Лимфаденопатия. Врачу на заметку.

Лимфаденопатия— состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов . Этот термин можно использовать либо как предварительный диагноз, требующий уточнения при дальнейшем клиническом обследовании, либо как ведущий симптом заболевания, если связь с этим

Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы человека, являются органами лимфопоэза и образования антител.

В организме человека насчитывается до 600 лимфатических узлов, в норме пальпаторно определяются только подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы.

В большинстве случаев нормальным размером лимфоузлов считается диаметр не более 1 см.

Лимфаденопатии разделяют на:

локальная лимфаденопатия – увеличение одного ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные ЛУ и т.д.);
регионарная лимфаденопатия – увеличение нескольких ЛУ одной или двух смежных областей (надключичные и подмышечные, надключичные и шейные, затылочные и подчелюстные ЛУ и т.д.);
генерализованная лимфаденопатия – увеличение ЛУ более трех областей (шейные, надключичные, подмышечные, паховые и др.).

Заболевания, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии разделяются на две большие группы: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные.

Реактивные лимфадениты, возникшие на фоне

острого тонзиллита,
стоматита,
среднего отита,
экземы лица, конечностей,
конъюнктивита,
рожистого воспаления (лицо, конечности),
фурункула, карбункула,
панариция,
царапины, укуса, педикулеза, дермофитии,
воспалительного процесса гениталий и др.

Бактериальные (все пиогенные бактерии, сифилис, туляремия) • Микобактериальные (туберкулез, лепра) • Грибковые (гистоплазмоз, кокцидиомикоз) • Хламидийные (венерическая лимфогранулема) • Паразитарные (токсоплазмоз, трипаносомоз, филяриоз) • Вирусные (вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, корь, гепатит, болезн кошачьих царапин, ВИЧ)

Неинфекционные

Иммунопролиферативные заболевания

системные заболевания: (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, б-нь Стилла)
лекарственные (аллопуринол, атенолол, каптоприл, карбомазепин, сульфаниламиды, фенитоин, препараты золота, цефалоспорины)
поствакцинальные
саркоидоз

Дисметаболические

Болезни Накопления
Болезнь Гоше, болезнь Ниманна–Пика
Амилоидоз: первичный, вторичный, при миеломе

Эндокринопатии

Болезни щитовидной железы: гипертиреоз, тиреоидит, • Болезни надпочечников

Опухолевые

Гемобластозы

Хронические и острые миелоидные и лимфоидные лейкозы, неходжкинские лимфомы, болезнь Ходжкина, ангиоиммуно-бластоподобная Т-клеточная лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь с амилоидозом, злокачественный гистиоцитоз.

Метастазы рака

Рак молочной железы, легкого; меланома; опухоли головы, шеи; опухоли желудочно-кишечного тракта; саркома Капоши; опухоли из зародышевых клеток.

При дифференциальной диагностике лимфаденопатий необходимо учитывать

возраст больных (у молодых чаще лимфаденопатия инфекционной природы, у пожилых в первую очередь необходимо провести онкопоиск);
анамнестические сведения (тщательный сбор инфекционного, профессионального, эпидемиологического анамнеза);
характер лимфаденопатии (локализация, распространенность, размеры, консистенция, болезненность, подвижность ЛУ);
наличие других клинических признаков (увеличение селезенки, лихорадка, кожные высыпания, суставной синдром, поражение легких и др.);
результаты диагностического минимума: (общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, общий анализ мочи, РМП, анализ крови на ВИЧ, уровень трансоминаз; определение серологических тестов на наличие цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Бара, токсоплазмоза, вирусных гепатитов; рентген ОГП(КТ, МСКТ), кожные пробы на туберкулез; консультация ЛОР врача, стоматолога, гинеколога, хирурга; УЗИ лимфатических узлов, по показаниям УЗИ др. органов,)

При наличии локализованной лимфаденопатии необходимо исследовать области, от которых лимфа оттекает в данную группу лимфоузлов, на предмет наличия воспалительных заболеваний, поражений кожи, опухолей.

