Алгоритм лечения ВМД плюс глаукома — догма или творческое руководство к действию?

– тяжелое глазное заболевание, которое нередко приводит к слепоте. Сегодня науке известен только один путь предупреждения слепоты при глаукоме: своевременное распознавание и правильное лечение. Оно обычно сопровождается повышением внутриглазного давления, понемногу провоцирующим отмирание зрительного нерва, нарушение полей зрения и слепоту. Пациент зачастую продолжительный период не замечает этого процесса и обращается к доктору лишь тогда, когда обнаружит, что зрение его утратило остроту. При своевременном раннем лечении глаукомы можно приостановить патологический процесс, избежать отмирания зрительного нерва и потерю зрения. Классификация глаукомы:

• врожденная (наследственная, внутриутробная; травмы во время родов) и приобретенная;
• открытоугольная (нарушается дренажная система глаза);
• закрытоугольная (угол камеры сомкнут, жидкость из глаза оттекает недостаточно быстро, повышается внутриглазное давление);
• смешанная;
• глаукома псевдонормального давления (открытоугольная глаукома, но при нормальных значениях внутриглазного давления);
• первичная и вторичная, то есть спровоцированная офтальмологическими заболеваниями, хирургическим вмешательством на глаза, приемом некоторых лекарств, травмами и т.д.

Что способствует развитию первичной глаукомы

• Наследственность. Глаукома относится к преимущественно полигенным заболеваниям. При этом наследуются особенности строения трабекулярной сети, прикрепления радужки, размеров передней камеры и другие признаки, которые в сочетании с другими факторами вызывают появление симптомов болезни.
• Особенности анатомии глаза. Риск развития данного заболевания выше у лиц, страдающих гиперметропией. Это связано с тем, что передняя камеры глаза у таких пациентов мелкая, а ее угол имеет размеры меньше нормы. К другим предрасполагающим анатомическим особенностям относятся мелкая передняя камера, крупный хрусталик, узкая передняя камера.
• Возрастные изменения. С возрастом происходит изменение кровообращения тканей глаза, ухудшается работа дренажной сети глаза. Описанные факторы могут сыграть роль пусковых механизмов развития заболевания.

Факторы риска развития глаукомы

В настоящее время не сформулированы единые представления, не определены причины возникновения и механизмы развития глаукомы. Считается, что возникновению глаукомы способствует целый комплекс причин, которые в совокупности могут спровоцировать ее развитие.

Среди причин рассматриваются наследственность, особенности или аномалии строения глаза, сердечно-сосудистые, нервные и эндокринные системные нарушения.

Перечислим факторы риска развития глаукомы:

• Возраст – люди старше 55-60 лет подвержены высокому риску глаукомы, и с каждым последующим годом этот риск увеличивается.
• Наследственность, семейная предрасположенность.
• Расовая принадлежность (у лиц африканского происхождения глаукома встречается значительно чаще, у европейцев чаще встречается псевдоэксфолиативная глаукома, у азиатов – закрытоугольная глаукома, у японцев – глаукома нормального давления).
• Аномалии рефракции (при дальнозоркости – риск закрытоугольной глаукомы, при миопии – чаще встречается глаукома низкого давления, пигментная глаукома, поражения зрительного нерва развиваются быстрее).
• Нарушения кровообращения (наличие сопутствующей артериальной гипер– и гипотонии, вазоспастического синдрома, сахарного диабета).
• Длительное применения кортикостероидов (может спровоцировать повышение ВГД).

Виды первичной глаукомы

По показателям ВГД:

• с повышенным ВГД;
• нормотензивная (с нормальными цифрами ВГД).

По динамике течения заболевания:

• стабилизированная;
• нестабилизированная.

• начальная;
• развитая;
• далеко зашедшая;
• терминальная.

