Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы

Albert L. Sheffer, M.D., Chair. U.S.A. Mohamed Bartal, M.D., Morocco Jean Bousquet, M.D., Ph.D., France Edgardo Carrasco, M.D., Chile Yu-Zhi Chen, M.D., China Alexander Chuchalin, M.D., Ph.D., Russia T.J.H. Clark, M.D., England Ronald Dahl, M.D., Ph.D., Denmark Leonardo M. Fabbri, M.D., Italy Stephen T. Holgate, M.D., D.Sc., England Prasanta Mahapatra, M.B.B.S., India Sohei Makino, M.D., Japan Charles K. Naspitz, M.D., Brazil Martyn R. Partridge, M.D., England Romain Pauwels, M.D., Ph.D., Belgium Vaclav Spicak, M.D., Czec Republic W.C. Tan, M.D., Singapore Kevin B. Weiss, M.D., U.S.A. Ann J. Woolcock, M.D., Australia M.N. Xaba-Mokoena, M.D., South Africa NanShan Zhong, M.D., China

Suzanne S. Hurd, Ph.D., NHLBI Virginia S. Taggart, M.P.H., NHLBI Robinson Fulwood, M.S.P.H., NHLBI

Предисловие

Бронхиальная астма является проблемой мирового масштаба. От этого серьезного заболевания, которое может быть достаточно тяжелым и иногда смертельным, страдают люди всех возрастов во всех странах мира. Экономический ущерб от болезни связан не только с расходами на оказание помощи, но и с потерей работоспособности; кроме того, возникает много социальных и семейных проблем. К счастью, благодаря последним научным достижениям наше понимание бронхиальной астмы улучшилось и стало возможным ее эффективное лечение. Документ "Глобальная инициатива по бронхиальной астме" создан для помощи медицинским работникам и организаторам здравоохранения во всем мире с целью снижения распространенности астмы, заболеваемости и смертности от данной патологии. На его основании подготавливают научные доклады по ведению и профилактике бронхиальной астмы, ведется распространение и адаптация этих сведений и обеспечивает международное сотрудничество в области изучения бронхиальной астмы.

Лечение и профилактика бронхиальной астмы Практическое руководство для организаторов здравоохранения и медицинских работников

Цель этого руководства - содействие врачам общей практики, медицинским сестрам, организаторам здравоохранения и составителям программ по бронхиальной астме в их усилиях по совершенствованию помощи больным бронхиальной астмой и уменьшению персонального, социального и экономического ущерба от нее. Руководство основано на материалах "Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы" Национального института сердца , легких и крови (США) и ВОЗ. Использование руководства зависит от степени участия того или иного специалиста в программе по бронхиальной астме:

• Для терапевтов и медицинских сестер руководство содержит рекомендации по диагностике и лечению
• Для организаторов здравоохранения в руководстве имеется информация, необходимая для принятия решений , и указаны возможные источники ее получения
• Для составителей программ руководство содержит предложения по планированию программы по бронхиальной астме
• Для социальных работников и специалистов, занимающихся обучением больных, представлены рекомендации по обучению больных и их поддержке
• Специалисты в области бронхиальной астмы могут использовать руководство для обучения других медицинских работников

В руководстве специальная лексика применяется в ограниченном объеме, используется в основном терминология, привычная для больных и людей, не связанных с медициной. Научное обсуждение бронхиальной астмы и ее ведения, а также цитаты из научной литературы приведены в издании "Глобальная стратегия по ведению и профилактике бронхиальной астмы".

Новый взгляд на бронхиальную астму

Большинство медицинских работников так или иначе имеют дело с больными бронхиальной астмой. Распространенность бронхиальной астмы во всем мире возрастает, особенно среди детей. К счастью, имеются способы преодоления этой болезни и ее длительного контроля, что делает возможным снизить ущерб от бронхиальной астмы на персональном, социальном и экономическом уровне.

Вы можете изменить ситуацию. Помогите преодолеть астму.

Что такое астма?

