Способ профилактики фантомного болевого синдрома при ампутации конечности по онкологическим показаниям

Осипова Н.А., Тепляков В.В., Собченко Л.А., Петрова В.В.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения России

Фантомный болевой синдром (ФБС) является сложной медицинской и социальной проблемой, которая до настоящего времени не имеет оптимального решения. Частота развития ФБС после ампутации конечности у различных категорий больных, по данным литературы, продолжает оставаться высокой - от 30 до 80%. [11,19,21,23 и др.].

ФБС представляет собой наиболее тяжелое проявление нейропатической боли и начинает формироваться уже во время ампутации при пересечении всех нервов конечности – деафферентации, приводящей к перевозбуждению нервных структур, полной дезорганизации естественных механизмов контроля боли и неэффективности всех традиционных анальгетических средств [16]. Причинами ампутаций могут быть травмы, ранения, злокачественные опухоли, тяжелые хронические сосудистые заболевания [3,4,13,21]. Развившийся ФБС часто сопровождается мучительными расстройствами разных видов чувствительности в несуществующей части конечности, приводит к инвалидности, с резким снижением качества жизни и социальной дезадаптации пациента из-за присоединяющихся психологических расстройств (стресс, страх, тревога, депрессия). Это требует мультидисциплинарного подхода к лечению (фармако-, физио-, рефлексотерапия, инвазивные методы лечения, функциональная реабилитация, психологическая помощь) [2,13] и больших экономических затрат, но они не приводят к излечению [1].

Особенно выражены и часто проявляются симптомы ФБС после ампутации конечности по поводу злокачественных опухолей. По данным специально выполненного исследования [17], разные проявления ФБС у онкологических больных наблюдаются с высокой частотой: фантомная боль – 47,7%, фантомные сенсорные расстройства – 90,7%, боль в культе – 32% и сочетаются с психологическими нарушениями, т.е. ампутация по онкологическим показаниям является фактором повышенного риска ФБС. Подчеркивается преобладание сенсорных фантомных расстройств после ампутации конечности у онкологических больных (ненормальные ощущения в отсутствующей конечности – ее неудобное положение, онемение, судорожное „скручивание”, колющие, обостренные температурные ощущения, позиционный дискомфорт). Это усугубляет тяжесть ФБС и психологических расстройств. Применяемая традиционная комплексная терапия, включающая сочетания опиоидов (морфин, кодеин), неопиоидных анальгетиков, НПВП, антидепрессантов, антиконвульсантов, бензодиазепинов дает только частичный эффект, с сохранением фантомной боли у 5,7% пациентов, фантомных сенсорных расстройств - у 14,7% и болей в культе - у 33,4%, т.е. результаты лечения ФБС нельзя признать удовлетворительными.

Дополнительными факторами, провоцирующими нейропатическую боль у онкологических больных являются химиотерапия и лучевая терапия [23], что особенно актуально для переносящих ампутацию, так как эти виды противоопухолевого лечения нередко используется в пред- и/или послеоперационном периодах и способствуют усилению ФБС.

По данным мирового опыта, даже при комплексном применении современных антинейропатических средств (антиконвульсанты прегабалин, габапентин), опиоидных и неопиоидных анальгетиков, регионарных блокад, лечение развившегося ФБС не дает положительных результатов [5,22,18]. В этой связи поиск путей профилактики ФБС является особенно актуальным. Попытки предотвращения ФБС с помощью превентивного использования центральных и невральных блокад в сочетании с общей анестезией, опиоидами и неопиоидными анальгетиками позволяют только снизить частоту и тяжесть проявлений ФБС, но не способны его предотвратить [6, 1,11,14,21].

В МНИОИ им. П.А. Герцена научно обоснован, разработан и внедрен в практику надежный способ периоперационной профилактики ФБС путем использования комплекса фармакологических средств, способных блокировать конкретные звенья механизма ФБС на уровне периферических и центральных нервных структур. Данный способ и его научное обоснование подробно представлены в патенте на изобретение [9] и в вышедшей в свет монографии анестезиологического профиля [7], однако, учитывая особую актуальность проблемы постампутационного фантомного болевого синдрома для онкологических больных, мы сочли возможным и целесообразным предложить для публикации сокращенный вариант главы монографии по ФБС для популяризации и облегчения внедрения нового высокоэффективного способа профилактики ФБС в практику онкоортопедической хирургии.