По механизму развития заболевания:

• Открытоугольная. Этот вариант заболевания является результатом нарушения функции дренажной системы глаза. Это может происходить из-за отложения пигмента радужки в трабекулярном аппарате, изменении структуры данного аппарата и т. д.
• Закрытоугольная. При данном виде заболевания возникает нарушение циркуляции водянистой влаги через зрачок, что приводит к пролабированию периферической части радужки в область передней камеры. При этом корень радужки перекрывает угол передней камеры, нарушая циркуляцию водянистой влаги.
• Смешанная. Нередки и смешанные варианты первичной глаукомы, когда у пациента обнаруживаются оба патогенетических механизма заболевания.

Определение типа глаукомы – важная задача, которая достигается при помощи современных методов диагностики в Центре глазной хирургии. Выяснение причин и механизмов заболевания позволяет спланировать наиболее эффективную тактику лечения.

Методы повышения эффективности хирургического лечения

В современной офтальмохирургии было создано два новых подхода к лечению глаукомы, которые помогли повысить эффективность фистулизирующих операций.

В первом случае производят иссечение небольшого участка эписклеры и склеры в зоне операции. За счет уменьшения количества клеток в этой области снижается и фибробластическая реакция организма на раневую поверхность.

Второй подход является более радикальным и включает в себя использование антиметаболитов во время и после операции. Наибольшей эффективностью и перспективностью в этом случае обладает введение цитостатиков (фторурацила и митомицина). В эксперименте было установлено, что эти вещества подавляют активность фиброцеллюлярных и коллагеновых структур, которые могут синтезировать вещества после антиглауматозных операций.

За счет использования цитостатиков после оперативного лечения глаукомы формируется довольно выраженная аваскулярная фильтрационная подушка.

В результате гипотензивный эффект становится более выраженным, особенно при предшествующих неудачных операциях, а также у молодых пациентов.

Антиметаболиты существенно снижают риск развития фиброзной ткани в фильтрирующих путях, созданных в ходе операции. Интраоперационное назначение митамицина оказалось более эффективным, чем назначение 5-фторурацила. Однако, последний препарат можно использовать и в послеоперационном периоде, тогда как митамицин для этого не подходит. Также была показана высокая эффективность назначения антиметаболитов при непроникающей синусотомии. Эти обнадеживающие результаты позволят расширить показания к таким хирургическим вмешательствам и использовать их даже при запушенной глаукоме.

Следует отметить, что антиметаболиты могут негативно влиять на роговицу, оказывая токсическое влияние. В связи с этим нужно соблюдать осторожность при их назначении.

Острый приступ

Это состояние, которое относится к неотложным.

• резкая боль в глазном яблоке с иррадиацией в лицо;
• тошнота и рвота;
• боль в животе;
• боль в области сердца;
• ощущение радужных кругов или пелены перед глазами.

При остром приступе проводятся лечебные мероприятия, целью которых является:

• снижение ВГД;
• профилактика ишемических изменений на глазном дне.

Применяются препараты с гипотензивным (нормализующим ВГД), нейропротекторным, антиоксидантным действием. После стабилизации состояния решается вопрос об оперативном вмешательстве для предотвращения повторных острых приступов заболевания.

Перспективы в развитии методик лечения глаукомы

Ученые и врачи продолжают работать над созданием новых лекарств для лечения глаукомы, которые помогают снижать уровень внутриглазного давления. Однако это не самый эффективный путь развития методов лечения, так как уже сейчас при комбинации лекарств продукция внутриглазной жидкости снижается на 50-55%, а при использовании одного препарата — на 30-55%. Если снизить синтез водянистой влаги еще больше, то возрастает вероятность развития необратимых последствий, включая катаракту, нарушение работы трабекулярного фильтра, эндотелиальную кератопатию. В связи с этим патогенетическая терапия глаукомы должна быть направлена на нормализацию оттока жидкости, а не на снижение ее продукции. Этого можно достичь путем спазма цилиарной мышцы, однако этот путь также исчерпан. Основные же усилия следует направить на разработку методик (лекарственная терапия, физиотерапия), которые улучшат питание цилиарной мышцы и восстановят метаболические процессы в ней. Это поможет снизить концентрацию гликозаминогликанов и улучшит отток жидкости через эндотелий шлеммова канала, а также активизирует увеосклеральный отток влаги.