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. При наличии предрасположенности это воспаление вызывает повторяющиеся приступы кашля, хрипов, возникает чувство сдавления в груди, дыхание затруднено. Воспаление делает респираторный тракт чувствительным к аллергенам, химическим раздражителям, табачному дыму, холодному воздуху или физической нагрузке. При их воздействии возникают отек и спазм дыхательных путей, в них вырабатывается в повышенном количестве слизь и они становятся гиперчувствительными к внешнему воздействию. Возникающая при этом бронхиальная обструкция обратима (однако у некоторых больных не полностью) как спонтанно, так и под влиянием лечения. Если проводится адекватное лечение бронхиальной астмы, воспаление может уменьшиться на длительное время, а частота возникновения симптомов болезни стать минимальной: исчезают также сопутствующие проблемы, связанные с бронхиальной астмой.

Цели длительного ведения больных бронхиальной астмой

• Минимальное проявление симптомов, включая ночные проявления болезни, или их отсутствие
• Минимальное количество приступов бронхиальной астмы
• Отсутствие необходимости в экстренной медицинской помощи
• Минимальная потребность в использовании агонистов (применяемых при необходимости в острой ситуации)
• Отсутствие ограничений физической активности, включая бег и другие физические нагрузки
• Максимально приближенная к нормальной функция легких
• Минимальное побочное действие применяемых медикаментов (в идеале отсутствие)

Профилактика бронхиальной астмы

Профилактика развития астмы - важнейшая задача современных научных исследований. Сейчас известно, что основным фактором риска развития бронхиальной астмы является экзогенное воздействие, особенно у маленьких детей, табачного дыма и бытовых аллергенов (таких, как домашние клещи в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели; аллергены кошек и тараканов), а также влияние химических раздражающих веществ на рабочем месте. Для определения стратегии профилактики бронхиальной астмы нужны дальнейшие исследования. По-видимому, особенно полезным, прежде всего для детей, имеющих семейный анамнез астмы или атопии, будет исключение курения родителей, контактов с домашним клещом и другими источниками бытовых аллергенов, такими как кошки и тараканы.

