Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему: Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы

На правах рукописи

АБУТАЕВА БАЛЗИНА ДУЙСЕНБАЕВНА

КОСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ И ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аляев Юрий Геннадьевич

Официальные оппоненты:, Доктор медицинских наук, профессор

Калрин Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор Чепуров Александр Константинович

Ведущее учреяедепие: ФУВ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «1 () » СЗ 200^года в ЛЗ часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.11 Московской медицинской

академии им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект д. 49).

Автореферат разослан «_»_200 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Частота метастатических изменений в скелете при РПЖ составляет 54-85%, а при ПKP — от 20 до 40%, с преимущественной локализацией поражений в позвоночнике, костях таза, проксимальной части бедренной и плечевой кости, ребрах, костях свода черепа (Матвеев Б.П., 1977; Galasko C.S., 1986; Coleman R.E., 1994).

При неоднозначных результатах сканирования и нормальном рентгенологическом исследовании показано выполнение KT или МРТ, при котором чаще всего выявляется литическое поражение, не определяемое ранее при обычном исследовании (Nielsen O.S. et al., 1991). Метод KT показывает изменения костных структур, по не оказывает существенной помощи в ранней диагностике костных метастазов (Zimmer W.D. et al., 1985; DafTner R.H. et al., 1986). MPT позволяет изучить структуру опухоли, определить распространенность опухолевого компонента и его соотношение с сосудисто-нервным пучком (Stark D.D., Bradley W.G., 1988).

Достижения последних лет в изучении молекулярных механизмов костного ремоделирования способствовали поиску чувствительных и специфичных биохимических показателей, отражающих интенсивность процессов резорбции и формирования костной ткани, а также оценку их значимости в диагностике и мониторинге поражения скелета.

Появление бисфосфонатов в клинике значительно расширяет возможности врача в терапии больных с костными изменениями, облегчает участь пациентов, значительно улучшает их качество жизни (Sato М., Grasser U., 1990; O'RourkeN.P. et al., 1993).

Отсутствие единого мнения по поводу тактики обследования и наблюдения больных раком почки и предстательной железы с различными костными изменениями на сегодняшний день, подтверждает то, что данная проблема еще не до конца изучена и является актуальной с практической и научной точки зрения. Вопрос тактики в отношения больных раком почки и предстательной железы с различными пограничными костными изменениями практически не изучен. Очевидно, насколько важно установление истинного характера костных изменений, на определение лечебной тактики и объема пособия у больных раком почки. Своевременная диагностика и определения характера поражения скелета также необходима для правильного планирования лечебных мероприятий при раке простаты. Следовательно, имеющиеся в арсенале современного уролога диагностические возможности должны быть использованы для наиболее точного стадирования рака.

Цель работы: Улучшение результатов диагностики и лечения больных раком почки и предстательной железы с костными изменениями. Задачи исследования:

1. Уточнить частоту и характер «костных изменений» у больных раком почки (прежде всего метастатических).

2. Уточнить частоту и характер «костных изменений» у больных раком простаты.

3. Определить наиболее информативные методики выявления костных изменений и установления их характера, а также последовательность и объем их выполнения.

4. Оценить влияние костных изменений на выживаемость больных раком почки и раком простаты.

5. Уточнить информативность маркеров костного обмена при лечении метастазов бисфосфонатами.

6. Определить влияние костных изменений на тактику лечения у больных с впервые выявленной опухолью почки и впервые выявленным раком простаты.

Уточнен алгоритм использования методов лучевой диагностики для раннего выявления костных метастазов и дифференциальной диагностики выявленных

костных изменений, подозрительных на метастаз, у больных раком почки и простаты, а также для динамического наблюдения за установленными костными изменениями. Определена диагностическая значимость маркеров костного обмена для оценки динамики метастатического процесса у больных раком простаты. Предложены тактические варианты лечебной тактики у пациентов с неустановленным (не смотря на исчерпывающие методы исследования) характером костных изменений (обязательное установление, вплоть до биопсии; операция с последующим регулярным наблюдением за костными изменениями; операция с последующим использованием бисфосфонатов).

Внедрение в практику результатов проведенного исследования позволяет повысить эффективность диагностики и лечения больных раком почки и простаты с различными костными изменениями. Разработан выбор диагностической тактики при раке почки и простаты с различными костными изменениями метастатического и неметастатического характера. Уточнено место определения маркеров костного обмена при лечении бисфосфонатами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными методами диагностики и динамического наблюдения за костными изменениями метастатического и неметастатического характера у больных раком почки и простаты являются остеосцинтиграфия и МРТ/КТ.

2. Костные изменения при раке почки установлены у 7,5% больных. Костные метастазы при раке почки составляют 2,2%.

3. Костные изменения при раке простаты установлены у 8,5% больных, среди них метастазы при раке простаты составляют 5,9%.

4. Наличие костных изменений неметастатического характера не должно влиять на выбор лечебной тактики.

5. При костных метастазах у больных раком почки предпочтительна органоуносящая, а не органосохраняющая операция

6. С целью уменьшения клинических проявлений метастазов в кости эффективна терапия бисфосфонатами.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова — «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504

Материалы диссертации представлены:

• на совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова, 17 ноября 2008 года.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова, при обследовании и лечении больных раком почки и простаты. Результаты проведенных исследований используются в обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста, включает 38 таблиц, 18 диаграмм, 52 рисунков. Список литературы включает 222 источников, из них 81 отечественных, 141 зарубежных.

Содержание работы Характеристика обследованных пациентов

По результатам лучевого обследования костей скелета больных, находившихся на обследовании и лечении в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова в период с 2002 по апрель 2008 г.г., были получены следующие данные. Из 722 больных раком почки костные изменения диагностированы у 54 (7,5%) пациентов. Среди этих костных изменений метастазы были у 16 (2,2%) больных, изменения неметастатического характера - у 38 (5,3%) пациентов.

Из 1124 больных раком простаты у 96 (8,5%) больных установлены различные костные изменения. Из них костные метастазы диагностированы у 67 (5,9%) больных, изменения неметастатического характера - у 29 (2,6%) пациентов.

Таким образом, в работу были включены 54 больных раком почки и 96 больных раком простаты с различными костными изменениями. Средний возраст больных раком почки составил 62,2±8,4 лет. Средний возраст больных раком простаты составил 66,7±7,9 лет. Срок наблюдения составил от 2 месяцев до 6 лет.

У всех больных диагноз рака почки был верифицирован морфологически после операций или пункционных биопсий.

РПЖ во всех наблюдениях был подтвержден данными гистологического обследования (трансректальной биопсии предстательной железы).

Сцинтиграфию скелета применяли всем пациентам в целях выявления метастазов в костной системе. После сцинтиграфии всего скелета и выявления областей с повышенным накоплением РФП проводили рентгенологическое исследование этих областей. При неоднозначных результатах исследования выполнялись КТ или MPT, а также проводилось динамическое наблюдение.

