Современные особенности клиники и диагностики пиелонефрита у детей раннего возраста
Инфекции мочевой системы относят к наиболее распространенным бактериальным инфекциям в педиатрической практике, особенно у детей раннего возраста. Высокая распространенность с неуклонным нарастанием частоты инфекций мочевой системы в детской популяции, склонность к рецидивирующему течению с развитием необратимых повреждений паренхимы почек и формированием хронической почечной недостаточности, диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме. Однако актуальность проблемы пиелонефрита у детей раннего возраста обусловлена не только его высокой распространенностью, но и большой вариабельностью клинической картины заболевания, сложностью проведения инвазивных методов диагностики, что крайне затрудняет своевременную постановку диагноза в раннем возрасте.
Терминология
Под инфекцией мочевой системы (ИМС) понимают микробно-воспалительный процесс в органах мочевой системы (ОМС) без специального указания на уровень поражения (мочевые пути или почечная паренхима). Для ИМС характерно наличие лейкоцитурии (>10-12 в п/зр.) и бактериурии (≥10 4 КОЕ/мл*) в анализах мочи.
Пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе. Диагноз «пиелонефрит» подразумевает наличие «системных» признаков воспаления, нарушений канальцевых функций и структурных повреждений паренхимы.
Острый пиелонефрит — первое манифестное проявление пиелонефрита с обратным развитием симптомов и наступлением клинико-лабораторной ремиссии
Хронический пиелонефрит — длительно текущий воспалительный процесс, который диагностируется при сохранении признаков болезни более 6 мес от начала заболевания или при наличии за этот период ≥2 рецидивов (Папаян А.В. и соавт., 1997).
Обструктивный — развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных, приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики
Необструктивный — развивающийся в отсутствии нарушений уродинамики при метаболических нарушениях, врожденных иммунодефицитных состояниях, эндокринных дисфункциях и др.
* может быть меньший титр при высеве штаммов с высоким уропатогенным потенциалом: протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.
Клиническая картина пиелонефрита у детей раннего возраста
Клиника пиелонефрита в раннем возрасте носит скорее системный, чем местный характер и проявляется лихорадкой, анорексией и рвотой. В периоде новорожденности и у детей первых месяцев жизни преобладают неспецифические симптомы: потеря массы тела, бледная или цианотично-серая окраска кожных покровов, рвота, срыгивания, диспептические расстройства, желтуха, отеки, возможна азотемия и другие нарушения гомеостаза. В клинической картине пиелонефрита у детей первого года жизни на современном этапе преобладают: фебрильная лихорадка (81%), анемический синдром (58,7%), беспокойство (43%), являющееся эквивалентом боли в животе и интестинальный синдром (49,4%) с преобладанием диареи (38,3%).
По нашим данным (Галеева А.В., 2007), у детей раннего возраста чаще отмечаются жалобы на фебрильную лихорадку (90%) и нарушения мочеиспускания (69%). Такие симптомы как появление срыгиваний (72%) и нарушений сна (21%) чаще имеют место у детей 1-6 мес жизни, а появление недержания мочи — у детей 2-3 года жизни (27%) (р<0,05). Болезненность живота при пальпации и положительный симптом Пастернацкого не характерны для детей раннего возраста — они регистрируются только у 4,1% (болезненность живота) и 4,8% (положительный симптом Пастернацкого) детей, тогда как в старшем возрасте болезненность живота при пальпации отмечается у 45% детей, а положительный симптом Пастернацкого — у 65% (р<0,05). Пастозность лица, конечностей, наоборот, более характерна для детей раннего (90%), а не старшего (40%) возраста (р<0,05). У больных раннего возраста с пиелонефритом чаще отмечаются малые аномалии развития (86,3%) (старший возраст — 56,9%; р<0,05) и врожденные аномалии/пороки развития органов мочевой системы (42%) (старший возраст — 18%; р<0,05). Частота дизметаболических нарушений у детей старшего возраста с пиелонефритом (74%) и детей старше 1 года (64%) достоверно не различается (р<0,05). Отмечается высокая частота инфицирования детей внутриклеточными возбудителями (C.trachomatis, U.urealiticum, M.hominis), особенно детей, рожденных от инфицированных матерей (71%), что, несомненно, свидетельствует о роли инфицирования матери в антенатальном инфицировании ребенка. В структуре внутриклеточных инфекций у детей мико-уреаплазменная (48%) и хламидийная (36%) инфекции, которые у 12,6% детей носят характер микст-инфекций — C.trachomatis с U.urealiticum или с M.hominis. У 8% детей на момент обследования диагностирована также цитомегаловирусная инфекция.
