положительным. Обычно лечение таких форм болезни состоит из агрессивной химиотерапии, включая CHOP или R-CHOP терапии. Болезнь удается победить с помощью первого курса химиотерапии. В большинстве случаев болезнь возвращается в течение 1-2 года, затем риск рецидива значительно снижается. При возращении болезни применяют интенсивный курс химиотерапии, и затем трансплантацию собственных стволовых клеток.

Лимфома Ходжкина

При очаговом поражении заболевание лечится химиотерапией. При прогрессировании для лечения применяют химиотерапию совместно с лучевой терапией. Самыми часто используемыми видами терапий являются ABVD, BEACOPP и Stanford V. При рецидиве также применяется трансплантация стволовых клеток.

Симптоматическая терапия

Паллиативное лечение направлено на борьбу с симптомами, болью, стрессом. Его рекомендуют использовать вместе с основными методами лечения. Оно применяется для воздействия на непосредственные симптомы и множественные нежелательные побочные эффекты, вызванные методами лечения. Симптоматическая терапия может быть особенно полезна для детей, помогая им и их семьям справиться с физическими и эмоциональными симптомами. Этот метод лечения крайне важен для пациентов, которым предстоит пересадка костного мозга.

Относительная пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии диагностирования

Стадия при диагностике

Относительная пятилетняя выживаемость (%)

Частота случаев (%)

Локализованная (ограничена изначальным очагом)

Регионарная (распространена на ближайшие лимфоузлы)

Метастатическая (рак распространил метастазы)

Неизвестная (невозможно определить стадию)

Лимфома является наиболее распространенной формой гематологической злокачественной опухоли или рака крови в развитых странах мира.

Случаи лимфомы составляют 5,3% от всех видов рака в США и 55,6% от всех видов рака крови.

Согласно Национальному институту здоровья США лимфома составляет 5%, а лимфома Ходжкина – менее 1% всех случаев рака в США.

Люди с ВИЧ или при приеме определенных наркотиков или медикаментов, которые ослабляют иммунитет, имеют повышенный риск развития заболевания.

В 1832 году Томас Ходжкин впервые описал лимфому, одну из форм которой назвали в его честь. С тех пор были описаны многие другие формы заболевания, сгруппированные согласно различным классификациям. В 1982 году ввели новую категорию неходжкинской лимфомы, которая разделялась на 16 типов. Однако, из-за отсутствия большого количества общих признаков между этими типами, этот термин используется все реже. Последняя классификация ВОЗ содержит 70 видов болезни, разделенных на 4 общие группы.

В 1970-х гг. в качестве альтернативы американской классификации немецкий ученый предложил свою систему, основанную на клеточной морфологии и взаимоотношении с клетками нормальной периферийной лимфатической системы.

Ведется глубокое исследование причин, распространения, диагностики, лечения и прогноза. Запланировано и проводится большое количество клинических испытаний. Исследования могут изучать эффективные средства лечения, более подходящие стратегии лечения, повышение уровня жизни пациентов или необходимые меры при рецидиве или после курса лечения.

Основными видами исследования являются клиническое/прикладное и теоретическое научное исследование. Клиническое/прикладное исследование направлено на изучение заболевания с точки зрения пациента, например, тестирование новых препаратов на пациентах. Напротив, теоретическое исследование изучает заболевание на расстоянии, например, исследование влияния подозрительного канцерогена на здоровые клетки или изменения ДНК клеток лимфомы по мере прогрессирования болезни. Результаты теоретических исследований не способны сразу помочь пациентам, но улучшают понимание ученых и образуют фундамент для создания эффективного метода лечения в будущем.