Данные об объеме лучевого обследования костей скелета больных раком почки и простаты представлены в таблицах №1 и №2.

Объем лучевого обследования костей скелета больных ракой почки (п

Вид исследования Количество больных

Рентгенография скелета 54 (100%)

Остеосцинтиграфия 54 (100%)

Объем лучевого обследования костей скелета больных раком простаты (п=96)

Вид исследования Количество больных

Рентгенография скелета 96 (100%)

Остеосцинтиграфия 96 (100%)

Всем больным проведено общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, исследование объективного статуса, а также общепринятые лабораторные и

инструментальные методы исследования. Больным РПЖ определялся уровень ПСА. Для изучения метаболизма костной ткани проводилось исследование биохимических маркеров костной резорбции (Р-СгсжЬрз) и костеобразования (остеокальцин). Оценка болевого синдрома, а также КЖ пациентов проводили с помощью комплекса оптимальных для этих целей диагностических методов. Интенсивность болей в костях оценивали по пятибалльной Шкале вербальных оценок (ШВО) ("боли нет" - О баллов; "слабая" - 1 балл; "умеренная" - 2 балла; "сильная" - 3 балла; "нестерпимая"

- 4 балла). Эффективность обезболивания - по изменениям показателей ШВО.

При контрольном обследовании, проведенном в сроки от 2 месяцев до 6 лет от начала лечения основного заболевания, всем пациентам была выполнена сцинтиграфия скелета, при необходимости рентгенологическое исследование и дополнительные методы лучевого обследования.

Показатели изменений в метастатическом очаге рака почки и простаты в процессе лечения основного заболевания классифицировались следующим методом: исчезновение всех признаков метастатического очага - полная регрессия, снижение интенсивности и уменьшение размеров зон поглощения нуклида в очагах метастазов, рассасывание некоторых участков метастатических опухолей в костях с восстановлением в них нормального поглощения нуклида - частичная регрессия, отсутствие изменений в очагах метастазов в костях - стабилизация, появление новых очагов метастазов, усиление интенсивности накопления нуклида и степени распространенности очага повышенной радиоактивности - прогрессирование.

В зависимости от характера костных изменений все больные были подразделены на 2 основные группы. Первую группу составили 38 больных ПКР и 29 больных РПЖ с костными изменениями неметастатического характера: дегенеративно-дистрофическими и воспалительно-травматическими изменениями, а также доброкачественными образованиями костей. А во вторую группу вошли 16 пациентов раком почки и 67 пациентов раком предстательной железы с костными метастазами.

Для удобства мы разделили обследуемых больных каждой группы на две подгруппы, согласно имеющемуся диагнозу и в зависимости от характера костных изменений:

- больные раком почки с костными изменениями неметастатического характера

- больные раком простаты с костными изменениями неметастатического характера

- больные раком почки с костными метастазами

- больные раком простаты с костными метастазами

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком почки с костными изменениями неметастатического характера

По результатам лучевого обследования костей скелета у 38 больных раком почки были установлены различные костные изменения неметастатического характера. Возраст пациентов колебался от 37 до 78 лет, средний 62,32±9,57 лет.

У 2 (5,3%) больных при обследовании выявлены метастазы в легких без клинических проявлений. У 1 из них метастазы в легких появились через 11 месяцев после нефрэктомии.

Из 38 пациентов раком почки нефрэктомия выполнена у 28 (73,7%), резекция почки - у 5 (13,1%) больных. У 3 (7,9%) больных с двусторонним раком почки были выполнены нефрэктомия и резекция контралатеральной почки. 2 (5,3%) пациентов не оперированы в связи с тяжелым интеркуррентным фоном. При морфологическом исследовании у большинства больных установлен умереннодифференцированный светлоклеточный почечноклеточный рак.

Анализируя результаты комплексного лучевого исследования костной системы у 38 больных раком почки, получены такие данные: первичные доброкачественные опухоли костей выявлены у 8 (21%) больных, изменения воспалительно-травматического характера - у 6 (15,8%) и дегенеративно-дистрофические заболевания - у 12 (31,6%). Только в 12 (31,6%) наблюдениях по результатам обследования сомнительные очаги были расценены как ложноположительные, вследствие перенесенной бывшей травмы (табл. №3).

Результаты лучевого обследовапия костей скелета больных раком почки _(п=38) _

Костные изменения Количество больных

Дегенеративные заболевания 12 31,6%

Доброкачественные опухоли 8 21%

Воспалительно-травматические изменения 6 15,8%

Ложноположительные результаты 12 31,6%

Ни у одного из пациентов выявленные костные изменения клинически не проявлялись.

Опыт обследования больных с костными изменениями неметастатического характера, показал, что остеосцинтиграфия оказалась более информативным методом исследования для выявления дегенеративно-дистрофических и травматических изменений костей скелета. А рентгенологическое исследование является одним из основных методов исследования в диагностике первичных доброкачественных опухолей костей. В 5 (13,1%) наблюдениях при рентгенографии были обнаружены доброкачественные опухоли костей, не установленные при сцинтиграфии. В 16 (42,1%) наблюдениях рентгенологическое исследование оказалось неинформативным.

Комплексное обследование с современными лучевыми методами исследования расширяют возможности диагностики костных изменений ПКР. С помощью КТ и МРТ-исследований в 5 (13,1%) наблюдениях удалось установить причину патологического накопления РФП в костях скелета, не выявленного при рентгенографии: у 2 - выявлены дегенеративные изменения, в 2 наблюдениях -переломы ребер, в 1 (2,6%) наблюдении диагностирована доброкачественная опухоль (гемангиома) позвонка. А также в 2 (5,3%) наблюдениях подтвердился травматический генез перелома, у 2 (5,3%) - дегенеративные изменения позвоночника, а также у 1 (2,6%) больного исключен остеолитический метастаз.

Таким образом, комплексное лучевое исследование у больных раком почки с костными изменениями позволило не только исключить метастатические изменения в скелете, но и уточнило особенности характера патологического процесса.

Эти сомнительные участки изменения костной системы, выявляемые на рентгенограммах и сцинтиграммах, требовали в дальнейшем динамического контроля для исключения «трансформации» костных изменений в метастазы.

При динамическом наблюдении за больными с поражениями скелета дегенеративно-дистрофического характера, констатирована стабилизация, либо нормализация контрольной сцинтиграфической картины. Это доказывает зависимость включения радионуклида в костную ткань от кровотока и обмена веществ в исследуемой зоне. При рентгенологическом исследовании также отмечено отсутствие признаков метастатического поражения костей.