Кроме того, следует разрабатывать новые лазерные фильтирующие операции, которые в настоящее время изучаются на экспериментальном уровне.

Также нужно совершенствовать и разрабатывать методы лечения (физиотерапевтического, лекарственного, хирургического), позволяющие восстановить волокна зрительного нерва, пораженные в результате глаукоматозного процесса.

Всегда ли повышается ВГД при первичной глаукоме?

Существует форма открытоугольной глаукомы, которая называется нормотензивной. При этом показатели ВГД соответствуют данным, наблюдаемым у здоровых людей. У пациента с нормотензивной формой заболевания нарастают патологические изменения на глазном дне, развивается атрофия зрительного нерва, на диске которого образуются геморрагии в виде полос.

Такая форма заболевания часто возникает у молодых людей с пониженным уровнем давления спинномозговой жидкости. При этом «нормальные» показатели ВГД для них ниже, чем стандартные, а уровень толерантности тканей глазного яблока к повышению ВГД очень низок. Иными словами, у пациента с нормотензивной глаукомой изменения на глазном дне развиваются на фоне ВГД, которое для здоровых людей считается нормальным.

Отличительной особенностью заболевания является медленное хроническое течение с некоторой стабилизацией в пожилом возрасте (что связано с компенсаторными изменениями сосудов). Это заболевание требует особого внимания офтальмолога, т. к. при отсутствии ярких симптомов происходят постепенные изменения на глазном дне, и может развиваться необратимое снижение зрения.

Симптомы глаукомы

В подавляющем большинстве случаев на начальных этапах глаукома себя никак не проявляет и протекает абсолютно бессимптомно!

Многие люди не подозревают, что страдают глаукомой, и замечают первые признаки ее проявления, когда значительная часть зрения уже безвозвратно утеряна. Вот почему ее и прозвали «тихий убийца зрения».

Как уже было сказано, при глаукоме гибнут нервные волокна, клетки сетчатки, что приводит к формированию атрофии зрительного нерва. Происходит постепенно сужение полей зрения с периферии, и человек может почувствовать «неладное», когда из всего поля зрения осталась лишь малая часть. Офтальмологи называют такое поле зрения «трубчатым» (чтобы примерно представить такое зрение, можете свернуть темный лист бумаги в трубочку и смотреть через нее как в подзорную трубу; представленный вашему взору обзор и является зрением пациента с далекозашедшей стадией глаукомы). Острота зрения в оставшемся «островке» поля зрения при этом может быть достаточно высокой.

Так как мы смотрим двумя глазами одновременно, и острота зрения поначалу не страдает, человек может и не заметить постепенного сужения его поля зрения. Этим заболевание и коварно. В редких случаях глаукомный процесс может начаться с острого приступа глаукомы, который характеризуется резкой болью в глазу, в голове, резким ухудшением зрения, появлением радужных ореолов перед глазами, размытостью изображения, покраснением глаза.

В случае появления этих жалоб необходимо в срочном порядке обратиться к офтальмологу! Неоказание своевременной помощи может грозить значительной потерей зрения в короткие сроки.

Диагностика первичной глаукомы

• Измерение ВГД. Врач проводит тонометрию при помощи специальной аппаратуры. В норме ВГД, измеренное прибором, составляет от 12 до 21 мм. рт. ст. Немаловажное значение имеет определение толерантного давления для каждого пациента – это цифры ВГД, которые не вызывают патологических изменений на глазном дне.
• Гониоскопия. При данном методе исследования офтальмологи оценивают величину и другие показатели передней камеры глаза, а также визуализируют ее передний угол.
• Офтальмоскопия. Исследование глазного дна – метод диагностики, целью которого является определение осложнений и стадии патологического процесса.