Способ специальной лекарственной профилактики (СЛП) фантомного болевого синдрома.

Показания к использованию СЛП являются:

• ампутация/экзартикуляция конечности;
• межподвздошно-брюшное вычленение;
• межлопаточно-грудная ампутация;
• реконструктивные и реконструктивно-пластические операции на тазовом кольце.

Предложенный способ, позволяющий предотвратить развитие постампутационного ФБС, предусматривает четкое поэтапное выполнение комплексной пред-, интра- и продленной послеоперационной СЛП и включает пять патогенетически обоснованных компонентов, используемых дополнительно к традиционным средствам анестезии и аналгезии на разных этапах [7]:

• антиконвульсант (прегабалин или габапентин) – повышает уровень тормозного медиатора ЦНС – ГАМК, тормозит токи Ca ++ в нейронах снижает возбудимость нервных структур;
• глюкокортикостероид (дексаметазон) – тормозит каскад провоспалительных и болевых цитокинов и синтез простагландина E2 в зоне травмы тканей;
• ингибитор протеаз (апротинин) – угнетает протеолиз при травме тканей и продукцию кининовых пептидов – медиаторов боли, воспаления и отека, уменьшает активацию периферических болевых рецепторов;
• антагонист рецепторов NMDA (кетамин) – предотвращает перевозбуждение центральных болевых структур;
• трициклический антидепрессант (амитриптилин) – тормозит болевую импульсацию за счет активации центральных адрен- и серотонинергических механизмов.

Тактика пред-, интра-, и послеоперационного применения указанных средств СЛП представлена в таблице 1. Важно точное исполнение персоналом и пациентом всей поэтапной схемы профилактической терапии, разработанной с учетом свойств и фармакокинетики каждого ее компонента, для полной защиты пациента от опасности развития ФБС.

Перед операцией пациента информируют о сути ФБС, о роли самого пациента в правильной оценке специфических симптомов ФБС и в успехе назначенной специалистами СЛП, особенно после выписки из стационара, когда пациент должен самостоятельно продолжать СЛП, не допуская перерывов в ней (за рецептами на препараты, указанные в выписке из истории болезни, следует своевременно обращаться в поликлинику по месту жительства).

Анестезиолог-реаниматолог, по данным анамнеза, осмотра, предоперационного обследования и получения информированного согласия пациента, осуществляет предоперационную подготовку, определяет метод анестезии и назначает СЛП. При наличии исходного болевого синдрома необходимо его устранить к моменту операции.

Дексаме тазон 8 мг

Разработанный способ профилактики ФБС применен у 53 больных злокачественными опухолями костей (хондросаркома, периостальная хондросаркома, полиморфноклеточная саркома, нейрофибросаркома, злокачественная фиброгистиоцитома IIA-IIB стадий), перенесших расширенные высокие ампутации и вычленения нижних или верхних конечностей в сочетании с зональными лимфаденэктомиями.

Первично выполнено прецизионное пилотное проспективное исследование с поэтапным анализом результатов у 28 пациентов, после чего использование способа продолжено в рутинном порядке. Возраст больных 48±19 лет, мужчин 16, женщин 12. Ампутация нижней конечности выполнена - 16, верхних - 12 больным. 19 из 28 больных получили периоперационную противоопухолевую лучевую или химиотерапию. С учетом основного и сопутствующих заболеваний исходное состояние больных соответствовало II – III категориям физического статуса по классификации ASA, т.е. они имели умеренные или значительные системные расстройства. У 8 из 28 больных имел место исходный болевой синдром, по поводу которого они самостоятельно принимали разные неопиоидные анальгетики, не устраняющие боль. Этим больным сразу дополнительно назначали трамадол в индивидуальной дозе (200±70 мг/сут) и антиконвульсант (габапентин по 300 мг три раза в сутки или прегабалин 75 мг два раза в сутки), что приводило к устранению боли. Наличие предоперационной боли, является одним из факторов, провоцирующих последующее развитие ФБС [14], поэтому его устранение считали обязательным.