Второй шаг: обследование всех групп лимфоузлов доступных пальпации, в том числе несмежных для исключения генерализованной лимфаденопатии. Необходимо проводить пальпацию подчелюстных, передних и задних шейных, надключичных, подмышечных, паховых лимфоузлов.

В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов необходимо отметить следующие их характеристики:

размер,
болезненность,
консистенция,
связь между собой,
локализация,

Третий шаг: выявление дополнительных признаков и проведение диагностического поиска с их учетом; обязательное исследование периферической крови.

Изменения в периферической крови Возможные заболевания Абсолютный лимфоцитоз Хронический лимфолейкоз Увеличение числа широкоплазменных лимфоцитов Инфекционный мононуклеоз Абсолютная лимфопения Лимфогранулематоз Увеличение бластных клеток в крови Острый лимфобластный лейкоз, лейкемизация лимфом Анемия гемолитическая аутоиммунная Хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, нелимфогранулематозные лимфомы Анемия железодефицитная Метастазы рака желудка Тромбоцитопения аутоиммунная Лимфопролиферативные заболевания, системная красная волчанка Нейтрофильный лейкоцитоз Реактивные и инфекционные лимфадениты, лимфогранулематоз, болезнь Стилла Лейкопения (нейтропения) Системная красная волчанка, острый лейкоз (алейкемическая фаза) Эозинофилия Лекарственные лимфаденопатии, лимфогранулематоз

Наиболее подозрительными на злокачественное поражение являются лимфоузлы размером более 1×1 см, безболезненные, плотной консистенции, спаянные между собой и с кожей, плохо смещаемые.

Увеличение лимфатических узлов подчелюстных, шейных, подмышечных, надключичных, паховых при онкологических заболеваниях рассматриваются, как неблагоприятный прогностический признак, так как эти лимфатические узлы являются регионарными для визуальных форм рака( 3-4 стадия) или как отдаленные метастазы для других локализаций(4 стадия).

Перечень визуальных форм онкологических заболеваний:

Полость рта (язык, небо, слюнная железа, десна, др. части пол. рта)
Ротоглотка
Миндалины
Губа
Щитовидная железа
Кожа
Меланома
Молочные железы
Влагалище
Вульва
Щейка матки
Анус
Половой член
Яичко

Строгие показания к биопсии ЛУ

плотные, безболезненные ЛУ размером более 2 см2,
надключичная локализация,
возраст старше 40 лет

Знание путей регионарного лимфооттока от конкретного органа дает возможность врачу провести онкопоиск в правильном направлении.

Перечень лимфатических узлов, которые являются регионарными для опухолей (рака) отдельных локализаций

(Источник: «TNM – классификация злокачественных опухолей).

Опухоли в пограничных зонах, между и выше

Л/у с обеих сторон пограничной зоны.

подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (л/у Роттера) и л/у, расположенные вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразделяется на следующие уровни:

–уровень 1 (нижние подмышечные): расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

–уровень 2 (средние подмышечные): между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и интерпекторальные;

– уровень 3 (апикальные подмышечные): медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные;

Примечание: интрамаммарные л/у кодируются как подмышечные.

подключичные на стороне поражения.
Внутренние (на стороне поражения) располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины
Надключичные на стороне поражения

Ситуационный подход к больным с лимфаденопатиями.

Если у больного есть заболевание (иммунопролиферативные заболевания), сопровождающееся лимфаденопатией – рекомендовано лечение основного заболевания, динамика лимфаденопатии;
Если у больного определяется наличие очевидной инфекции (инфекционные, реактивные лимфадениты) – рекомендовано лечение инфекции, динамика лимфаденопатии;
При наличии ЛУ больших размеров, плотной консистенции, с подозрением на опухолевый процесс – рекомендована биопсия ЛУ;
В случаях увеличения ЛУ, не превышающего 1,5 см², и при отсутствии явных признаков инфекции, опухоли – рекомендовано дальнейшее наблюдение за больными.

Если больной сильно обеспокоен возможностью злокачественной природы увеличения ЛУ и его невозможно разубедить в этом – рекомендована биопсия ЛУ

заведующая терапевтическим отделением ПМСД №5 поликлиники №2 Кандибей И.В.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