При наблюдении за больными с костными изменениями травматического характера также выявлена положительная динамика. У больных с анамнестическими компрессионными переломами поясничного позвонка по данным рентгенографии отмечена стабилизация поражения с нормализацией сцинтиграфической картины.

У больных с переломами ребра в анамнезе до оперативного лечения при контрольной остеосцинтиграфии установлено снижение интенсивности накопления РФП в области бывшего перелома.

В группе больных с первичными доброкачественными опухолями костей отмечено, что характеристика изменений костей соответствовали картине полученной на дооперационном этапе основного заболевания. При динамическом наблюдении не отмечено увеличение размеров или изменения структуры образования.

У 12 (31,6%) больных с сомнительными очагами гиперфиксации индикатора (ложноположительные результаты), связанные с бывшей травмой, при контрольном обследовании отмечено снижение интенсивности накопления радионуклида у 5 (13,2%) пациентов, а у 7 (18,4%) - нормализация сцинтиграфической картины.

Таким образом, при динамическом наблюдении во всех случаях мы отметили отсутствие прогрессирование костных изменений по данным лучевых методов исследования.

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком простаты с костными изменениями неметастатического характера

Обследовано 29 больных раком простаты с различными неметастатическими костными изменениями.

Возраст пациентов находился в диапазоне от 53 до 83 лет, средний 6б,97±8,06.

У подавляющего большинства больных гистологически определялась умереннодифференцированная аденокарцинома простаты

Из 29 больных РПЖ простатэктомия была выполнена у 8 (27,6%), HIFU-терапия -у 16 (55,2%) (у 11 (37,9%) из них в сочетании с гормональной терапией), различные виды гормональной терапии - у 5 (17,2%) пациентов.

Исходный уровень ПСА составил от 4,11 нг/мл до 159,87 нг/мл; менее 20 нг/мл отмечен у 22 (75,9%) пациентов, от 20 до 100 нг/мл - у 5 (17,2%), более 100 нг/мл - у 2 (6,9%) больных.

При изучении показателей, отражающие метаболизм костной ткани отмечено, что исходный уровень остеокальцина находился в пределах нормальных значений 1б,92±4,85 нг/мл (N<26,3). Незначительное увеличение среднего значения в группе обнаружено при определении маркера резорбции (З-Crosslaps 0,45±0,35 нг/мл (N< 0,3).

Анализируя результаты комплексного лучевого исследования костей скелета у 29 больных раком предстательной железы, получены следующие данные: дегенеративно-дистрофические заболевания выявлены у 17 (58,6%) больных, изменения воспалительно-травматического характера - у 4 (13,8%), первичные доброкачественные опухоли костей - энхондрома - у 2 (6,9%) (обнаружены только при МРТ и КТ). Только в 6 (20,7%) наблюдениях по результатам обследования сомнительные очаги были расценены как ложноположительные, следствие перенесенной бывшей травмы (таб.№4).

Результаты лучевого обследования костей скелета больных раком простаты

Костные изменения Количество больных

Дегенеративные заболевания 17 58,6%

Воспалительно-травматические изменения 4 13,8%

Доброкачественные опухоли 2 6,9%

Ложноположительные результаты 6 20,7%

Ни у одного из пациентов выявленные костные изменения клинически не проявлялись.

По результатам лучевого обследования костей скелета отмечено, что сцинтиграфия в большинстве случаев позволила установить дегенеративно-дистрофические и воспалительно-травматические изменения скелета. А рентгенологическое исследование оказалось неинформативным в 12 (41,4%) наблюдениях. С помощью КТ и МРТ в 6 (20,7%) наблюдениях удалось выявить причину патологической гиперфиксации РФП не установленной при рентгенографии. В 2 наблюдениях выявлены доброкачественные опухоли костей (энхондрома), у 3 -дегенеративные изменения, у 1- перелом ребра. А также в 5 (17,2%) наблюдениях подтвердились дегенеративные изменения скелета.

Таким образом, комплексное лучевое исследование расширяет возможности диагностики костных изменений у больных раком простаты, оно позволило не только исключить метастатические изменения в скелете, но и уточнило особенности характера патологического процесса.

Мы также провели динамическое наблюдение за этой группы больных. Во всех случаях мы отметили отсутствие прогрессирование костных изменений по данным лучевых методов исследования.

За время наблюдения в группе больных с первичными доброкачественными опухолями костей отмечено отсутствие малигнизации. У больных с поражениями скелета дегенеративно-дистрофического и воспалительно-травматического характера, при контрольной остеосцинтиграфии констатирована стабилизация, либо нормализация сцинтиграфической картины.

У б (20,7%) больных с сомнительными очагами гиперфиксации индикатора (ложноположительные результаты), связанные с бывшей травмой, при контрольном обследовании отмечено снижение интенсивности накопления радионуклида у 2 (6,9%) пациентов, а у 4 (13,8%) - нормализация сцинтиграфической картины.

Таким образом, проведенный анализ результатов свидетельствует о том, что костные изменения неметастатического характера, выявленные у больных раком почки и простаты, не «трансформируются» в метастазы. Несмотря на это, выявленные костные изменения неметастатического характера должны учитываться и прослеживаться на протяжении всего периода лечения, но не должны влиять на выбор лечения. Выживаемость пациентов раком почки и простаты с костными изменениями неметастатического характера оценивалась на основе логранговой модели Каплана-Мейера, а также путем прямого наблюдения. Среднее время наблюдения у больных раком почки составило 101 месяц, у больных раком простаты - 63 месяца. Отмечено, что костные изменения неметастатического характера не оказывают влияния на результаты течения и лечения больных раком почки и предстательной железы.

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком почки с костными метастазами

При обследовании у 16 больных раком почки были установлены костные метастазы. Возраст пациентов колебался от 48 до 71 лет, средний 61,25±6,9.

У 3 (18,7%) пациентов изменения в костях скелета сочетались с метастазами в легких, у 4 (25%) - с множественными метастазами в других органах: легкие, надпочечники, поджелудочная железа, плевра, медиастинальные лимфатические узлы, печень, брюшина и мягкие ткани.

Из 16 пациентов раком почки нефрэктомия выполнена у 10 (62,5%), резекция почки - у 2 (12,5%) (у 1 (6,3%) больного с двусторонним раком почки была выполнена резекция почки с обеих сторон), эмболизация почечной артерий с паллиативной целью - у 2 (12,5%). В связи с тяжелым интеркуррентным фоном и распространенностью опухолевого процесса симптоматическое лечение проводилось у 2 (12,5%) больных. Адъювантную иммунотерапию получили 3 (18,7%) пациентов. Лучевая терапия костного метастатического очага проводилась у 3 (18,7%) больных.

При морфологическом исследовании у больных преобладал умереннодифференцированный светлоклеточный почечноклеточный рак. Значимой разницы в распределении степени дифференцировки опухолевых клеток при метастазах и других костных изменениях у больных раком почки не выявлено (Р=0,185).