Для оценки состояния больных использовали комплекс методов исследования:

• интенсивность боли оценивали по простой, но информативной шкале вербальных оценок (ШВО) «0-4 балла» в покое и при движениях пациента;
• для диагностики нейропатического компонента боли использован опросник PAIN Detect [12], отражающий как интенсивность боли, так и все возможные признаки нейропатии: ненормальные спонтанные и вызванные разными раздражителями сенсорные ощущения (жжение, онемение, аллодиния, т.е. боль в ответ на неболевые тактильные, температурные воздействия; гипер- или гипоалгезия, гипер- или гипоестезия, иррадиация боли и др.) PAIN Detect использована у 28 пациентов, перенесших ампутацию конечности, для выявления признаков фантомного болевого синдрома, оценки качества и коррекции проводимой терапии. В анкете фиксировались даже незначительные отклонения сенсорных ощущений от нормы с момента восстановления сознания и контакта с больным после ампутации конечности.

При проведении ампутации использованы два метода мультимодальной анестезии[8,7]:

• Метод I – общая анестезия (ОА): мидазолам в среднем 0,04 мг/кг . ч, пропофол 0,7 мг/кг . ч, фентанил 0,0025 мг/кг . ч, N2O 50-60%, плюс два компонента из состава СЛП – кетамин 0,7 мг/кг . ч и апротинин 60 000 КИЕ суммарно. Он показан при ампутации верхних конечностей и у больных с ограничениями к эпидуральной анестезии (ЭА) при ампутации нижней конечности.
• Метод II - ЭА (LII-LIII, ропивакаин в среднем 65±10,8 мг)в сочетании с ОА; при этом достоверно снижаются по сравнению с методом I средние дозы фентанила (0,0012 мг/кг . ч, р<0,05) и кетамин (0,47 мг/кг . ч, , р<0,05) при аналогичных дозах гипнотических компонентов и апротинина. Он используется при ампутации нижней конечности.

Независимо от метода анестезии всем больным проводилось однотипная премедикация: кортикостероид дексаметазон 8 мг в/м, бензодиазепин (диазепам или мидозалам 0,13/0,1 мг/кг в/м), атропин в стандартной дозе п/к.

В конце операции всем пациентам независимо от метода анестезии с целью превентивной послеоперационной аналгезии проводится в/в инфузия парацетамола 1г и инъекция трамадола 100 мг в/м.

По окончании операции и поступлении пациента в ОРИТ во всех случаях продолжается плановая профилактическая терапия апротинином/контрикалом 30 000 КИЕ/сут в течение 2-3 сут. Оперированным в условиях ЭА+ОА для поддержания послеоперационной аналгезии проводят продленную ЭА (ропивакаин 0,2% 12-16 мг/ч), со вторых суток после операции ее продолжают в условиях профильного отделения) в течение 5-7 суток с помощью эластомерной помпы (Vogt Medical Microinfusion Pump, Германия). Получившим ОА осуществляют плановую внутривенную инфузию микродоз кетамина 0,05 мг/кг . ч шприцевым дозатором (Asena Alaris GS, Великобритания) в течение 2-3 суток (см. таб.1) и прекращают при отсутствии фантомных болевых и сенсорных симптомов.

В день операции вечером возобновляется профилактическая терапия антиконвульсантом и начинается терапия антидепрессантом в дозах, указанных в табл.1. Далее, в течение 1 месяца доза прегабалина/габапентина составляет 225/900 мг/сут, а затем прием препарата продолжается в постепенно убывающей дозе до 6 месяцев, принимая во внимание возможность отсроченного развития ФБС [19]. Предпочтительно использование прегабалина благодаря его оптимальным фармакокинетическим характеристикам.

Показатели состояния больных независимо от вида анестезии во время операции были стабильными, без стрессовых гемодинамических и других реакций, связанных с операционной травмой и без критических ситуаций на фоне кровопотери (максимально - 14500 мл при межподвздошно-брюшном вычленении). Кровопотерю адекватно компенсировали, в том числе с использованием Cell Saver. Нервные стволы пересекали без лигирования, после предварительной блокады смесью спирта 96° и прокаина/новокаина 1% в соотношении 1:10.

