Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Лечение ТЭЛА в остром периоде ограничивается в основном поддерживающими мерами. При резких плевральных болях дают анальгетики. При нередко наблюдающемся беспокойстве больного седативные средства, особенно барбитураты, следует назначать осторожно.

Кислородотерапия показана при отчетливой артериальной гипоксемии (раО2 60 мм рт. ст.).

Назначение ß-адреностимуляторов способствует поддержанию тканевой перфузии благодаря их расширяющему легочные сосуды и кардиотоническому действию, а потому показано при клинических признаках легочной гипертензии и острого легочного сердца, особенно перед диагностическими процедурами (например, сканированием легких и/или ангиопульмонографией). Рекомендуется инфузия изопротеренола (2-4 мг/л в 5% растворе глюкозы) со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст., при непрерывном мониторинге ЭКГ.

Для лечения осложняющей ТЭЛА артериальной гипотензии с успехом применялись дофамин и норадреналин. Используют также соответствующие препараты для купирования и предупреждения суправентрикулярных тахиаритмий. Сердечные гликозиды при острой гипоксемии следует избегать, если в них нет абсолютной необходимости (например, в связи с тяжелой аритмией или сердечной недостаточностью).

В случаях же, когда требуется их внутривенное введение, обычно рекомендуют умеренную начальную дозу (дигоксин 0,25-0,5 мг, десланозид 0,4-0,8 мг). Если имеются подозрения на гемодинамические нарушения в связи с острым легочным сердцем, то для оценки реакции на лечение периодически определяют газовый состав артериальной крови и гемодинамические параметры. Широко используется также катетер с баллончиком (Свана-Ганца), направляемым током крови, который позволяет измерять давление в легочной артерии и давление заклинивания, насыщение кислородом смешанной венозной крови и/или содержание в ней кислорода, а также определять сердечный выброс методом термодилюции.

Последующее лечение направляют главным образом на предупреждение дальнейшего тромбообразования и эмболизации. Можно вводить гепарин в/в каждые 4-6 ч или непрерывно (капельно) с помощью инфузионного насоса. Однако геморрагические нарушения или активное кровотечение служат для этого абсолютными противопоказаниями; обычно противопоказанием считают и септическую эмболию. Согласно некоторым данным, непрерывная инфузия гепарина вызывает меньше геморрагических осложнений, чем быстрое вливание, так как исключает пики и падения его концентрации в крови. При любом методе введения гепарина в первые 48 ч может потребоваться более высокая доза.

Если избран метод дробного введения, то после быстрой инфузии насыщающей дозы (100 ЕД/кг) гепарин вводят в/в со скоростью, поддерживающей АЧТВ на уровне в 1,5-2 раза выше этого показателя, измеренного за 30 мин до очередного вливания. При непрерывной инфузии поддерживающая доза составляет обычно 10-15 ЕД/кг/ч; по достижении терапевтической концентрации препарата, АЧТВ при непрерывной инфузии нужно контролировать всего 1-2 раза в день.

Уже в первый день гепаринизации можно назначить внутрь варфарин натрия. Прием этого препарата и введение гепарина должны осуществляться в течение 5-7 сут, что позволяет проявиться действию варфарина. В первый день назначают 10 мг варфарина натрия, а последующую ежедневную дозировку подбирают так, чтобы поддерживать протромбиновое время в 1,3-1,5 раза выше исходного уровня.

Длительность антикоагулянтной терапии устанавливают индивидуально. У больных с известным и устранимым фактором риска тромбоэмболии (например, послеоперационное состояние) такое лечение можно отменить через 2-3 мес. В других случаях его эмпирически продолжают 3-6 мес. При хронических состояниях, сопряженных с высокой вероятностью тромбоэмболии, показана длительная антикоагулянтная терапия.

Больные, получающие антикоагулянты внутрь, подвержены риску геморрагических осложнений, иногда тяжелых. Распространенное среди клиницистов мнение о том, что такие осложнения чаще наблюдаются у лиц старше 65 лет (особенно женщин), не нашло убедительного научного подтверждения. Больным, принимающим антикоагулянты, не следует назначать препараты, содержащие аспирин, так как он может дополнительно нарушить механизмы гемостаза. Известны и многие другие лекарственные взаимодействия, усиливающие или ослабляющие действие пероральных антикоагулянтов и потому потенциально важные для клиники. Например, любые вещества, способные подавлять синтез витамина К в кишечнике или ингибировать другие компоненты свертывающей системы крови, препятствовать всасыванию белков либо повышать или понижать интенсивность печеночного метаболизма, - могут изменять фармакокинетику и фармакодинамику варфарина. Направление и выраженность этих лекарственных взаимодействий трудно предсказуемы, но важно иметь их в виду и чаще определять протромбиновое время во всех случаях, когда больному, получающему пероральные антикоагулянты, назначают или отменяют какой-либо дополнительный препарат. Больного надо предостеречь от приема лекарств, имеющихся в свободной продаже или прописанных другими врачами, без предварительной консультации с лечащим врачом.