У подавляющего большинства больных раком почки размер первичного образования составил больше 7 см. При сопоставлении размеров первичного опухолевого узла отмечено, что у больных раком почки с костными метастазами средний размер образования составил 8±3,3 см, у больных с костными изменениями неметастатического характера - 5,6±2,5 см. Таким образом, можно говорить, что имеется определенная зависимость между поражением костной системы и размером первичного опухолевого узла.

При изучении показателей, отражающие метаболизм костной ткани отмечено, значительное увеличение среднего значения маркера резорбции р-Сгс^арв 0,72±0,11 нг/мл (N<0,3). Исходный уровень остеокальцина составил 13,43±4,5 нг/мл (N<26,3).

У 4 (25%) пациентов были боли в костях скелета связанные с костными метастазами, у 2 (12,5%) из них они являлись единственными клиническими

проявлениями заболевания и во время обследования обнаружена опухоль почки. А у остальных 12 (75%) пациентов выявленные костные метастазы клинически протекали бессимптомно. Локализация болей четко определялась больными. При оценке интенсивности болей в костях по ШВО у 1 больного была «слабая» боль, у 1 -«умеренная», у 2 - «сильная».

Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой информативности остеосцинтиграфии для выявления костных метастазов. При явных костных метастазах сцшггиграфия подтвердила патологически высокое накопление РФП у 13 из 16 больных раком почки, а у 5 пациентов она позволила обнаружить метастатические поражения скелета, которые не определялись при рентгенографии. А в 3 (18,7%) наблюдениях при отрицательном результате рентгенологического и сцинтиграфического исследования, только при КТ диагностированы костные метастазы (таб. №5).

Результаты лучевого обследования костей скелета у больных раком почки

Результаты лучевого исследования Число больных

С (-), Р (-), КТ (+) 3 18,7%

Примечание: с - сцинтиграфия, р - рентгенография, кт - компьютерная томография, (+) -положительные результаты, (-) - отрицательные результаты.

Таким образом, для исключения или подтверждения наличия костных метастазов необходимо выполнять сцинтиграфию скелета. Рентгенологический метод нельзя отнести к ранним методом диагностики. В 8 (50%) наблюдениях рака почки рентгенологическое исследование костей оказалось неинформативным, а в одном наблюдении изменения на рентгенограмме требовали дифференциальной диагностики между гемангиомой и метастатическим поражением позвонка. Только при КТ-исследовании установлен остеолитический метастаз.

Современные лучевые методы расширяют возможности диагностики костных метастазов ПКР. С помощью КТ при остеологических метастазах удалось

визуализировать мягкоткаиый компонент опухоли, оценить его распространенность на задние структуры позвонка, а также степень деформации позвоночного канала. КТ позволила обнаружить метастатическое поражение скелета, которое не определялось при рентгенографии и сцинтиграфии у 3 (18,7%) больных, у 1 пациента - установить метастатический характер поражения подозрительного участка, выявленного на сканограмме и на рентгенограмме. Также в одном наблюдении удалось обнаружить дополнительные очаги метастатического поражения скелета, которые не были выявлены при рентгенографии и сцинтиграфии. Осложнения костных метастазов -патологические переломы позвонков - установлены у 3 (18,7%) пациентов.

В нашей работе мы провели динамическое наблюдение за состоянием костной ткани у этой труппы больных. За время наблюдения 3 (18,7%) пациентам после выполненной радикальной нефрэктомии проводилась дистанционная лучевая терапия солитарного костного метастаза грудного и поясничного отделов позвоночника с целью обезболивающего эффекта (суммарная очаговая доза от 30 до 40 Гр). Оценку результатов лечения проводили сразу же по окончании лечения и при дальнейшем наблюдении за больными. У 1 (6,3%) больного из них, учитывая, вторичные изменения в легких дополнительно проведена иммунотерапия Рофероном-А, у второго - терапия золедроновой кислотой (бисфосфонат). Также адыовантную иммунотерапию (роферон-А) получили 2 (12,5%) пациентов. Остальные пациенты находились под наблюдением без назначения специфического лечения по поводу костных метастазов.

За время наблюдения после проведенного лечения (хирургическое, лучевое, иммунотерапия) по данным сцинтиграфии и рентгенографии частичная регрессия костных метастазов установлена - у 3 (18,7%) больных, стабилизация - у 6 (37,5%) и прогрессирование - у 7 (43,7%) пациентов. Ни в одном наблюдении мы не отмечали полной регрессии метастатического процесса.

Выживаемость пациентов оценивалась на основе логранговой модели Каплана-Мейера. Медиана выживаемости у больных раком почки с костными метастазами составила 23 месяца.

Таким образом, проведенный анализ результатов исследования показал, что выявление костных изменений у больных раком почки, даже очень подозрительных на метастатические, не должно быть причиной отказа от оперативного лечения

(нефрэктомии или резекции почки). Если выявляемые костные изменения сомнительны как метастазы, регулярный контроль позволит установить динамику процесса. При явных костных метастазах избавление больного от первичного очага позволит надеяться на стабилизацию процесса и большую эффективность дополнительных методов лечения.

Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком простаты с костными метастазами

По результатам лучевого обследования костей скелета костные метастазы

выявлены у 67 больных раком предстательной железы. Возраст больных составил от 49 до 82 лет, средний 66,54±7,9 года.

У подавляющего большинства больных гистологически определялась умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома простаты. При раке простаты отмечено значимое преобладание больных с низкой степенью дифференцировки при метастатическом поражении скелета (р=0,001).

Из 67 больных РПЖ различные виды гормональной терапии проводилась у 49 (73,1%), ЮТи в сочетании с гормональной терапией - у 14 (20,9%), лучевая и гормональная терапия - у 4 (6%).

Исходный уровень ПСА составил от 2,56 нг/мл до 5000 нг/мл; менее 20 нг/мл отмечен у 18 (26,9%) больных, от 20 до 100 нг/мл - у 30 (44,8%), более 100 нг/мл - у 19 (28,4%) пациентов.

При исследовании исходный уровень остеокальцина составил 24,2± 1,59 нг/мл (N<26,3). Значительное увеличение среднего значения в группе обнаружено при определении маркера резорбции -Сго851ар$ 0,63±0,5 нг/мл (N<0,3).

У 40 (59,7%) пациентов костные метастазы протекали бессимптомно. А у 27 (40,3%) больных были боли в костях скелета связанные с костными метастазами, у 10 (14,9%) из них они являлись первыми клиническими проявлениями заболевания. При оценке интенсивности болей в костях по ШВО у 5 (7,5%) больных была «слабая» боль, у 10 (14,9%) - «умеренная», у 11(16,4%) - «сильная», у 1 (1,5%) -«нестерпимая». У 1 (1,5%) больного отмечена компрессия спинного мозга на уровне ТЫ-ТЬ8 с признаками миелопатии и нарушением функции тазовых органов.