Клинико-лабораторные критерии диагностики пиелонефрита у детей включают следующие параметры:
— системные признаки: лихорадка >38°-38,5°C, симптомы интоксикации, диспептические явления;
— болевой синдром (боли в пояснице, животе) и дизурический синдром, который более характерен для детей раннего возраста;
— лейкоцитурия и бактериурия в анализах мочи;
— повышение С-реактивного белка (>20 мг/л) и СОЭ (>25 мм/час) в крови;
— нарушение тубулярных функций почки: снижение функции осмотического концентрирования (снижение осмолярности и плотности мочи в пробе Зимницкого), микропротеинурия (микроальбумин, β2-микроглобулин) и др.
— увеличение или уменьшение эхогенности почек при ультразвуковом исследовании, нарушение корко-мозговой дифференцировки, утолщение лоханки; уменьшение, а иногда увеличение перфузии при доплерографическом исследовании;
— наличие паренхиматозных изменений почек при проведении статической нефросцинтиграфии с димеркаптоянтарной кислотой (Тс99- DMSA).
Одной из важнейших задач нефрологии раннего возраста является ранняя диагностика пиелонефрита, позволяющая своевременно предпринять адекватные терапевтические мероприятия. В этом отношении наиболее перспективным представляется использование у детей раннего возраста современных бюиохимических микрометодов — энзимурии, микропротеинурии, (микроальбумин, α1-микроглобулин, β2-микроглобулин) и определение содержания прокальцитонина в крови.
Определение уровня ферментов в моче необходимо для диагностики уровня поражения при ИМС (пиелонефрит или цистит), поскольку в зависимости от глубины и уровня поражения паренхимы почек в мочу выделяются ферменты, имеющие региональную субклеточную локализацию. Ферменты распределены неравномерно по отделам нефрона, поэтому при повреждении различных структур в мочу поступают разные ферменты или их группы.
— Щелочная фосфатаза (ЩФ) — находится в корковом слое почек и прочно фиксирована на матриксе мембран «щетинистой» каёмки нефротелия. Активность возрастает при поражении проксимальных извитых канальцев почек.
— Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) — обнаруживается в клетках проксимальных извитых канальцев и в нисходящей части петли Генле. Увеличение активности ГГТ в моче выявлено на ранних стадиях повреждения почек. Для пациентов, резистентных к проводимой терапии, характерна медленная нормализация активности ГГТ в моче в процессе лечения.
— Арилсульфатаза-А (АС-А) — относится к лизосомальным гидролазам, её основным источником являются дистальные канальцы. Сульфатазная активность мочи может быть использована для оценки глубины повреждения почечной ткани.
— β-глюкоронидаза (В-ГЛ) — также лизосомальный фермент, преимущественно отражает функцию дистальных канальцев.
— Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — находится в цитоплазме клеток. В корковом веществе преобладают изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2, в мозговом слое и сосочках — ЛДГ4 и ЛДГ5. Повышение активности только цитоплазменных ферментов указывает на легкое и обратимое повреждение почек.
— Холинэстераза (ХЭ) — единственный фермент, отражающий поражение клубочкового аппарата.
Активность ферментов в моче* у детей раннего возраста
(Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., 1998)
Ферменты (МЕ/г креатинина)
1-6 месяцев
>6 месяцев
*Для оценки ферментурии оценивают только свежесобранную мочу (утренняя порция — с 6 до 9 часов).
Нами было проведено изучение ферментурии у 126 здоровых детей раннего возраста, что позволило установить верхнюю границу нормальных значений активности ферментов в моче для детей раннего возраста (табл.2).
Нормативы ферментурии у детей раннего возраста