Осложнения антикоагулянтной терапии.

Слабовыраженные кровотечения (экхимозы в местах инъекций, микрогематурия, кровотечение из десен) обычно исчезают, если воздержаться от введения очередной дозы гепарина и снизить последующие.

При значительном кровотечении показан протамин - белок, образующий с гепарином неактивный комплекс и нейтрализующий его антикоагулянтное действие. Одна ампула протамина (50 мг/5 мл), разведенная в 20 мл физиологического раствора и введенная в/в в течение 5 мин (NB: быстрое вливание чревато падением АД, одышкой и брадикардией), нейтрализует около 5000 ЕД гепарина и обычно достаточна для противодействия избыточной гепаринизации. Не следует вводить более 100 мг протамина за короткий промежуток времени из-за его антико-агулянтного действия в больших дозах.

Терапевтический эффект протамина можно контролировать, определяя АЧТВ. Трансфузионная терапия, иногда необходимая для возмещения больших кровопотерь, не ослабляет антикоагулянтного эффекта избыточной гепаринизации. Длительное лечение гепарином может привести к задержке в организме калия, гипо-альдостеронизму и остеопорозу. К редким побочным эффектам относятся тромбоцитопения, крапивница и анафилактический шок.

При массивной ТЭЛА (особенно с артериальной гипотензией) или субмассивной ТЭЛА с артериальной гипотензией, возникших на фоне уже имеющегося сердечно-легочного заболевания, возможны два подхода к лечению: легочная эмболэктомия и тромболитическая терапия.

Легочная эмболэктомия показана в условиях, когда на протяжении 1 ч после массивной ТЭЛА систолическое АД остается на уровне 110 мм рт. ст.) и хирургическое вмешательство в предшествовавшие 10 дней (главное противопоказание).

Если больной получал гепарин, то тромболитическую терапию начинают лишь после того, как частичное тромбопластиновое время снизится почти вдвое по сравнению с контрольным. Внутривенная премедикация гидрокортизонсукцинатом натрия (100 мг с повторными введениями каждые 12 ч) сводит к минимуму аллергические и пирогенные реакции на стрептокиназу. После определения исходного уровня фибриногена или тромбинового времени стрептокиназу вводят в/в в дозе 250 000 ЕД на протяжении 30 мин с последующей непрерывной инфузией со скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч. После 3-4 ч вливания должны наблюдаться падение концентрации фибриногена примерно до половины контрольной и удлинение АЧТВ, тромбинового времени или времени лизиса эуглобулина - эти изменения свидетельствуют о фибринолизе. Отсутствие таких изменений указывает на резистентность больного к действию стрептокиназы и необходимость иной тромболитической терапии. Используют урокиназу, причем первую дозу (4400 ЕД/кг) вводят в течение 10 мин, после чего продолжают инфузию 12 ч (4400 ЕД/кг/ч). ТАП можно вводить в/в по 25 мг/ч в течение 2 ч.

Если на повторной ангиопульмонограмме нет признаков лизиса сгустка и не возникает геморрагических осложнений, препятствующих дальнейшему лечению, можно дополнительно ввести в последующие 4 ч еще 40 мг ТАП (10 мг/ч). После инфузии тромболитического агента АЧТВ должно упасть в 1,5-2,5 раза по сравнению с исходным (контрольным) уровнем, и лишь затем начинают поддерживающую инфузию гепарина без применения насыщающей дозы.

Все больные, получающие тромболитическую терапию, подвержены повышенному риску кровотечения, особенно из свежей операционной раны, мест пункции иглой и других инвазивных вмешательств, а также из ЖКТ. Следовательно, надо избегать инвазивных процедур. Просачивание крови останавливают давящими повязками; серьезное или профузное кровотечение требует отмены тромболитического препарата и введения криопреципитата или свежезамороженной плазмы. В качестве дополнительной меры подавления фибринолиза можно применить немедленное внутривенное введение 5 г аминокапроновой кислоты с последующей инфузией по 1 г/ч.

Вопрос о частичном перекрытии нижней полой вены ставится в следующих ситуациях:

1. наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии;
2. рецидивирование эмболии несмотря на энергичную антикоагулянтную терапию;
3. септический тромбофлебит тазовых вен, сопровождающийся эмболиями (только при неэффективности антибиотикотерапии и гепаринизации);
4. проведение легочной эмболэктомии (возможность одновременно произвести и частичное перекрытие нижней полой вены).

Перевязка вен на бедре сопровождается высокой смертностью от послеоперационной ТЭЛА. Оптимальное место перекрытия - нижняя полая вена ниже впадения почечных вен вместе с семенными или яичниковыми венами. Операция заключается в частичной хирургической окклюзии скобками или швом либо введении в нижнюю полую вену через внутреннюю яремную вену зонтичного клапана. Больным, перенесшим такое вмешательство, в течение по крайней мере 6 мес после него может потребоваться антикоагулянтная терапия, направленная на борьбу с тромбозами глубоких вен.

Ред. Н. Алипов

"Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)" - статья из раздела Пульмонология