Костные метастазы у 5 (7,5%) больных сочетались с поражением легких.

Опыт обследования больных свидетельствует о том, что для исключения или подтверждения наличия метастазов при РПЖ необходимо выполнять сцинтиграфию скелета. Сцинтиграфия обладает высокой разрешающей способностью по сравнению с рентгенографией, являясь единственным объективным показателем распространенности вторичного опухолевого процесса. Диагноз метастатического поражения скелета был поставлен у 66 (98,5%) из 67 больных раком простаты. Сцинтиграфия позволила обнаружить поражение скелета, которое не определялось при рентгенографии у 26 (38,8%) больных. Только в I (1,5%) наблюдении при отрицательном результате рентгенологического и сцинтиграфического исследования, при МРТ-исследовании диагностирован костный метастаз (табл. №6).

Результаты лучевого обследования костей скелета у больных раком простаты

Результаты лучевого исследования Число больных

Примечание: с - сцинтиграфия, р - рентгенография, мрт - магнитно-резонанасная томография, (+) - положительные результаты, (-) - отрицательные результаты.

Рентгенологический метод не является ранним методам диагностики. В 26 (38,8%) наблюдениях рентгенологическое исследование костей оказалось неинформативным. Осложнения костных метастазов - патологические переломы - установлены у 5 (7,5%) пациентов.

Современные лучевые методы расширяют возможности диагностики костных метастазов РПЖ. С помощью КТ у 6 (8,9%) больных удалось визуализировать остеопластический метастаз опухоли, оценить его распространенность и состояние кортикального слоя кости.

МРТ является методом выбора ранней диагностики костного метастаза, она позволила изучить структуру опухоли, определить распространенность опухолевого компонента. МРТ-исследование оказалось более информативным для определения состояния спинного мозга и выявления его сдавления. При МРТ выявлен солитарный

метастатический очаг, который не определялся при рентгенографии и сцинтиграфии у 1 (1,5%) больного, а у 5 (7,5%) больных также были установлены дополнительные очаги метастатического поражения скелета.

Все эти пациенты за время наблюдения продолжали получать специфическое лечение по поводу распространенного РПЖ. При динамическом наблюдении по данным сцинтиграфии и рентгенографии полная регрессия метастатического процесса отмечена у 5 (7,5%), частичная регрессия - у 11 (16,4%) больных, стабилизация - у 32 (47,8%) и прогрессировать - у 19 (28,3%) пациентов. У больных с прогрессировавшем метастатического процесса, в 3 (4,5%) случаях зафиксированы патологические переломы на фоне остеопластических метастазов: у 2 (3%) -переломы ребер, у 1 (1,5%) - перелом костей таза в области вертлужной впадины.

При динамическом наблюдении за 26 (38,8%) больными с отрицательной рентгенологической картиной у 18 (26,9%) из них метастазы при рентгенографии были выявлены спустя 3-10 месяцев после установления диагноза, у 8 больных -через 12 месяцев.

С целью улучшения качества жизни больных раком простаты с метастазами в кости в последнее время активно используется препараты группы бисфосфонатов, среди которых наиболее эффективным является золедроновая кислота (Зомета).

С целью профилактики осложнений костных метастазов у 35 (52,2%) пациентов проводилась терапия золедроновой кислотой. Возраст больных находился в диапазоне от 52 до 78 лет, средний 65,3±7,5 лет.

У всех больных гистологически определялась умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома простаты.

Из 35 больных РПЖ в сочетании с золедроновой кислотой гормональная терапия проводилась у 28 (80%), ЮТи и гормональная терапия - у 7 (20%).

Исходный уровень ПСА составил от 2,56 нг/мл до 5000 нг/мл; менее 20 нг/мл отмечен у 10 (28,6%) больных, от 20 до 100 нг/мл - у 14 (40%), более 100 нг/мл - у 11 (31,4%).

Золедроновую кислоту вводили в виде внутривенной инфузии в течение 15 минут 1 раз в 3-4 недели в дозе 4 мг. Период наблюдения составил от 4 месяцев до 1 года, оценка результатов проводилась после 4-6-8 курсов терапии золедроновой кислотой. Результаты оценивали на основании сцинтиграфического и рентгенографического

исследований, а также изучали значение определения р-СговзЫрв, являющегося маркером костной резорбции, и остеокальцина (ОК), связанного с активностью остеокластов, для оценки возможного прогностического значения данных маркеров на течение метастатического процесса в костях. Исходный уровень остеокальцина в группе составил 28,5±3,7 нг/мл (N<26,3). Значительное увеличение среднего значения в группе обнаружено при определении маркера резорбции Р-Сгозз1арз 0,83±0,14 нг/мл (N<0,3).

До лечения золедроновой кислотой 16 (45,7%) пациентов беспокоили боли в костях, у 1 (2,9%) из них отмечена компрессия спинного мозга на уровне ТЫ-ТМ с признаками миелопатии и нарушением функции тазовых органов. При оценке интенсивности болей в костях по ШВО у 2 (5,7%) больных была «слабая» боль, у 5 (14,3%)- «умеренная», у 8 (22,9%) - «сильная», у 1 (2,9%) - «нестерпимая» (таб. №7).

Оценка интенсивности болей в костях по ШВО у больных раком простаты до

и после терапии зометой (п=35)

Интенсивность боли по ШВО До лечения зометой После лечения зометой

0 - боли нет 19 54,3% 31 88,6%

1 - «слабая» 2 5,7% 3 8,6%

2 - «умеренная» 5 14,3% 1 2,9%

3 - «сильная» 8 22,9% 0 0%

4 - «нестерпимая» 1 2,9% 0 0%

Всего 35 100% 35 100%

Как видно из таблицы объективный эффект терапии зометой оценен у всех больных. После введений золедроновой кислоты у 16 (45,7%) больных достигнуто значительное уменьшение боли в костях - 12 (34,3%) пациентов не нуждались в приеме обезболивающих средств (0 по шкале ШВО). А 3 (8,6%) больным требовались лишь периодический прием анальгетиков (1 по шкале ШВО). 1 (2,9%) больной смог отказаться от ежедневного приема анальгетиков, в том числе наркотических (2 по шкале ШВО). Достижение обезболивающего эффекта, отразилось на динамике активности пациентов. У больных отмечено улучшения физической активности.

Все эти пациенты за время наблюдения продолжали получать специфическое лечение по поводу распространенного РПЖ. За время наблюдения по данным сцинтиграфии и рентгенографии полная регрессия метастатического процесса отмечена у 3 (8,6%), частичная регрессия - у 9 (25,7%) больных, стабилизация - у 19 (54,3%) и прогрессировать - у 4 (11,4%) пациентов.