Стадии глаукомы

В зависимости от степени сужения поля зрения и поражения зрительного нерва различают следующие стадии глаукомы:

I – Начальная стадия – границы поля зрения в пределах нормы, однако имеются небольшие скотомы (слепые зоны) в парацентральных отделах + изменения диска зрительного нерва (ДЗН) в виде расширенной экскавации (ямка на ДЗН, которая прогрессивно расширяется вследствие гибели нервных волокон).

II — Развитая стадия – сужение границ поля зрения на 10° и более в верхне- и/или в нижненосовом отделах, изменения в парацентральных отделах поля зрения более выраженные + экскавация ДЗН шире, нежели при I стадии, в некоторых отделах ДЗН может доходить до его края.

III – Далекозашедшая стадия — концентрическое сужение поля зрения, вплоть до «трубчатого» зрения + практически полная экскавация ДЗН.

IV – Терминальная стадия – от зрения осталось только светоощущение, вплоть до слепоты и полной потери полей зрения + тотальная экскавация ДЗН.

Лечение первичной глаукомы

Схема лечения разрабатывается специалистами Центра глазной хирургии индивидуально после всестороннего обследования.

Медикаментозное лечение. Это глазные капли и другие препараты, которые помогают снизить внутриглазное давление и достигнуть его толерантных значений. Они используются пациентом постоянно. В качестве дополняющей терапии применяются курсовые препараты с антиоксидантным, нейропротекторным и антигипоксантным действиями. Целью их применения является замедление атрофии зрительного нерва и других патологических изменений сетчатки.

Хирургическое лечение. При неэффективности медикаментозного лечения, а также при нарастании изменений на глазном дне решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Существуют различные операции, которые используются для восстановления нормальной циркуляции внутриглазной жидкости. К ним относятся:

• лазерная трабекулопластика – нанесение «точечных» ожогов в область трабекулярного аппарата;
• иридотомия и иридэктомия – создание альтернативных путей оттока внутриглазной жидкости через отверстия в радужке;
• шунтирующие операции – применение искусственных шунтов, которые позволяют нормализовать работу дренажного аппарата глаза и т. д.

Высокая точность, минимальная инвазивность и быстрое восстановление после операции позволяют расширить круг показаний для пациентов с глаукомой и добиться стабильных положительных результатов со значительным улучшением качества жизни.

Глаукома: диагностика, формы заболевания.

Под термином «глаукома» понимают группу заболеваний, при которых на фоне, как правило, повышенного внутриглазного давления возникает специфическое повреждение зрительного нерва и разрушение зрительных функций. Глаукома является одной из основных причин необратимой слепоты и инвалидности по зрению. По данным ВОЗ 67-70 млн человек в мире теряют зрение от глаукомы, каждый 10 из них ослеп.

Ведущим фактором развития глаукомы является повышенное внутриглазное давление (ВГД). Уровень ВГД определяется скоростью продукции и оттока внутриглазной жидкости, которая обеспечивает метаболизм бессосудистых структур глаза. Вырабатывается внутриглазная жидкость цилиарным телом, а оттекает по сложной дренажной системе, которая состоит из пористой диафрагмы (трабекулы), расположенной в углу передней камеры глаза, и микроскопических канальцев, отводящих влагу в кровеносные сосуды на поверхности глаза (рис.1).

Рис.1 Циркуляция внутриглазной жидкости. В здоровом глазу продукция и дренирование внутриглазной жидкости сбалансированы, вследствие чего поддерживается оптимальный уровень ВГД. При глаукоме отток внутриглазной жидкости затруднен, что приводит к повышению ВГД. Принято считать, что величина ВГД в норме при измерении тонометром Маклакова («грузиком») должна быть в пределах 12–25 мм рт.ст. Следует учитывать, что показатели ВГД сугубо индивидуальны: для одного пациента нормой может являться уровень ВГД 24-25 мм.рт.ст., а для другого 17-18 мм рт.ст. Во втором случае значение ВГД 24-25 мм рт.ст. может стать причиной развития глаукомы.