Наиболее распространенные вопросы о бронхиальной астме и ответы на них Вопрос. Является ли астма серьезной проблемой здравоохранения? Ответ. Да. В мире от астмы страдают более 100 млн человек, что наносит ущерб в виде затрат на лечение, потери работоспособности и проблем в семье. Распространенность возрастает, причем особенно быстро - среди детей, в основном в урбанизированных зонах. Это может быть связано с такими факторами, как недостаточная вентиляция жилища, воздействие бытовых аллергенов (таких, как домашние клещи в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели, шерсть животных, особенно кошек), табачный дым, вирусная инфекция, аэрополлютанты и химические раздражающие вещества. Вопрос. Изменились ли подходы к решению этой проблемы? Ответ . Да. Современные представления о причинах болезни, а также разработанные методы предупреждения приступов и создание долгосрочных лечебных программ формируют новый подход к преодолению болезни. Вопрос. Что происходит с человеком, который заболел бронхиальной астмой? Ответ. У такого человека имеется хроническое воспаление в дыхательных путях, которое вызывает эпизоды (или приступы) кашля, хрипов, возникает чувство сдавления в груди, затрудняется дыхание. Симптомы болезни сохраняются некоторое время. Они могут длиться несколько мгновений или несколько дней. Приступы могут быть легкими или тяжелыми, а иногда - фатальными. Медицинская помощь обычно требуется при тяжелых приступах. Вопрос. Кто болеет астмой? Ответ. Часто астма носит семейных характер. Она может возникать в любом возрасте. Она не заразна. Астма - медицинская проблема, и больной не должен стыдиться своего состояния. Многие олимпийские чемпионы, выдающиеся государственные деятели и другие известные люди страдают бронхиальной астмой. Человек, болеющий астмой, может жить нормальной плодотворной жизнью. Вопрос. Что вызывает астму? Ответ. До сих пор нет точного ответа на этот вопрос. Известно, что когда люди (особенно маленькие дети) имеют семейный анамнез аллергии и подвергаются воздействию табачного дыма или бытовых аллергенов (таких, как домашний клещ и кошачья шерсть), у них велика вероятность развития бронхиальной астмы. У некоторых она возникает при вдыхании определенных химических веществ на рабочем месте. Вопрос. Можно ли предупредить развитие бронхиальной астмы? Ответ. Обострения бронхиальной астмы предупредить можно, но для ответа на вопрос, можно ли предупредить начало заболевания, требуются дальнейшие исследования. Избегание воздействия аллергенов окружающей среды или раздражающих факторов может предупредить развитие болезни. Вопрос. Можно ли вылечить бронхиальную астму? Ответ. Полностью излечить эту болезнь пока нельзя. Однако можно проводить лечение, которое предупредит возникновение симптомов и приступов. Жизнь с бронхиальной астмой может быть вполне нормальной. Вопрос. Изменится ли течение бронхиальной астмы, когда ребенок вырастет? Ответ. У некоторых детей проявления бронхиальной астмы уменьшаются с возрастом, а у некоторых они становятся более выраженными, но прогнозировать это невозможно. Астма - хроническое заболевание. В то же время возможно ее успешное лечение. Вопрос. Как лечить астму? Ответ. Так как астма - хроническое состояние, она обычно требует длительного лечения. Больные с тяжелой бронхиальной астмой или астмой средней тяжести обычно принимают лекарства длительное время (например, противовоспалительные препараты) ежедневно для воздействия на воспаление и предупреждения возникновения симптомов заболевания или приступов. Если же они возникают, для их лечения применяются препараты короткого действия (например, ингаляционные ( b2 -агонисты короткого действия). Вопрос. Являются ли лекарства единственным средством лечения астмы? Ответ. Нет. Важно избегать тех стимулов, воздействие которых вызывает раздражение или воспаление дыхательных путей, ухудшая таким образом течение астмы. Это так называемые триггеры (провокаторы). Каждый больной астмой должен знать свои триггеры и избегать их. Вопрос. Как больной бронхиальной астмой может контролировать свою болезнь? Ответ. Человек находит знающего терапевта, который становится его партнером в преодолении болезни. Они вместе разрабатывают план ведения; в этом плане указаны лекарства, которые надо принимать, триггеры, которых следует избегать, и шаги, которые необходимо предпринимать, если возникает обострение болезни. Следовать такому плану (который изменяют при необходимости) нужно всю жизнь. Вопрос . Чего следует ожидать от плана ведения? Ответ. Люди, которые следуют такому плану, живут активной, плодотворной жизнью и редко страдают от симптомов заболевания. Таким образом, уменьшается семейный, социальный и экономический ущерб от бронхиальной астмы. Вопрос. Каково значение астмы для общества? Ответ. Возможно, что общество тратит слишком много средств на недостаточно хорошо контролируемую бронхиальную астму. Больные и их семьи слишком страдают в финансовом и личностном отношении от срочных госпитализаций. Если астму лечат хорошо, выигрывает все общество, так как снижаются расходы на лечение и повышается работоспособность. В мире от астмы страдает примерно 5% населения. Если общество урбанизировано, этот показатель может быть выше. Вопрос. Как мне выяснить, насколько важной является проблема бронхиальной астмы в моем регионе? Ответ. Проанализируйте записи обращений в местные медицинские учреждения, посещаемость школ и работы. Расспросите побольше семей вокруг Вас о характере проблем, которые вызывает у них астма. Вопрос. Используются ли новые методы лечения в моем регионе? Ответ. Возможно. В зависимости от наличия средств могут применяться различные препараты. Некоторые новые лекарства дороги, но, будучи весьма эффективными, они могут предупредить возникновение необходимости в госпитализации, которая, как правило, обходится гораздо дороже. Во прос. Можем ли мы создать программу по профилактике и лечению бронхиальной астмы? Ответ. Возможно. Действительно, поскольку такие программы скорее всего сберегут Ваши деньги, возможно не стоит откладывать их разработку. Вопрос. Могу ли я повлиять на ситуацию? Ответ. Да. Для лечения и профилактики бронхиальной астмы необходимо работать вместе терапевтам, медицинским сестрам, специалистам по обучению больных, организаторам здравоохранения и больным. В этом руководстве представлена наиболее современная информация об эффективной профилактике и лечении бронхиальной астмы, а также показано, как эти методы могут быть адаптированы к местным условиям, ресурсам и особенностям культуры. Любая часть этого руководства может использоваться в Вашей программе.