На протяжении терапии не было зарегистрировано ни одного костного осложнения. Отмечена динамика показателя маркеров костного обмена. Значимого изменения уровня остеокальцина при лечении золедроновой кислотой в изучаемой группе не отмечено. После лечения золедроновой кислотой уровень остеокальцина составил 23,4±3,1 нг/мл (р=0,223).

При сравнении маркеров костной резорбции после применения золедроновой кислоты достигнуто значимое (р =0,008) снижение этого показателя. Уровень [!-СгоББ^рз после лечения составил - 0,3б±0,3 нг/мл. Таким образом, наиболее чувствительным показателем лечения золедроновой кислотой является снижение уровня маркера резорбции.

Без применения бисфосфонатов исходный и контрольный показатель костного синтеза и резорбции составил соответственно 16,9±3,9 и 40,2±3,7 нг/мл (р=0,001) и 0,47±0,2 и 0,69±0,3 нг/мл (р=0,007). Как видно, отмечается повышение маркеров костного обмена без лечения бисфосфонатами, что свидетельствует об усилении костного метаболизма (таб. №8).

Дипамика изменения маркеров костного обмена на фоне терапии зометой и

без лечения зометой (п=67)

Маркеры костного обмена На фоне терапии зометой Без лечения зометой

До лечения После лечения Р Исходный Контрольный Р

Остеокальцина (нг/мл) 28,5±3,7 23,4±3,1 р=0,223 16,9±3,9 40,2±3,7 р=0,001

(З-СгоБэкрз (нг/мл) 0,83±0,14 0,36±0,3 р=0,008 0,47±0,2 0,69±0,3 р=0,007

Итого, на фоне применения золедроновой кислоты костный метаболизм больных диссеминированным раком простаты снизился и приблизился к нормальному уровню.

Таким образом, контроль маркеров костного обмена при лечении бисфосфонатами является критерием длительности применения препарата.

Следует отметить хорошую переносимость золедроновой кислоты. Ни у одного больного не было зарегистрировано каких-либо серьезных токсических реакций. Из возможных нежелательных эффектов у 3 (8,6%) пациентов наблюдались, усиление болей и появление гриппоподобного синдрома в день введения препарата. Эти явления самостоятельно купировались на 2-3-и сутки.

На основании опьгта применения золедроновой кислоты можно с уверенностью говорить о патогенетическом обосновании применения этого препарата у больных раком простаты с костными метастазами. Таким образом, Золедроновая кислота является эффективным препаратом в комплексной терапии РПЖ с костными метастазами и позволяет длительное время стабилизировать состояние костной системы.

Медиана выживаемости у больных раком простаты с костными метастазами составила 59 месяцев. Значимое снижение выживаемости больных раком почки с костными метастазами (23 месяца, р=0,003) может быть обусловлено прогрессированием опухолевого процесса и отсутствием в широкой клинической практике лекарственных средств, которые тормозят прогрессирование опухолевого процесса. При раке простаты гормональная терапия и лечение бисфосфонатами создают условия стабилизации заболевания.

1. «Костные изменения» при первичном установлении диагноза рак почки выявлены у 54 (7,5%) из 722 больных. Среди этих костных изменений метастазы были у 16 (2,2%) больных, изменения неметастатического характера - у 38 (5,3%) пациентов.

2. «Костные изменения» установлены у 96 (8,5%) из 1124 больных раком простаты. Из них костные метастазы установлены у 67 (5,9%) больных, изменения неметастатического характера - у 29 (2,6%) пациентов.

3. Для оценки костной системы первым методом обследования должна быть остеосцинтиграфия (информативность 94%). Целенаправленное рентгенологическое исследование выявленных при остеосцинтиграфия костных изменений предусматривает выполнение рутинной рентгенографии (информативность 58%), для дифференциальной диагностики используется КТ и МРТ.

методов исследования отмечено отсутствие «трансформации» костных изменений в метастазы. Среднее время наблюдения у больных раком почки составило 101 месяц, у больных раком простаты - 63 месяца. Медиана выживаемости (на протяжении 6 лет наблюдении) больных раком почки с костными метастазами составила - 23 месяца. При раке простаты аналогичный показатель составил 59 месяцев.

5. Уровень маркеров костной резорбции значительно выше у больных с костными метастазами, по сравнению с больными костными изменениями неметастатического характера. При сравнении маркеров костной резорбции после применения золедроновой кислоты достигнуто значимое снижение этого показателя. Уровень Р-Crosslaps до и после лечения составил 0,83±0,14 нг/мл и 0,36i0,3 нг/мл соответственно. Золедроновая кислота снизила боли в костях у 45,7% больных с метастазами. Контроль маркеров костного обмена при лечении бисфосфоиатами является критерием длительности применения препарата.

6. Выявленные костные изменения неметастатического характера учитываются и прослеживаются на протяжении всего периода лечения, но не влияют на выбор лечения. Установления костного метастаза не должно быть причиной отказа от оперативного лечения у больных с впервые выявленной опухолью почки. У больных РПЖ с костными метастазами назначение гормонотерапии и золедроновой кислоты является методом выбора и позволяет добиваться стойкой объективной и субъективной ремиссии, и улучшает качество жизни.

1. Для раннего выявления и дифференциальной диагностики костных изменений установленных у больных раком почки и простаты, необходимо использовать остеосцинтиграфию и рентгенографию костей скелета.

2. При неоднозначных результатах исследования следует выполнять МРТ или КТ. При этом ведущим методом диагностики является MPT. КТ рекомендована для установления изменений, локализованных в ребрах и черепе.

3. Установленные костные изменения неметастатического характера не должны влиять на выбор лечения как у больных раком почки и, так и у больных раком предстательной железы.

4. Для улучшения качества жизни и снижения возникновения патологических переломов у больных РПЖ с проводимым лечением МАБ показано назначение бисфосфонатов, которые позволяют длительное время стабилизировать состояние костной системы.

5. Для установления длительности применения бисфосфонатов показано определение уровня маркеров костного обмена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аляев Ю.Г., Демидко Ю.Л., Винаров А.З., Безруков Е.А., Абутаева Б.Д. Применение золедроновой кислоты при месгнораспространенном раке простаты. // Врачебное сословие. №4,2006 г. Стр. 3-5.

2. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Безруков Е.А., Демидко Ю.Л., Абутаева Б.Д. Золедроновая кислота и метаболизм костной ткани больных местнораспространенным и диссеминированным раком простаты на фоне андрогенной депривации. // Онкоурология. Материалы I Конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 4-5 октября 2006 г. Стр.19.

3. Аляев Ю.Г., Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А. Нарушение костного метаболизма и его коррекция при местнораспространенном раке предстательной железы. // Consilium medicum. №4,2007 г. Стр. 33-36.