Анализ показал, что интенсивность обычной ноцицептивной боли в культе с момента выхода больных из состояния общей анестезии и в течение всего послеоперационного периода на фоне плановой СЛП и традиционной аналгетической терапии у большинства пациентов соответствовала слабой или умеренной (в среднем 1,38±0,3 в группе ОА и 1,4±0,3 балла по ШВО в группе ЭА+ОА), и к концу первой недели после операции боль прекращалась.

У 1 пациента группы ЭА+ОА в связи с болью от умеренной до сильной (2-3 балла) в 1-е сутки после операции была дополнительно подключена в/в инфузия кетамина 0,1 мг/кг . ч, что в течение 3 ч постепенно привело к полному устранению боли. Короткие «прострелы» боли отмечены у некоторых пациентов при удалении дренажных трубок из послеоперационной раны, без дальнейших последствий. Случаи фантомной боли не зарегистрированы после ампутации/экзартикуляции как верхних, так и нижних конечностей ни у первых 28 пациентов, ни у последующих 25.

Сенсорные симптомы наблюдались в первые дни после ампутации у всех пациентов. Чаще всего пациенты испытывали «онемение пальцев» отсутствующей конечности (10 – в группе ОА, 12 – в группе ЭА+ОА) или ощущение, что ампутированная нога (5/14) или рука (3/14) «затекла». Реже наблюдались нарушения пространственного восприятия: «неудобное положение» отсутствующей конечности (рука-3, нога-5), «нога сползает с кровати» (2), «нога согнута в колене» (1). Эти ощущения не расценивались пациентами как существенные и не нарушали сон. По данным анкеты «PainDetect» суммарные оценки выраженности сенсорных симптомов у всех пациентов не превышали 10-12 баллов, т.е. не достигали диапазона «19-38 баллов», при котором вероятность нейропатического болевого синдрома составляет >90%.

Все эти сенсорные симптомы нивелировались к 7-9 суткам после ампутации и на фоне плановой терапии антиконвульсантом и антидепрессантом не возобновлялись на протяжении всего периода наблюдения.

Сроки наблюдения за пациентами зависели от: давности выполненной ампутации и течения онкологического процесса. Из 53 больных 5 умерли от прогрессирования основного заболевания в сроки от 3 мес до 2 лет после операции, остальные 48 живы и не имеют никаких симптомов ФБС при сроках наблюдения до 5 лет. Трое пациентов пользуются экзопротезом нижней конечности, мобильны. Осложнений, связанных с использованием способа, не отмечено.

Разработанная СЛП предотвращает развитие острого и отсроченного постампутационного ФБС независимо от используемого метода анестезии/аналгезии (системной или ее сочетание с продленной эпидуральной блокадой). Положительный клинический опыт использования СЛП получен при ампутациях по онкологическим показаниям, т.е. у категории больных повышенного риска ФБС.

Описанный способ профилактики ФБС может быть использован в работе хирургических отделений ортопедического, онкологического, травматологического, сосудистого профиля.

По завершении курса СЛП может рассматриваться возможность протезирования ампутированной конечности.

Все специальные средства лекарственной профилактики ФБС используют в небольших дозах (значительно ниже средних терапевтических, применяемых при разных патологических состояниях), но, благодаря превентивному сочетанному блокирующему воздействию на разные звенья механизма формирования ФБС, не допускают активацию периферических и центральных нервных структур во время и после ампутации, предотвращая ФБС. Так, средние суточные дозы самого дорогостоящего компонента профилактики ФБС – антиконвульсанта – на разных этапах терапии до 3 раз ниже рекомендуемых инструкцией для лечения нейропатической боли.

Общая стоимость специальной лекарственной профилактики ФБС, согласно проведенным расчетам, невелика и не превышает 500$ США на 6 месяцев, что дает возможность значительно сократить расходы государства на многолетнее медицинское обслуживание перенесших ампутацию с исходом в ФБС (обезболивание, реабилитационные мероприятия, психологическая помощь и др.) и их социальное обеспечение.

Для полноценного освоения всех деталей реализации способа и успешного воспроизведения его на практике целесообразно прохождение короткого цикла подготовки на рабочем месте в МНИОИ им. П.А. Герцена.