Зрительный нерв состоит из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, передающих зрительные стимулы в кору головного мозга. При повышении ВГД зрительный нерв сдавливается в области выхода его из глазного яблока, прерывается аксональный транспорт, нервные клетки сетчатки и их отростки атрофируются. Прерывается связь между глазным яблоком и зрительной корой головного мозга. Это проявляется в виде изменения диска зрительного нерва: он становится серым, расширяется экскавация (центральное углубление), сосуды смещаются к периферии диска (рис. 2).

Рис 2. Диск зрительного нерва в норме и при глаукоме

При глаукоме прежде всего поражаются периферические отделы полей зрения (рис.3). При этом острота зрения длительное время, вплоть до развитой стадии заболевания, может не страдать. Поэтому пациенты отмечают зрительные расстройства, как правило, уже на поздних стадиях глаукомы. Начальные этапы болезни, когда лечение наиболее эффективно, обычно протекают бессимптомно. Финалом заболевания является абсолютная необратимая слепота.

Рис.3 Сужение полей зрения при глаукоме.

Факторы риска не являются непосредственной причиной заболевания, но увеличивают вероятность ее возникновения. К ним относятся:

возраст более 40 лет — чем старше человек, тем риск выше;

наследственная предрасположенность: наличие глаукомы у ближайших родственников повышает риск развития глаукомы в 10 раз;

Глаукома может протекать по закрытоугольному и открытоугольному типу. Открытоугольная глаукома. Открытоугольная глаукома составляет до 90% всех случаев заболевания. При этой форме глаукомы доступ внутриглазной жидкости к углу передней камеры открыт, но ее отток затруднен из-за склеротических процессов в самой дренажной системе глаза (рис. 4). Открытоугольная глаукома течет хронически. Внутриглазное давление повышается умеренно. Зрительные функции угасают медленно и незаметно для пациента. К сожалению, офтальмологи часто сталкиваются со случаями, когда человек впервые проходит обследование и обнаруживают глаукому в развитой стадии. Рис.4 Открытоугольная глаукома (угол передней камеры открыт, отток нарушен из-за склероза дренажной системы) Закрытоугольная глаукома. Закрытоугольная глаукома — более редкая форма заболевания (10%). При ней блокируется доступ внутриглазной жидкости к углу передней камеры, в то время как дренажная система глаза может быть не изменена (рис.5). ВГД повышается приступообразно и до крайне высокой величины. Поэтому острый приступ закрытоугольной глаукомы проявляется выраженной симптоматикой: гиперемией и болью глазного яблока, резким снижением остроты зрения, появлением эффекта «радужных кругов» при взгляде на источник света. Острый приступ глаукомы может сопровождаться повышением артериального давления, головной болью, рвотой. Рис.5 Закрытоугольная глаукома (угол передней камеры блокирован)

Диагностика глаукомы включает в себя следующие методы исследования: 1. Тонометрия — измерение ВГД. Неблагоприятным считается не только сам факт повышения ВГД, но и значительные его суточные колебания. Потому может потребоваться неоднократное измерение по специальным схемам. 2. Исследование состояния диска зрительного нерва. На сегодняшний день помимо традиционной офтальмоскопии (непосредственного осмотра поверхности диска зрительного нерва) в распоряжении офтальмологов имеются современные высокоточные методики, позволяющие с микронной детализацией оценить размеры диска зрительного нерва, его экскавации, измерить объем нервных волокон. Это методы оптической когерентной томографии (ОСТ), гейдельбергской ретинальной томографии (HRT), сканирующей лазерной поляриметрии. 3. Периметрия — исследование полей зрения. 4. Гониоскопия — оценка состояния угла передней камеры глаза —позволяет определить форму глаукомы, оценить риск блока угла передней камеры, осмотреть поверхность дренажной системы глаза. Необходимо отметить, что ранняя диагностика глаукомы крайне важна для своевременного и эффективного лечения и длительного сохранения зрительных функций пациента. Поэтому лицам старше 40 лет необходимо ежегодно контролировать уровень своего ВГД и исследовать состояние диска зрительного нерва.