4. Аляев Ю.Г., Демидко ЮЛ., Винаров А.З., Безруков Е.А., Абутаева Б.Д. Минеральная плотность кости и длительность гормональной терапии у больных местнораспространенным раком предстательной железы. // Онкоурология. Материалы П конгресса Российского Общества Онкоурологов. Москва, 4-5 октября

5. Аляев Ю.Г., Демидко ЮЛ., Винаров А.З., Безруков ЕЛ., Абутаева Б.Д. Уровень паратгормона у больных местнораспространенным раком предстательной железы, получающих зомету. // Онкоурология. Материалы II конгресса Российского Общества Онкоурологов. Москва, 4-5 октября 2007 г. Стр. 19.

6. Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А. Применение золедроновой кислоты для коррекции нарушений костного обмена при местнораспространенном раке простаты. // Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сборник трудов VIII Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы, 2007 г. Стр. 220-222.

7. Аляев Ю.Г., Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А. Нарушения костного метаболизма при местнораспространенном раке предстательной железы. // Врач. №10,2007 г. Стр. 34-36.

8. Демидко Ю.Г., Абутаева Б.Д., Винаров А.З., Безруков Е.А. Костный обмен при местнораспространенном и диссеминированном раке простаты. // Онокоурология. №2, 2008 г. Стр. 40-44.

9. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Демидко ЮЛ., Безруков Е.А., Абутаева Б. Д. Обоснование применение зометы у больных местнораспростарненым раком простаты. // II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2008». Москва, 7-8 февраля

2008 г. Стр. 10-11.

10. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Демидко Ю.Л., Безруков Е.А., Абутаева Б. Д. Плотность костной ткани и выживаемость больных с местнораспространенным раком предстательной железы. // Мужское здоровье и долголетие. 6-й Российский научный Форум. Москва, 19-20 февраля 2008 г. Стр. 15.

11. Абутаева Б. Д., Демидко ЮЛ. Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы. Н Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сборник трудов IX Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы, 2008 г. Стр. 117-118.

12. Абутаева Б.Д., Демидко ЮЛ., Безруков Е.А. Частота нарушений костного обмена и их влияние на результаты лечения местнораспространенного рака простаты. II Онкоурология. Материалы III конгресса Российского Общества Онкоурологов. Москва, 2-3 октября 2008 г. Стр. 26-27.

Подписано в печать 2008 г.

Тираж 100 экземпляров

Оглавление диссертации Абутаева, Балзина Дуйсенбаевна :: 2009 :: Москва

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Особенности метастазирования в кости рака почки и предстательной железы.

1.2. Диагностика костных изменений при раке почки и предстательной железы.

1.3. Биохимические маркеры костного ремоделирования.

1.4. Лечение рака почки и предстательной железы с костными метастазами

Глава II. Общая характеристика обследованных больных и методов исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Глава III. Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком почки и простаты с костными изменениями дегенеративно-дистрофического, травматического характера и доброкачественными опухолями костей.

3.1. Оценка данных больных раком почки с костными изменениями.

3.2. Результаты динамического наблюдения за больными раком почки с костными изменениями.

3.3. Оценка данных больных раком предстательной железы с костными изменениями.

3.4. Результаты динамического наблюдения за больными раком предстательной железы с костными изменениями.

Глава IV. Результаты обследования и динамического наблюдения больных раком почки и простаты с костными метастазами.

4.1. Оценка данных больных раком почки с костными метастазами.

4.2. Результаты динамического наблюдения за больными раком почки с костными метастазами.

4.3. Оценка данных больных раком предстательной железы с костными метастазами.

4.4. Результаты динамического наблюдения за больными раком простаты с костными метастазами.

4.5. Применение зометы в лечении рака предстательной железы с костными метастазами.

Введение диссертации по теме "Урология", Абутаева, Балзина Дуйсенбаевна, автореферат

Заболеваемость злокачественными опухолями в России, как и во всех развитых и развивающихся странах неуклонно растет (29). В структуре онкологической заболеваемости на долю урологических локализаций приходится 9,4%. При этом около 68% составляет рак органов мочевыделительной системы и 32% - рак предстательной железы (2).

РПЖ является в настоящее время одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин и в некоторых странах (Швеция, Германия) занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, а в США вышел на первое место по показателю заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место после рака легкого в структуре смертности (178, 189). В России РПЖ составляет 4% всех онкологических и 31,7% - онкоурологических заболеваний (1, 106). Среди главных причин смерти рак предстательной железы находится на 5-м месте у мужчин 55—69 лет и на 4-м — у мужчин 70 лет и старше (2).

Опухоль почки составляет от 2 до 3% всех злокачественных новообразований у взрослых (80, 93, 146). Почечноклеточный рак среди урологических опухолей занимает 3-е место после новообразований предстательной железы и мочевого пузыря (21, 81). На долю ПКР приходится около 90% всех опухолей почки. В структуре умерших от злокачественных новообразований на его долю приходится 2,7% (2).

При злокачественных опухолях предстательной железы и почки нередко возникают метастатические поражения костей и нарушения минерального обмена (51, 134, 190). Частота метастатических изменений в скелете при РПЖ составляет 54-85%, а при ПКР - от 20 до 33-40%, с преимущественной локализацией поражений в позвоночнике, костях таза, проксимальной части бедренной и плечевой кости, ребрах, костях свода черепа (40,105,134).

Метастатические изменения в костях вызывают выраженные функциональные и морфологические изменения, и, в конечном счете, являются главной причиной значительного ухудшения качества жизни больных и могут быть причиной смерти (51, 190, 195).

Клиническое распознавание и дифференциальная диагностика метастатических опухолей костей представляют трудную и ответственную задачу.

Диагностика метастатических опухолей скелета основывается на данных клинического, рентгенологического и радионуклидного исследований. Отдавая должное успехам существующих клинико-рентгенологических и морфологических методов исследования скелета, все же следует отметить, что процент диагностических ошибок продолжает оставаться высоким, поскольку обычное рентгенологическое исследование скелета оказывается полезным лишь в прогрессирующей стадии (67). Следует отметить, что рентгенологические признаки костных метастазов разнообразны, а патогномоничные проявления скудны. Применение остеосцинтиграфии с осгеотропными РФП позволяет визуализировать изменения в скелете в целом на ранних этапах их развития (67). Несмотря на высокую чувствительность остеосцинтиграфии в выявлении метастазов, метод весьма неспецифичен. Повышенное накопление РФП может наблюдаться при различных по своей природе патологических процессах (130). Выраженный полиморфизм метастатических поражений определяет и значительную вариабельность сцинтиграфических проявлений (67). При радиоизотопном исследовании вообще результаты принято считать сомнительными, если имеет место накопление препарата, менее чем на 40% превышающее накопление в симметричном участке здоровой кости, особенно на фоне нормальной рентгенологической картины. В этих случаях необходимо повторить исследование через 1-3 месяца. При первичном или вторичном злокачественном процессе в костях через этот срок накопление изотопа существенно увеличится (33).