Диагностика бронхиальной астмы

Процесс диагностики бронхиальной астмы требует понимания тех процессов, которые ведут к появлению симптомов болезни; врач должен уметь распознать это состояние на основе данных анамнеза, клинического обследования, исследования функции легких и аллергологического статуса. Если больной -ребенок, диагностика может вызвать большие затруднения. В зависимости от тяжести заболевания, которую определяют на основании собранной информации, назначают соответствующее лечение. Постановка диагноза бронхиальной астмы

Астма более не рассматривается как состояние с изолированными острыми эпизодами бронхоспазма. Сейчас ее принято характеризовать как хроническое воспаление дыхательных путей, из-за которого бронхиальное дерево становится постоянно чувствительным или гиперреактивным. Когда при воздействии различных стимулов возникает гиперреактивность, наступает обструкция бронхиального дерева (рис. 2) и возникают обострения (или приступы) болезни, проявляющиеся кашлем, хрипами, чувством сдавле-ния в груди и затрудненным дыханием. Приступы могут быть легкими, средней тяжести, тяжелыми или даже угрожающими жизни. Причины появления начального воспаления в респираторном тракте дыхательных путей у больных астмой еще предстоит уточнить. В настоящее время наиболее важным фактором риска считается атопия, врожденная наследственная склонность к аллергическим реакциям. Наиболее распространенные аллергены, являющиеся факторами риска в развитии болезни, - это домашний пылевой клещ, животные, покрытые шерстью, тараканы, пыльца и плесень. Мощным фактором риска, особенно у детей младшего возраста, является пассивное курение. Сенсибилизировать дыхательные пути и приводить к развитию бронхиальной астмы могут химические и воздушные поллютанты. С развитием астмы также связаны респираторная вирусная инфекция, недоношенность и плохое питание.

Многие из этих факторов риска (домашний клещ, пыльца, животные, покрытые шерстью, аэрополлю-танты, табачный дым, вирусная респираторная инфекция) могут также вызывать обострения бронхиальной астмы, поэтому их также называют триггерами. Другими провокаторами являются дым от сжигания дерева, физическая активность (включая бег и другие виды физических упражнений), чрезмерные эмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух и изменения погоды, пищевые добавки и аспирин. Для больного бронхиальной астмой могут иметь значение один или несколько триггеров, и у разных людей бывают разные провоцирующие агенты. Исключение контакта с триггером позволяет снизить риск возникновения раздражения дыхательных путей (см. "Выявление факторов риска и осуществление контроля за ними"). Риск можно еще больше снизить, принимая лекарства, которые воздействуют на воспаление в дыхательных путях.

Рис.З. Астма ли это? Задайте больному или родителям эти ключевые вопросы при подозрении на астму. Были ли у больного приступы или повторяющиеся эпизоды хрипов (высокотональные свистящие звуки на выдохе)? Беспокоит ли больного кашель, ухудшающийся в особенности ночью или при пробуждении? Просыпается ли больной от кашля или затрудненного дыхания? Появляется ли у больного кашель или хрипы после физической нагрузки, включая бег и другие физические упражнения? Затруднено ли у больного дыхание в определенные сезоны? Бывают ли у больного кашель, хрипы или чувство сдавлёния в грудной клетке при вдыхании аллергенов или раздражающих веществ? "Опускается" ли простуда в грудь, требуется ли для выздоровления более 10 дней? Принимает ли больной какие-либо медикаменты при появлении симптомов? Как часто? Проходят ли симптомы после приема лекарств? Если больной отвечает "Да" на любой из вопросов, следует подозревать астму. Однако важно помнить и о других причинах появления респираторных симптомов (см. "Затруднения при диагностике ").