При неоднозначных результатах сканирования и нормальном рентгенологическом исследовании показано выполнение КТ или МРТ, при котором чаще всего выявляется литическое поражение, не определяемое ранее при обычном исследовании (174).

Метод КТ показывает изменения костных структур, но не оказывает существенной помощи в ранней диагностике костных метастазов (108, 222). МРТ позволяет изучить структуру опухоли, определить распространенность опухолевого компонента и его соотношение с сосудисто-нервным пучком. В целом большинство авторов приходят к выводу, что при МРТ-исследовании только на основании оценки интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях нельзя дифференцировать злокачественную инфильтрацию костного мозга и другие патологические процессы (209, 222). Таким образом, используемые в клинической практике инструментальные методы исследования скелета обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью, что затрудняет раннюю диагностику метастазов в кости, правильное планирование терапии, а также наблюдение за течением процесса и оценку эффективности проводимого лечения (78, 212).

Таким образом, отсутствие единого мнения по поводу тактики обследования и наблюдения больных раком почки и предстательной железы с костными изменениями на сегодняшний день, подтверждает то, что данная проблема еще не до конца изучена и является актуальной с практической и научной точки зрения.

Следует отметить, что большинство исследований посвящено изучению маркеров костных метастазов и выработке тактики лечения при различных метастатических поражениях рака почки и предстательной железы, в то время как вопрос тактики в отношении больных раком почки и предстательной железы с различными пограничными костными изменениями практически не изучен.

Если учесть, что последние десятилетия характеризуются выявлением «маленьких», нередко бессимптомных новообразований почки и у этих больных при технической осуществимости резекция почки в пределах здоровых тканей признана целесообразной и допустимой в правовом отношении, становится очевидным, насколько важно установить достоверность характера костных изменений у этих пациентов. Понятно, что при наличии костных метастазов целесообразность осуществления органосохраняющей операции у таких пациентов весьма сомнительна при отсутствии абсолютных показаний. Более того, если костные изменения трактуются как метастазы, у больных с повышенным риском операции и нефрэктомия представляется нецелесообразной. Очевидно, насколько важно установление истинного характера костных изменений, на определение лечебной тактики (оперировать, не оперировать) и объема пособия (нефрэктомия, резекция почки).

Также, точная диагностика и правильное определение стадии процесса имеет решающее значение в выборе тактики лечения больных раком предстательной железы. Необходимо отметить, что радикальными методами являются оперативный (радикальная простатэктомия) и лучевой (дистанционная или интерстициальная лучевая терапия). Поэтому, стандартные виды лечения при локализованном и местно-распространенном раке простаты включают лучевую терапию, радикальную простатэктомию или динамическое наблюдение. Результаты лечения таких пациентов весьма обнадеживающие. Пациентам, у которых диагностируется распространенный РПЖ, гормонотерапия является методом выбора и позволяет добиваться стойкой объективной и субъективной ремиссии. Данный вид лечения имеет паллиативный характер, как правило, существенно не влияет на общую выживаемость, однако значительно улучшает качество жизни. Таким образом, своевременная диагностика и определения характера поражения скелета необходима для правильного планирования лечебных мероприятий при раке простаты. Следовательно, имеющиеся в арсенале современного уролога диагностические возможности должны быть использованы для наиболее точного стадирования рака.

Объем наших исследований включает 54 больных раком почки и 96 больных раком предстательной железы.

Цель работы: Улучшение результатов диагностики и лечения больных раком почки и предстательной железы с костными изменениями.

1. Уточнить частоту и характер «костных изменений» у больных раком почки (прежде всего метастатических).

2. Уточнить частоту и характер «костных изменений» у больных раком простаты.

4. Оценить влияние костных изменений на выживаемость больных раком почки и раком простаты.

5. Уточнить информативность маркеров костного обмена при лечении метастазов бисфосфонатами.

Уточнен алгоритм использования методов лучевой диагностики для раннего выявления костных метастазов и дифференциальной диагностики выявленных костных изменений, подозрительных на метастаз, у больных раком почки и простаты, а также для динамического наблюдения за установленными костными изменениями. Определена диагностическая значимость маркеров костного обмена для оценки динамики метастатического процесса у больных раком простаты. Предложены тактические варианты лечебной тактики у пациентов с неустановленным (не смотря на исчерпывающие методы исследования) характером костных изменений (обязательное установление, вплоть до биопсии; операция с последующим регулярным наблюдением за костными изменениями; операция с последующим использованием бисфосфонатов).

Практическая ценность работы

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Костные изменения при раке почки установлены у 7,5% больных. Костные метастазы при раке почки составляют 2,2%.

4. Наличие костных изменений неметастатического характера не должно влиять на выбор лечебной тактики.

6. С целью уменьшения клинических проявлений метастазов в кости эффективна терапия бисфосфонатами.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных раком почки и простаты, в обучении студентов, интернов и ординаторов в клинике и на кафедре урологии ММА им. И.М.Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Костные изменения у больных раком почки и предстательной железы"

3. Для оценки костной системы первым методом обследования должна быть остеосцинтиграфия (информативность 94%). Целенаправленное рентгенологическое исследование выявленных при остеосцинтиграфии костных изменений предусматривает выполнение рутинной рентгенографии (информативность 58%), для дифференциальной диагностики используется КТ и МРТ.

4. При динамическом наблюдении (в течение от 2 месяцев до 6 лет) за больными костными изменениями дегенеративно-дистрофического и травматического характера, с первичными доброкачественными опухолями костей, а также ложноположительными результатами, во всех наблюдениях по данным лучевых методов исследования отмечено отсутствие «трансформации» костных изменений в метастазы. Среднее время наблюдения у больных раком почки составило 101 месяц, у больных раком простаты — 63 месяца. Медиана выживаемости (на протяжении 6 лет наблюдении) больных раком почки с костными метастазами составила — 23 месяца. При раке простаты аналогичный показатель составил 59 месяцев.

5. Уровень маркеров костной резорбции значительно выше у больных с костными метастазами, по сравнению с больными костными изменениями неметастатического характера. При сравнении маркеров костной резорбции после применения золедроновой кислоты достигнуто значимое снижение этого показателя. Уровень p-Crosslaps до и после лечения составил 0,83±0,14 нг/мл и 0,36±0,3 нг/мл соответственно. Золедроновая кислота снизила боли в костях у 45,7% больных с метастазами. Контроль маркеров костного обмена при лечении бисфосфонатами является критерием длительности применения препарата.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