Большую часть обострений (или приступов) можно предупредить путем одновременного исключения контакта с триггером и приема противовоспалительных лекарств , эффективность такой профилактики зависит от того, кто болеет астмой, насколько хорошо удается купировать острые симптомы, и от того, насколько правильно назначены лекарства и определены триггеры. Анамнез и характер симптомов Клинический диагноз астмы часто основан на наличии таких симптомов, как эпизодическая одышка, хрипы, чувство сдавления в груди и кашель, в особенности ночью или ранним утром. Однако данные симптомы сами по себе не могут быть единственным диагностическим критерием, как и не могут быть основой для определения степени тяжести заболевания. Изучая анамнез, важно установить зависимость появления симптомов от воздействия одного или нескольких триггеров. Исчезновение симптоматики после применения бронходилататоров означает, что врач имеет дело с бронхиальной астмой. На рис. 3 приведены вопросы для уточнения диагноза бронхиальной астмы. Клиническое обследование Так как проявления астмы варьируют в течение дня, врач может не выявить при осмотре признаков, характерных для данной болезни. Таким образом, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз астмы. Во время приступа бронхиальной астмы спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек и гиперсекреция ведут к сужению просвета мелких бронхов. Для того, чтобы компенсировать это состояние, больной гипервентилирует свои легкие, чтобы сохранять поток воздуха через бронхи на прежнем уровне. Чем больше обструкция бронхиального дерева, тем выраженное гипервентиляция, которая должна обеспечивать нормальное поступление воздуха в альвеолы. Таким образом, если у больного имеются симптомы астмы, то вероятность наличия клинических проявлений, представленных ниже, достаточно высока. Одышка Хрипы, особенно на выдохе Раздутие крыльев носа при вдохе (особенно у детей) Прерывистая речь Возбуждение Острая эмфизема (использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, поднятые плечи, наклон туловища вперед, нежелание лежать -положение ортопноэ) Кашель Постоянный или повторяющийся Усиливающийся ночью и ранним утром, нарушающий сон Сопутствующие состояния Экзема Ринит Сенная лихорадка Диагностируя астму, не полагайтесь только на наличие хрипов или других аускультативных феноменов. Обструкция мелких бронхов может быть такой выраженной, что хрипы не улавливаются. У больного в этом состоянии, как правило, имеются другие клинические признаки, указывающие на тяжесть состояния, такие как цианоз, сонливость, затрудненность речи, тахикардия и острая эмфизема легких (см. "Определение тяжести бронхиальной астмы"). Исследование функции легких У больных часто трудно выявить симптомы болезни и точно установить тяжесть заболевания. Данные о наличии кашля, хрипов и характере дыхания могут быть недостаточно полными. Исследование функции легких с помощью спирометра или пикфлоуметра обеспечивает непосредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости. Такие процедуры необходимы для постановки диагноза и мониторирования течения заболевания. Спирометры измеряют жизненную емкость легких, форсированную жизненную емкость легких, а также объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ^, причем данный показатель является лучшим параметром для определения степени тяжести заболевания. С помощью спирометра можно получить представление о том, насколько хорошо функционируют легкие. Однако эти приборы не всегда удобны, кроме того, они могут оказаться слишком дорогими, поэтому в первую очередь они применяются в поликлиниках и больницах для постановки диагноза и мониторирования течения болезни.

Пикфлоумстры измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ), т. е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют со значениями ОФВ^ Пикфлоуметры - портативные, удобные и недорогие приборы. Они могут применяться не только в условиях поликлиник и больниц, но также дома и на работе, что помогает установить диагноз, определить тяжесть болезни и реакцию на лечение. С помощью пикфлоуметра можно на ранних стадиях выявить обострение заболевания, так как изменения ПСВ возникают задолго (за несколько часов или даже дней) до появления клинически значимых симптомов, причем раннее обнаружение изменений ПСВ позволяет вовремя провести профилактическое лечение и предупредить ухудшение состояния. На рис. 4 показано, как пользоваться пикфлоуметром. Показатели ПСВ у больного сравнивают с нормальными величинами, которые рассчитывают для всех видов пикфлоуметров в зависимости от роста, расы, пола и возраста больного. Если ПСВ ниже нормы, то либо имеет место обструкция бронхиального дерева, либо уменьшен объем легких (что может быть и при другой патологии легких). Диагноз астмы также вероятен, если:

• Наблюдается значительное (более 15%) увеличение ПСВ после ингаляции ( b 2 -агонистов короткого действия (или увеличение ПСВ после курса лечения ( b 2 -агонистами короткого действия и кортикостероидами)
• Увеличена амплитуда колебаний ПСВ. Амплитуду колебаний определяют, измеряя ПСВ утром после пробуждения, когда значения обычно наименьшие, и приблизительно через 12 ч, когда значения обычно самые высокие. Колебания ПСВ составляют более 20% у больных, получающих бронхолитические препараты, и более 10% у тех, кто не принимает этих лекарств
• ПСВ уменьшается на 15% и более после бега или другой физической нагрузки.

Ежедневное мониторирование ПСВ в течение 2-3 нед используют для постановки диагноза (это помогает уточнить характер колебаний), а также для определения провоцирующих факторов; полученные результаты учитывают при принятии решений относительно тактики лечения. Пусть больной измеряет ПСВ в домашних условиях в течение короткого периода времени и сообщит результаты. Данные пикфлоуметрии объективно отражают колебания ПСВ и ответ на лечение. Если в течение 2 - 3 нед не удается добиться того, чтобы ПСВ составляла 80% от нормы(даже после приема бронхо-литических препаратов), возможно, что больному необходим курс лечения пероральными кортико-стероидами для достижения лучшего индивидуального значения ПСВ (см. "Обучение больных" в части, где обсуждается вопрос о необходимости длительного мониторирования ПСВ). Оценка аллергологического статуса У ряда больных аллергологическй статус можно определить путем постановки кожных тестов или определения специфического lgE в сыворотке крови. Положительные кожные пробы сами по себе не подтверждают диагноз бронхиальной астмы, однако сопоставление их результатов с данными анамнеза больного позволяет определить триггеры астмы, что способствует разработке эффективного плана ведения. Кроме того, обследования детей, страдающих астмой, показывают, что аллергия влияет на персистенцию и тяжесть течения заболевания. Затруднения при диагностике Часто диагноз астмы устанавливается не сразу, что приводит к неправильному и неэффективному лечению (например, курсы антибиотиков и препаратов, подавляющих кашель). Следует предполагать, что больной с бронхиальной обструкцией и сопутствующими симптомами страдает бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное. В некоторых случаях диагноз особенно труден. У детей симптомы астмы часто появляются только во время вирусной инфекции, при физической нагрузке или только в виде ночного кашля. Следует предполагать диагноз астмы, если простуда у ребенка "опускается в грудь" или для выздоровления требуется более 10 дней. Наличие повторяющихся эпизодов ночного кашля у здорового в остальном ребенка должно насторожить врача в отношении бронхиальной астмы как возможного диагноза. Ночной кашель может объясняться повторяющимися синуситами, тонзиллитами и наличием аденоидов, однако если этот симптом заставляет ребенка просыпаться в ранние утренние часы, это почти всегда астма. Помочь в диагнозе может хороший ответ на противоастматические препараты. У детей раннего возраста могут возникать эпизоды бронхиальной обструкции, связанные с острой респираторной вирусной инфекцией (часто как первый эпизод бронхиолита, вызванного респираторно-син-цитиальным вирусом). Обычно у детей, не имеющих семейного анамнеза атопии, с возрастом симптомы исчезают, однако если наследственность в отношении аллергии отягощена, у ребенка может развиться астма. Поэтому у детей раннего возраста с повторяющейся обструкцией бронхиального дерева можно предполагать наличие бронхиальной астмы. Повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции лучше поддаются лечению противовоспалительными препаратами, чем антибиотиками. Курильщики часто страдают хроническим обструктивным бронхитом, и у них выявляются симптомы, сходные с признаками бронхиальной астмы: кашель, выделение мокроты и хрипы. Следует выяснить, не страдают ли они одновременно бронхиальной астмой и не может ли им помочь противоастматическое лечение. Убедите курильщика бросить курить . У пожилых людей также может присутствовать недиагностированная бронхиальная астма, симптомы которой можно облегчить. Астму у них можно спутать с бронхиолитом, эмфиземой и интерстициальным фиброзом легких. Увеличение ПСВ на 15% после противоастматического лечения подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Однако невозможность выполнения функциональных тестов может затруднить диагностику. У людей, по роду работы подвергающихся воздействию ингаляционных химических веществ и аллергенов, может развиваться астма. Профессиональную астму часто принимают за хронический или хронический обструктивный бронхит, что приводит к отсутствию лечения или неправильной терапии. В этом случае необходимо раннее распознавание болезни (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с веществом и раннее начало лечения. У лиц, страдающих сезонной астмой, имеется воспаление в респираторном тракте, которое определяет эту болезнь, однако симптомы возникают только в определенное время (поллинация деревьев, трав и т.д.). У больных с кашлевым вариантом бронхиальной астмы редко наблюдаются хрипы, однако кашель является главным, если не единственным симптомом болезни. Часто кашель возникает ночью, а в дневное время при обследовании не отмечается каких-либо отклонений. У больных с повторяющимися острыми респираторными инфекциями (ОРИ), особенно у детей, может иметь место недиагносцированная бронхиальная астма, так как симптомы ОРИ и астмы схожи. В развивающихся странах ОРИ чаще встречаются в виде бактериальных пневмоний, что требует лечения антибиотиками. Когда у ребенка с бронхиальной обструкцией наблюдается хороший эффект от применения короткодействующих бронходилататоров и не имеется других признаков пневмонии, это указывает на бронхиальную астму. В этом случае должен быть подтвержден диагноз астмы и назначено долговременное лечение. Если у больных, у которых подозревается астма, эффект от 1 - 2 курсов лечения отсутствует, то, возможно, бронхиальной астмы у них нет. Возможны следующие альтернативные диагнозы:

• локализованная обструкция дыхательных путей
• дисфункция гортани
• гастроэзофагеальный рефлюкс
• хронический бронхит
• эмфизема легких
• муковисцидоз

Определение тяжести бронхиальной астмы Выраженность астмы бывает различной. Течение болезни может быть интермиттирующим, легким, средней тяжести или тяжелым (рис. 5). Приступы болезни могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. Течение астмы варьирует у разных людей в разное время. Например, в детстве астма может быть средней тяжести, а во взрослом возрасте - легкой, а в определенные сезоны - тяжелой. Тяжесть заболевания определяется на основании симптомов и клинической картины. Однако ориентироваться только на эти параметры было бы неправильно, и применение пикфлоуметрии позволяет получить дополнительную информацию (до 5 лет определение и мониторирование степени тяжести путем исследования функции легких, в том числе с помощью пикфлоуметрии, невозможно). Лечение бронхиальной астмы основано на ступенчатом подходе, при котором интенсивность медикаментозного лечения увеличивается (шаг вверх) с возрастанием степени тяжести и уменьшается (шаг вниз) с достижением устойчивого эффекта.

Лечение бронхиальной астмы При астме любой степени тяжести в бронхах имеется воспаление. Лечение астмы требует исключения влияния триггеров и выбора соответствующих лекарств для предупреждения развития симптомов. Также необходимо назначить препараты для быстрого облегчения симптомов и купирования приступов, если они появляются. Приступ может стать тем событием, которое заставит больного обратиться за медицинской помощью и начать лечение болезни. Необходимо длительное сотрудничество больного и врача. Обучение больного обязательно для реализации принципа самоведения. Больной должен знать, что делать регулярно и что - во время приступа. Кроме того, требуется постоянное мониторирование состояния больного с целью корректировки лечебных мероприятий и плана ведения. Выбор медикаментов Для лечения бронхиальной астмы применяют два вида лекарств: препараты для экстренного оказания помощи, которые действуют быстро, купируя возникшие симптомы или приступ, и профилактические препараты длительного действия, которые предупреждают развитие проявлений болезни и таким образом помогают контролировать состояние. На рис. 6 перечислены противоастматические средства, описан механизм их действия, указаны наиболее частые побочные явления и проведено разграничение препаратов длительного и короткого действия. Пустая колонка "Стоимость лечения в регионе" предназначена для читателя, который заполнит ее соответствующими данными. Эта информация будет полезной при принятии решения о лечебной тактике в конкретном регионе. Больные и их родители должны понять, что профилактические препараты оказывают недостаточное действие во время приступа, если он появился, а лекарства для экстренного оказания помощи не дают долговременного эффекта, так как они не влияют на воспаление. Профилактические препараты при их ежедневном применении безопасны в течение длительного времени в отличие от средств скорой помощи. Для лечения бронхиальной астмы предпочтительны ингаляционные препараты, так как они дают наивысший терапевтический эффект по сравнению с таблетками или сиропами. Это объясняется тем, что ингаляционные препараты в высоких концентрациях вводятся непосредственно в бронхиальное дерево, оказывая мощное терапевтическое воздействие и не вызывая значимых системных побочных явлений.

• Повторяющиеся эпизоды хрипов
• Мучительный 'кашель или хрипы ночью илиранним утром
• Кашель или хрипы после физической нагрузки
• Кашель, хрипы или чувство тяжести в грудной клетке после контакта с аллергенами или поллютантами

• Простуда, которая "опускается в грудь" илипродолжается более 10 дней
• Применяются ли противоастматические

препараты и если да, то как часто Исследуйте, если возможно, функцию легких, проведя спирометрию или пинфлоуметрию.

Определение тяжести бронхиальной астмы

• 60% от нормы
• колебания > 30%

Ежедневный прием b 2-агонистов короткого действия

ПСВ или ОФВ1

• от 60 до 80% от нормы
• колебания> 30%

Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах)