Атлас по неотложной помощи Ханс-Антон Адамс Андреас Флемминг Ларе Фридрих Хайнер Рушулте

2 Содержание 1.1 Введение - этические аспекты Введение Этические аспекты Обследование и наблюдение Предисловие Анамнез Осмотр Наблюдение Базисная помощь Общие методики Остановка кровотечения и повязки Положение Положение покоя Введение лекарственных средств и доступы к сосудам Обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция легких Сердечно-легочная реанимация (С Л Р ). 50 Основные положения Базисные мероприятия Расширенные мероприятия Особенности у детей - расширенные мероприятия Постреанимационная фаза - взрослые и д ет и Шок и купирование шока Основные положения Гиповолемический ш о к Кардиальный шок Анафилактический ш ок Септический ш о к Нейрогенный ш ок Особенности в детском возрасте Амалгезин, седация и анестезия Аналгезия и анестезия Основные правила Наблюдение Фармакология Гигиена и профилактика инфекции Основные положения Общая гигиена коллектива Вакцинация и профилактикапосле контакта Гигиенические мероприятия для пациента Транспортировка инфицированных больных Терапия Острый коронарный синдром Нарушения ритма сердца Гипертонический криз Эмболия легочной артерии. 120

3 Содержание Бронхиальная аст ма Инфекции Эндокринные заболевания и нарушения обмена вещ еств Хирургия Травматология Острый живот Неотложные ситуации, связанные с сосудами Нейрохирургия Основные понятия о перфузии головного мозга Черепно-мозговая т равма Внутричерепное кровотечение Травма позвоночника Гинекология и акушерство Вступление Экстренные ситуации в акушерстве Гипертония во время беременности Неотложные ситуации в гинекологии - кровотечение и травма Педиатрия Основные положения Эпиглоттит Ларинготрахеобронхит Фебрильные судороги и другие судорожные припадки Внезапная детская смерть Неврология Апоплексический инсульт Судорожный припадок Психиатрия Психотические нарушения Правовые аспекты Неотложные ситуации в других областях медицины Урология Орпюпедия Офтальмология Оториноларингология и челюстно-лицевая хирургия Особые неотложные ситуации. ь Отравления Холодовые и тепловые повреждения Несчастные случаи на воде Химические повреждения Констатация смерти Смерть и признаки смерт и Осмотр трупа Алфавитный указатель. 207

4 Са Chan FJO; G G1;LH/IIIIL Hb IgK Mg Na paco. PaCOr PaO, pelco; psa02 soj АТШ АПТ ACT b / b B/M ВГВ ВГС ВИЧ ВЧД ГАМК ГЭК до ЖКТ ИБС ИВЛ ил ио КТ КФК МВ-КФК мно мое МРТ пдкв рд САД сзп СЛР СРБ ССВР ТИА УО ФИО XOU1 чвд ЦБК цне чд

5 Сокращ ения Сокращения Кальций СЬатйге, наружный диаметр в I /3 мм Фракция кислорода на вдохе Gauge, мера дли наружного диаметра Растворы желатина Гииеросмолярный или уиперосмолярно-гиперонкотический раствор Гемоглобин Иммупот лобул и и Калий Магний Натрий Парциальное давление углекислого газа в альвеолах Парциальное давление углекислого газа в арі-ериальной крови Парциальное давление кислорода в артериальной крови Парциальное давление углекислот 1 "аза в конце выдоха Парциальцое цасыщецие кислородом артериальной крови Насыщение кислородом Антитромбип П1 Аланинамипотрансфераза; также: глутамитнируваттрансаминаза (ГПТ) Аспартатаминотрасфераза; также: глутама-ижсалацетагтрансаминаза (ГОТ) Внуфивенно В нуїри м ы шечно Вирус 1«натитаВ Вирус гепатита С Вирус иммунодефицита человека Внутричерепное давление Г амма-аминомасляная кислота Г идроксизтилкрахмал Дыхательный объем Желудочно-кишечный тракт Ишемическая болезнь сердца Искусствеццая вецтиляция леших Интерлейки и Избыток оснований Компьютерная томография Креатипфосфо ки наза МВ-фракция креатинфосфокиназы (паходичен преимущественно в миокарде) Международное нормализованное отношение Минутный объем сердца Mai цитью-резоцацсцая юмография Положительцое давлецие в коцце выдоха Расчетцая доза для взрослого цациецта с массой тела около 75 кг Систолическое артериальное давление Свежезамороженная плазма Сердечцо-лсгочная реанимация С-реактивный бенок Синдром системной воспалительной реакции Транз игорная ишемическая атака Ударный объем Фактор некроза опухоли Хроническая обсчруктивная болезнь легких Центральное венозное давление Центральный венозный катетер Центральная нервная система Частота дыхания

6 чмт чсс чтв гтгкг эм ээг Черепно-мозговая травма Частота сердечных сокращений Частичное тромбонластиновос время Ш кала комыглазго Эртроцитарная масса Электроэнцефалография Примеч ания Для удобств а прочте НИИ было решено отказах вся от указани я полово й принад лежи о с ти пациенто в (напри мер, пакиетки и пацисо ты). Расчета ая доза (РД)- это средняя доза для взросло го нациста с массой тела около 75 кг. Необхо димо учочнят ь дозиров кудля каждог о конкрет ного пациен та.

7 Сокращения Са Кальций Charr Charricrc, наружный диаметр в 1/3 мм FiO- Фракция кислорода на вдохе G Gauge, мера для наружного диаметра GEL Растворы желатина EFE1E1L Гипсросмолярный или гипсросмолярно-гипсронкотичсский раствор lib Г емоглобин Ig Иммуноглобулин К Калий Mg Магний Na Натрий расо, 1 Іарциальїюс давление углекислого газа в альвеолах РаСОг Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови РаО, Парциальное давление кислорода в артериальной крови petco. Парциальное давление углекислого газа в конце выдоха рваог Парциальцое цасыщецие кислородом артериальной крови SO2 Насыщение кислородом АТ 111 Антшромбин Ш ЛЛТ Аданинаминогрансфераза; также: глутамиширувапрансаминаза (ГПТ) ACT Аспартатамииотрасфсраза; также: глутаматоксалацетатгрансамипаза (ГОТ) в/в В гутривсшю в/м Внутримышечно ВГВ Вирус гепатита В ВГС Вирус гепатита С ВИЧ Вирус иммунодефицита человека ВЧД Внутричерепное давление ГАМК Г амма-аминомасляная кислота ТЭК Г идрокситгилкрахмал ДО Дыхательный объем ЖКТ Желудочно-кишечный тракт ИБС Ишемическая болезнь сердца ИВЛ Искусствеццая вецтиляция легких ИЛ Интерлейкин НО Избыток оснований КТ Компьютерная томография КФК Креатинфосфокина:*а МВ-КФК МВ-фракция креашнфосфокиназы (находится преимущественно в миокарде) МНО Международное нормализованное отношение МОС Минутный объем сердца МРТ Магцитцо-резоцацсцая томография ПДКВ Положительное давление в конце выдоха РД Расчетцая доза для взрослого цациецта с массой тела около 75 кг САД Систолическое артериальное давление СЗП Свежезамороженная плазма СЛР Сердечно-легочная реанимация СРБ С-рсактивный белок ССВР Синдром системной воспалительной реакции ТИА Транзиторная ишемическая атака УО Ударный объем ФИО Фактор некроза опухоли ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких ЦВД Центральное венозное давление ЦВК Центральный венозный катетер ЦНС Нейтральная нервная система ЧД Частота дыхания

8 Сокращения ЧМТ ЧСС ЧТВ ШКГ ЭМ ЭЭГ Черепно-мозговая травма Частота сердечных сокращений Частичное тромбопластиновос время Шкала комы Глазго Эритроцитарная масса Элек ро1нцефало рафия Примечания Для удобства прочтения было решено отказаться от указания половой принадлежности пациентов (например, пациентки и пациенты).» Расчетная доза (РД) - это средняя доза для взрослого пациента с массой тела около 75 кг. Необходимо уточнять дозировку для каждого конкретного пациента.

9 Г^зедісповие Предисловие Эта книга посвящена неотложной медицине предмету, основными характеристиками которого являются меж дисциплипариистъ и экстренность. Определение «междисциплинарный предмет» (дисциплина между дисциплинами) сначала кажется противоречивым. Однако это противоречие при ближайшем рассмотрении быстро исчезает; Цель неотложной медицины заключается в лечении неотложных ситуаций в узком смысле, те. внезапных происшествий экстренного характера, которые представляют непосредственную опасность для жизни и здоровья пациента и требуют неме;1 ленного вмешательства. Ш ирокий спектр задач позволяет признать неотложную медицину дисциплиной меж ду дисциплинами. Неотложная медицина часть экстренной медицины, которая требует от врачей (преимущественно врачей неотложной помощи) тания всех дисциплин: ее границы леж ат там. где мероприятия оказания помощи могут быть выполнены только узкими специалистами. Таким образом ориентирована и данная книга. Она предназначена для всех врачей, однако в первую очередь для практикующих врачей неотложной помощи. Так, системный тромболизис при инфаркте миокарда входит в обязанности врача неотложной помощи, в то время как интервенционные вмешательства на коронарных сосудах выполняет кардиолог. Также любой врач неотложной помощи должен уметь дренировать фудную клетку, однако торакотомию выполняет только хирург. Неотложная медицина это экстренная медицина, так как ее задача заключается в поддержании или восстановлении жизненно важных функций пациента и предотвращении тяжелых осложнений. В неотложной медицине требуется универсал с особыми навыками, который имеет представление обо всех неотложных ситуациях из всех областей медицины и умеет обеспечить ж тзненно важные функции в конкретных обстоятельствах. Неотложная медицина и медицина катастроф тесно связаны яруг с другом как на доклиническом, так и на стационарном папах. Неотложная помощь на доклиническом этапе (или медицина спасения), в отличие от неотложной помощи в стационарных условиях, характеризуйся особыми тактическими и личностными требованиями, которые еще больше необходимы в рамках медицины катастроф. Тенденция к выделению неотложной медицины в самостоятелыгую специальность имеет как некоторые позитивные аспекты, так и очевидные недостатки. Чем больше пострадавший нуждается в профессиональной помощи, тем выше риск у реаниматолога потерять контакт со своей основной специальностью. Ориентированная только на краткосрочный эффект деятельность слишком быстро приводит к сужению клинического кругозора врача, работа по другим медицинским специальностям препятствует этому. Без сомнения, неотложная медицина - гораздо больше, чем просто один из разделов, которые нужно освоить, чтобы получить допуск к медицинской практике. Профессиональные навыки врача в этой области медицины позволяют ему в полном объеме получить удовлетворение от своей работы. «Будь тем, кто ты сеть» правомочно и здесь. Неотложная медицина как междисциплинарная область задача, требующая полной отдачи от всех ее участников не только от врачей, но и or их коллег в стационаре, ассистентов и санитаров, преподавателей в школах спасателей. Им эта книга также должна быть интересна. X.-А. Адаме. Ганновер

10 1 Неотложная медицина; общие сведения 1.1 Введение - этические аспекты 1.2 Обследование и наблюдение 1.3 Общие методики 1.4 Сердечно-легочная реанимация (СЛР) 1.5 Шок и купирование шока 1.6 Аналгезия, седация и анестезия 1.7 Гигиена и профилактика инфекции

11 1.1 Введение-згшческие аспекты Введение Неотложные ситуации в узком смысле лредставляют собой любые внезалные лроисшествия, которые влекут за собой острую угрозу для жизни или здоровья пациента и требуют немедленного целена-правленного вмешательства. Важной особенностью неотложной медицины являются экстренность и междисциплииар-ный подход. Неотложная медицина экстренная медицина, так как ее задача заключается в поддержат или восстановлении жизненно важных функций у пациента и в предотвращении развития осложнений. Неотложная медицина характеризуется междисциплинарным подходом, так как она охватывает целый сцеюр жизцеуфожающих ситуаций из всех областей медицины и лечение этих нарушений осуществляется не специалистом в данной области, а любым врачом. Неотложная помощь нуадается не в узком специалисте, а во враче широкого профиля, обладающем специальными навыками, рассматривающем жизнеугрожающие неотложные ситуации в целом и способном благодаря особым умениям поддерживать и восстанавливать жизненно важные функции, в первую очередь дыхание и кровообращение. Неотложная медицина требует индивидуального подхода, однако лишь до того момента, когда при большом числе пострадавших.течение одного из них не ухудшает прогноза других пациентов. В этом случае уже начинается область медицины катастроф, когда, учитывая Офаниченносгь ресурсов, необходимо стремиться к оказанию оптимальной помощи не столько одному человеку, сколько всем пострадавшим. Неотложная медицина и медицина катастроф тесно связаны друг с другом; в обеих специальностях разделяют доклинический и стационарный этапы оказания помощи. Граница неотложной медицины лежит там, где оказание помощи возможно только узким специалистом. Все это определило принцип построения данной книги. Она предназначена для всех врачей, однако в первую очередь будет интересна врачам, действующим иа доклиническом этапе оказания помоши. Хотя неотложные ситуации в стационаре и требуют быстрых действий, они происходят, как правило, в привычных и защищенных условиях, работа же скорой помоши предъявляет дополнительные требования. Наряду с важными организационными моментами присутствует определенная доля непредсказуемости, исключительности события, ведь работа всегда происходит в новой ситуации. Этические аспекты Врач неотложной помощи Перед врачом неотложной помощи стоит задача доставить пациента с сохраненными жизненно важными функциями и выполнить все профилактические меры. Большинство врачей неотложной помощи приступаю! к работе с четкими знаниями, но достаточно Офаниченным опытом. В отличие от стационарной работы, здесь врач, как правило, должен сам принимать важные решения и нести за них отвстствсшюсть. Оказание помощи означает постановку перед собой соответствующих целей и рассмотрецие этой работы как шацса, а це как цафузки. Заносчивости и легкомыслия следует избегать, так же как пессимизма и цинизма. Необходимы надежные знания и рештельноегь, отсутствие чрезмерной молодцеватости, в этих ситуациях нужно следить за своей речью и избеги! ь употребления жаргонных словечек. Реанимация и другие мероприятия, направленные на спасение жизни Цель реанимации - сохранение сознательной и, по возможности, самостоятельной жизни. Врач неотложной помощи должен ном-нить об этом; он может и должен исходить из того, что помощь заключается в сохранении жизни. Сохранение Ж ИЗНИ - ведущий этический принцип неотложной медицины, в соответствии с этим принципом прямая обязанность врача - начинать лечение немедленно (без промедления). Этого принципа следует придерживаться и в кажущихся безнадежными случаях с минимальными шансами выживания, если при

12 1.1 Введение-згшческие аспекты этом достаточным объемом помоши обеспечены пациенты с более оптимистичным прогнозом. Врач не в праве оценивать целесообраз ность сохранения жизни. Термин «ценность жизни» предполагает отсутствие ценности жизни, и от него следу-сі отказаться. Качество жизни может оцениваться только самим пострадавшим и никем другим и только в настоящий момент, а не заранее. Также возраст не может быть единственным критерием для решения об отказе От реанимации. Всегда необходимо оценивать все жизненные обстоятельства. Завещание паписта следует рассматривать с критической точки зрения. Возможно, что пациент в лучшие дни его выбросит, не оказанная же медицинская помошь лишит его этой возможности, и только в том случае отказ от медицинской помоши возможен, если пациент и его родственники полностью информированы и своевременно известили врача о своем решении. В сомнительных случаях следует сохранить жизнь и в ходе лечения получить информацию, чтобы полностью обоснованно отказаться от дальнейшего оказания помощи терминальному и неизлечимому больному. Исключительные случаи Пациенту без сознания после попытки са моубийства также необходимо оказывать помощь. Врач неотложной помощи должен верить, что пострадавший ожидает его помоши. Сохранение жизни имеет приоритетное значение, и важно решение, основанное на том, 4 1 о подсказывает совесть. Сразу после совершения попытки истинного суицида пациента врач должен приложить все усилия для сохранения жизни вне зависимости от желания пациента. Сходные принципы действуют при лечении пациентов с патологией психики, а также больных, находящихся иод действием алкоголя и наркотиков, которые не способны принимать осмысленные решения. Также в самой напряженной и кажущейся безвыходной ситуации обязашюсть врача ока tan, помощь не только жертве, но и пострадавшему преступнику и призвать к пому своих коллег. Сортировка При массовых бедствиях и катсфофах сортировка является обязанностью врача, у которого навыки подобной работы обычно отсутствуют, поэтому она вызывает затруднения. Этический лринцил и цель сортировки заключается в том, чтобы в условиях ограниченных возможностей оказания помощи использовать доступные средства так, чтобы по возможности в равной степени помочь всем пострадавшим и сохранить жизнь максимально большему числу пациентов. Обращение с коллегами Забота о коллегах требуется не только в самых сложных ситуациях. Дружеское обращение в службе скорой помоши облегчает работу, если под грузом повседневности возникает уфоза коллегиальности. Растущая изоляция, депрессивное или циничное настроение, увеличение употребления алкоголя и т.д. служат признаками хронической перс-фузки. Уже при появлении первых признаков необходимо постараться выйти на доверительную беседу. Особенно сложные выезды требуют оценки результатов. Даже намеки в вопросах и комментариях следует учитывать. После тяжелого или длительного выезда важно обсудить произошедшее сразу после завершения работы и поддержать группу сше некоторое время в спокойной атмосфере. Рекомендуется еше раз обсудить тему несколько позднее. В некоторых случаях нужна помощь с в я щ е н н и к а или психолога из фуппы помощи в кризисных ситуациях. важно выполнить все необходимые приятия для сохранения жизни.

13 12. Обтіедрвание и набпкденме Предисловие Нардцу с обеспечением безопасности пациента всегда следует помнить о безопасности персонала спасательной службы. В связи с этим следует уже по прибытии і на место происшествия спокойно обдумать целесообразность сообщения о привлечении дополнительных сил в соответствии с типичными в этой ситуации требованиями. До начала оказания помощи (табл ) следует осмотреться для получения представления о положении вещей в целом. Первые црибывшие ца цомощь сцасательцые службы кратко сообщают о ситуации центральной спасательной станции, чтобы та могла организовать дальнейшую помощь. Н е обходимо проверить, безопасны ли опрос, обследование и лечение пациента в данном положении. При необходимости обеспечивается техническая поддержка или эвакуация пациента из опасной зоны. Ц ель экстренной медицинской помощ и заклю чается в распознавании и неотложном лечении угрож аю щ их жизни состояний, заболеваний и повреждений, в стабилизации состояния больного и обеспечении надежной транспортировки в стационары для оказания квалиф ицированной помощ и. На основании данных анамнеза и осмотра формируется предварительный диагноз. В зависимости от местной организации и доступности часто первым звеном неотложной помощи становится машина «скорой помощи». Команда машины «скорой помощи» получает первую информацию относительно характера и выраженности симптомов, контролирует сознание, дыхание и кровообращение пациента и оказывает первую помощь. Врач неотложной помощ и по прибытии получает краткую инф ормацию и далее становится во главе м едицинских действий. При угрозе для ж изни опрос пациента или посторонних лиц осущ ествляется уже после оказания помощи. Анамнез О прос пациента требует как поним ания и сочувствия к больному, так и внимания к характеристикам м едицинской ситуации (р И С ). В тех случаях, когда присутствую! несколько родственников, всех, кроме одного, просят выйти за дверь. Если это возможно, врач должен находиться на одном уровне с пациентом; ребенка может держать на коленях кто-то из родственников. Если пациент контактен, задаются вопросы, касающиеся ею жалоб в настоящее время: Па что вы жалуетесь?/почему вы вызвали врача? Как давно существую! эти симптомы (начало, усиление или уменьшение и т.д.)? Было ли у вас подобное состояние раньше? Что вы предпринимали ранее? Для постановки точного диагноза необходимо получение общей информации. Общие вопросы затрагивают: перенесенные заболевания, в том числе в детстве, хирургические вмешательства, прием лекарственных средств, наличие аллергии и непереносимости, прививки (особенно у детей), путешествия, сведения о лечащем враче и предшествую-' щих госпитализациях. При несчастных случаях возможно развитие крайне выраженной эмоциональной реакции, приносящей дополнительный вред пациенту. Не вдаваясь в вопросы виновности, следует выяснить: каким образом произошел несчастный случай (возможно получение нескольких версий), кто принимал участие и какие транспортные средства были задействованы (положение и деформация даю т представление о характере повреждений), число пострадавших (в некоторых случаях необходимо поверхностно осмотреть место происшествия).

14 1.2. Обследование и наблюдение Таблица П редисловие Безопасность пациента - защ ита собственной неприкосновенности. О бдум ать извещ ение дополнительны х служб сразу после приезда на место -составление «внутреннего» плана. До начала оказания помощи - осмотр на месте происшествия, оценка общего положения. С пасательны е службы, прибы вш ие на место происш ествия первыми, кратко сообщ аю т информацию центральной станции для организации дальнейшей помощи. Опрос, обследование и лечение пациента в безопасной зоне! Надежное расположение транспортных средств, спасение. Ц ель экстренной медицинской помощ и заклю чается в распознавании и неотложном лечении угрож аю щ их ж изни состояний, заболеваний и повреждений, в стабилизации состояния больного и обеспечении надежной транспортировки в стационары для оказания квалиф ицированной помощ и. Анамнез и обследование - сознание, дыхание, сердечно-сосудистая система. Предварительный диагноз - первые мероприятия. При угрозе для жизни опрос пациента и третьих лиц необходимо отложить. Врач неотложной помощ и по прибытии получает краткую инф ормацию и далее становится во главе медицинских действий. Рис Анамнез О прос пациента требует чуткости, с одной стороны, и настороженности в отнош ении медицинских проблем, с другой стороны. «Расскажите о ваш их ж алоб ах»/«к акова причина ваш его вызова?» «Как изменяю тся ваши сим птом ы стечением времени?» (начало, бессим птом ны й период, нарастание) «У вас было что-то подобное раньше?» «Что вы предприним али ранее?».. Л Г ; Я, Рис Первые действия после сбора анамнеза М едицинские мероприятия: подготовка или наложение венозного доступа; регистрация ЭКГ; выбор лекарственны х препаратов Первая инф ормация для пациента и родственников (осторожно с пред пол ож т-ельны м и диагнозами) Тактические соображения: организация транспортировки (простыня, носилки и т.д.); место в стационаре запраш ивается через центральную станцию +

15 1.2. Обследование и наблкщение Часто уже ло данным анамнеза можно определить программу дальнейших действий, в которую входят обеспечение венозного доступа, регистрация ЭКГ, пульсоксиметрия, первая информация о пациентах и родственниках, тактический выбор цели транспортировки и т.д. (рис ). При адекватном вербальном ответе состояние сознания сначала оценивается как «ориентированное», при неадекватной реакции как «спутанное», а при отсутствии реакции даже на болевые раздражители «без сознания». Дальнейшая оценка состояния сознания осуществляется при помощи шкалы комы Глазго но следующим параметрам: открытие глаз, вербальная реакция и движение конечностей (табл ). Осмотр Общее клиническое обследование Основные положения При клиническом обследовании врач соотносит субъективную симптоматику больного с объективными признаками заболевания. Всегда следует находить компромиссное решение при столкновении чувства стыдливости пациента и медицинских показаний. Каждый этап обследования сначала нужно объяснить пациенту. К общему обследованию относятся: - осмотр, - аускультация (выслушивание), - пальпация (ощупывание), - перкуссия ГпростукиваниеУ Уже при сборе анамнеза пациента осматривают. Оценивают цвет, тургор и цотливость кожи, определяют цвет склер, в цекоторых случаях обращают вцимацие ца особеццости дыхация (цацример, слышимые хрипы или свист) или характерный запах (алкоголя). Базисное обследование включает оценку сознания, дыхания и кровообращения. Базисное обследование осуществляется во всех случаях в обязательном порядке, чтобы не пропустить сопутствующие симптомы, нередко требующие неотложной помощи, например, шок. в ходе осмотра и но окончании обследования принимается решение о дальнейшем ходе оказания помощи. Сознание Сначала с пациентом начинают громко разговаривать, в некоторых случаях потряхивают его за плечи. При показателе шкалы комы Глазго s8, как правило, имеются показания к интубации. _ Дополнительно оценивается реакция зрачков. Определяют форму и размер (анизокория) каждого зрачка, прямую и сочетанную реакцию на свет и реакцию конвергенции (сужение зрачков при приближении предмета). В отсутствие подозрения на неврологические заболевания для начала достаточно ориентировочного неврологического обследования. Однако в дальнейшем неврологические показатели должны постоянно контролироваться. Дыхание У пациента без сознания дыхание оценивается в ходе осмотра, выслушивания и пальпации Грис Г олову пациента берут за лоб и подбородок и слегка запрокидывают назад. Глядя на грудную клетку пациента и прислушавшись, оценивают наличие шума дыхания и движения грудной клетки; в некоторых случаях сразу же начинают искусственную вентиляцию легких через маску или изо рта в рот. Необходимо обращать внимание на симметричность движений рудной клетки, отсроченные и меньшей амплитуды движения с одной стороны грудной клетки свидетельствуют, особенно после тупой травмы, о развитии (гемо)пневмоторакса. Для аускультации нужно обеспечить тишину. Следует обратить особое внимание на симметричность дыхательных шумов, наличие хрипов и дополнительных шумов. Помимо нормального везикулярного дыхания различают влажные хрипы (при инфекционной патологии, застойных явлениях в легких, отеке легких), свистящие и жужжащие хрипы (при бронхиальной астме), ослабление дыхания вплоть до его полного исчезновения при астматическом статусе («немое легкое»). При пневмотораксе дыхание либо резко ослаблено, либо отсутствует.

16 1.2. Обследование и наблкщение Таблица Оценка глубины комы и неврологических дефицитов по шкале комы Глазго. Всегда оценивается самый лучший результат пациента в каждой категории реакций Балл Признак Реакция Открытие глаз Самостоятельная 4 После оклика 3 В ответ на болевой раздражитель 2 Отсутствует 1 Наилучшая Направленная по требованию б Направленная в ответ на болевой раздражитель 5 Ненаправленная в ответ на болевой раздражитель 4 Сгибательные механизмы 3 Разгибательные механизмы 2 Движение отсутствует 1 Вербальный ответ Ориентируется 5 Спутанность 4 Неадекватный 3 Непонятный 2 Отсутствует 1 Максимальное число баллов 15 Рис Дыхание Г- V ( Орган чувств Вид наблюдения Оцениваемая функция «Зрение» Осмотр Движения грудной клетки, кожа, слизистые, конечности, наполнение вен, зрачки «Слух» Перкуссия Работа сердца Аускультация Дыхание «Ощуще Пальпация Пульс, температура. ние» дыхание Рис Кровообращение. После оценки сознания и дыхания исследуется система кровообращения Контроль пульса в области лучевой артерии Контроль пульса на сонных артериях ЭКГ

17 1.2. Обследование и наблюдение Кровообращ ение П осле оценки сознания и дыхания исследуется си сте ма кровооб ращения (рис К исследованию системы кровообращения относятся контроль пульса, аускультация сердца и измецецие артериальцого давлеция: Пульс сцачала цальцируется ца цериферии в области лучевой артерии, оцениваются его частота, ритмичность и наполнение. Если пациент без сознания или периферический пульс не пальпируется, оценивается пульс на сонных артериях. Для этого двумя пальцами ощупывается шея сбоку на высоте гортани. Если не обнаруживается пульс на сонных артериях, следует исходить из предположения о наличии остановки кровообращения и приступать к реанимационным мероприятиям. При пальпируемом пульсе производится аускультация сердца. Сердцебиецие оцецивается вместе с цульсом (и ЦО возможцости, вместе с картицой ЭКЕ) для исключеция цаличия дефицита пульса, затем обращают внимание на сердечные шумы, хотя па доклиническом этапе наличие сердечных шумов нельзя на должном уровне пи диагностировать, ни лечить. Специальное обследование Политравма 13 несчастных случаях на работе и в автомобильных авариях часто страдают относительно молодые люди. В этих ситуациях необходимо сразу же обеспечить собственную безопасность и безопасность окружающих. Существует риск, что врач будет полностью поглощен предположительной трав мой и оставит незамеченными важные сопутствующие изменения, в связи с этим всегда следует проводить осмысленное ориентировочное объективное обследование (рис ) Оценка общего статуса (сознание, цвет кожи, дыхание, характер дыхания, контроль пульса), иногда дополняемая осмотром конъюнктив. При нарушениях сознания производится ориентировочное неврологическое обследование с оценкой сознания по шкале комы Глазго (ЕЛКЕ), моторной деятельности с двух сторон и реакции зрачков. Осмотр с головы до ног для исключения грубых повреждений, включая тупые травмы грудной клетки, живота и позвоночника. Пальпация рудной клетки и живота для исключения кожной эмфиземы и уже развившихся перитонеальных симптомов (редко), ориентировочная оценка стабильности тазового кольца цутем умереццого сагитгальцого и латеральцого цадавливация ца тазовые гребци, а также обследовацие цозвоцочцика и цочечцых областей ца цредмет болезцеццости. Двустороццяя аускультация и перкуссия грудной клетки и легких для исключения выраженного пневмо- или гемоторакса. Пациента в сознании просят пошевелить конечностями; при отсутствии сознания конечности пальпируются и смещаются пассивно. Ориентировочное общее обследование следует провести как можно раньше; в некоторых случаях оно завершается уже в транспортном средстве. Пациента при необходимости раздевают, для предотвращения переохлаждения кабину транспортного средства подогревают. Острый живот Как правило, требуется осмотр, осторожная пальпация и аускультация. Особое внимание следует обратить на экстраабдоминальные причины боли в животе. Сильные боли в животе, часто в сочетании с рвотой и тошнотой, являются важнейшими симптомами острого живота. Неврологическое обследование Патогенез неврологического заболевания (кровотечение, ишемия, опухоль, воспаление, интоксикация, метаболические нарушения) на доклиническом этапе часто установить нельзя. Тем не менее неврологическое обследование в сочетании с данными анамнеза и объективного осмотра может дать важную информацию: При подозрении па раздраж ение менингеалъных оболочек (субарахноидальное кровотечение, менингит) нагибание головы Оіраничспо появлением боли (рис. 1.2,6). При раздражении поясничного отдела (как при 1рыжс межпозвоночного диска) оценивается симптом Ласега: пассивное поднимание выпрямленной ноги блокируется развитием боли.

18 1.2. Обследование и наблюдение Рис Политравма - ориентировочное обследование Все члены спасательной команды должны пом нить о собственной безопасности и не должны стать источником дополнительной опасности. При необходимости следует дож даться обеспечения безопасности места происш ествия или произвести эвакуацию пострадавш его О бследование О бследование черепа и лица для обнаружения ран и откры ты х повреждений. О смотр ротовой полости. О ценка подвижности шейного отдела позвоночника должна производиться под рентгенологическим контролем в условиях стационара. О смотр плечевого пояса, рук и всех суставов, при отсутствии видимых повреждений возможно движение в них. О бследование грудной клетки и таза при помош,и пальпации и компрессии / на предмет выявления целостности; затем пальпируется живот. О смотр нижних конечностей производится так же, как и верхних. П ациент поворачивается на бок, обследуется спина и пальпируется позвоночник. О бласть почек оценивается на пред мет болезненности при поколачивании. Очиш,ение ротовой полости. И м мобилизация ш ейного отдела позвоночника на самом раннем этапе. Исходя из характера повреждения, оценивается кровопотеря. При подозрении на повреждение ш ейного отдела позвоночника или травм у конечности оценивается кровоток (периф ерическая пульсация), двигательная активность и чувствительность.

19 1.2. Обследование и наблкщение В отсутствие информации о концентрации гемоглобина рваог ничего не говорит о насыщении гемоглобина. В связи с этим измененные гемоглобины СО-гемоглобин и метгемоглобин обычными аппаратами с технологией абсорбции двух волн расцениваются [ как «оксигенированные», поэтому результаты измерений данных аппаратов при отравлении СО и веществами, приводящими к образованию метгемоглобина. бесполезны. доха (petc02) и изменение парггиальною давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе (1.2.11). При нормальном газообмене в легких petco. соответствует рас02, сходным с РаС02. Капнография показана при всех видах контролируемой искусственной вентиляции легких. При нормовентиляции стремятся к показателю реюог мм рт.ст. Сенсоры можно накладывать на пальггы рук и ног, мочку уха и на крыло носа. Дополнительно получаемая плетизмограмма позволяет ориентировочно мониторировать гемодинамические показатели, такие как артериальное давление и объем ггиркулируюгггей крови. В норме показатель рваог составляет 96-98%. Из-за S-образной формы кривой связывания кислорода при уровне psao2<90% (что соответствует Ра02 около 60 мм рт.ст.) возникает недостаточность притока кислорода. Недостаточность кислорода диагностируется при HOM O irjh пульсоксиметрии значительно раныпе, чем по клиническим признакам (ггианоз). Кроме того, пульсоксимефия обеспечивает постоянное мониторированис механической работы сердгга, превосходягггее по качеству ЭКГ-мониторинг (ЭКГ фиксирует электрическую активность без пульса). Однако сугггествуют многочисленные препятствия для использования: смегггение, артефакты при движении, снижение перфузии конечностей, аритмии и лак на ногтях. Глюкоза крови Измерение концентрации глюкозы крови обязательно у всех пациентов без сознания и больных сахарным диабетом; часто оно производится стандартно при наложении венозного доступа. Определение производится мри ПОМОІГГИ тестовых полосок и капли крови. Гипогликемия корректируется немедленно, гипергликемия устраняется только на клиническом этапе в соответствии с ее этиологией. Капнография При ПОМОІГГИ капнографии определяется парггиальное давление углекислот газа в конгге вы Капнофафия также позволяет оггенить: - положение и плотность трубки. технические проблемы, наругпение вентиляггии и элиминаггии углекислого газа, например, при ХОБЛ, возникаюгггее самостоятельное дыхание, динамические изменения кровообрагггения, такие как эмболия легочной артерии и другие выраженные изменения минутного сердечного выброса (снижение реісог при падении и нарастание показателя при повышении минутного сердечного выброса). Базисная помощь Этим термином обозначаются следуюгггие мероприятия, осугггествляемые у всех больных в рамках неотложной помоггги: анамнез, объективное обследование, регистраггия ЭКГ, измерение артериального давления, пульсоксиметрия, обеспечение кислородом, венозный доступ, капнография (при искусственной вентиляции), определение концентрации глюкозы в крови (при нарушениях сознания и у больных сахарным диабетом). Литература Adams Н А Baumann G, Cascorbi 1. Ebener С, Emmcl М, Qeiger S, Janssens U, Klima U. Klippe HJ. Knocfcl WT, Maix G, MtUler-WenJan U, Tape HC, Pick J, Prange П, Roesner D. Rotb B, Scburbolz T, Standi T, Teske W, Vogt PM, Werner GS. Windolf J. Zander R Zerkowski HR und die lag Scbock: Zur Diagnostik und Tbcrapic der Scbock formen Empfeblungen der Interdis/iplinarcn Arbeitsgmppe Scbock der DIVI - Teil 1: Vorbemerkung. Moglicbkcilen und Grenzen des diagnostiscben Insinimentariums. Anastbesiollntensivmcd 2005;46:63-9. Trappe HJ: КофсгІісЬе Unlersucbung Monitoring; Gnmdlagen In: Leuwer M, Scbtirmeyer TH, Trappe Ш. Zuzan О (Hrsg.). Cbeckliste Interdis/iplinSrc blensivmedizin Stuttgart: Tbicmc 2004.

20 1.2. Обследование и наблюдение Рис Принцип измерения при пульсоксиметрии ра: пульсационная абсорбция артериальной кровью во время ^ систолы пра: непульсационная абсорбция артериальной фовью во время диастолы V: абсорбция венозной кровью Т : абсорбция тканями (костями, жировой тканью, мышцами, хрящами и т.д.) I С Разница между максимальным показателем пульсационной артериальной абсорбции (pa+npa+v+t) и базисной абсорбцией (npa+v+t) дает артериальную пульсацию, по которой определяется насыщение артериальной крови кислородом. рвремя Рис Нормальная капнограмма А-В (фаза I): В-С (фаза II): C-D (фаза III): начало выдоха, мертвое пространство трахеи начальная фаза выдоха, быстрое нарастание концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе за счет притока альвеолярного воздуха с быстрым подъемом кривой завершение выдоха, экспираторное плато за счет гомогенности альвеолярного воздуха D: Показатель концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (максимальный уровень) D-E (фаза IV): фаза вдоха IV

21 1.3 Общие методики Остановка кровотечения и повязки Определение Вне зависимости от механизма повреждения и варианта раны различают открытые (с разрывом кожных покровов) и закрытые травмы. Если травма сопровождается открытием полостей организма, речь идет о проникающем ранении. Основы Каждая травма принципиально несет в себе четыре вида опасности для пациента: (выраженное) кровотечение, повреждение важных органов, сильная боль и ворота для проникновения инфекции. Целью лечения ранений в условиях неотложной помощи является уменьшение или устранение вышеназванных рисков и выбор необходимого стационара. Очищение раны, включая удаление инородных тел, за исключением ожогов щелочами или кислотами, не производится. Для предотвращения дополнительного загрязнения рана закрывается стерильной повязкой, как правило, достаточно стерильного компресса. Следует избегать сложных повязок, требующих времени для наложения. Обезболивание достигается приданием положения покоя поврежденной части тела. Сильное кровотечение следует останавливать. Кровотечение уменьшается за счет возвышенного положения конечности (рис. L3.1), Рана сдавливается и при необходимости пережимается кровоснабжающий ее сосуд (рис. КЗ.2). Затем накладывается давящая повязка (рис. ЕЗ.З). При недостаточной эффективности используется дополнительный давящий валик. Необходимо избегать застоя крови. Налож ение ж гута последнее средство. Для предотвращения повреждения сосудов и нервов ширина жгута должна составлять минимум 5 см. Можно наложить манжету от аппарата для измерения давления выше места кровотечения (не накладывается на сустав) и накачать ее на уровень 300 мм рт.ст. Время наложения записывается. Наложение зажима па сосуд выполняется только при продолжающемся угрожающем жизни кровотечении. Проникающие раны Застрявшие предметы накрываются и фиксируются; при этом избегают их смещения. Предметы не удаляются, так как они тампонируют рану и уменьшают кровотечение; в связи с этим при удалении возможно дополнительное повреждение. Ампутационные травмы Ампутат сохраняется. Консервация и транспортировка но возможности производятся в коробке для реплантата, имеющей двойные стенки и сохраняющей сухой холод 4 С (рис. КЗ.4). Ампутат без обработки упаковывается в стерильный перевязочный материал. Для предотвращения замораживания ампутат не должен вступать в прямой контакт с источником холода. Повреждение сонной артерии Из-за соединения поврежденной сонной артерии с противоположной через вилизиев артериальный круг кровотечение может быть из дистального и проксимального концов. В связи с этим необходима большая площадь давящей повязки. Высокая ампутаиря нижней конечности При неэффективности или невозможности прямого сдавления раны методом выбора является прижатие брюшною отдела аорты к позвоночнику на высоте пупка.

22 1.3 Общие методики Рис Возвышенное положение Рис Артерии и точки пережатия A.carotis А. с axillaris А. brachialis А. brachialis Рис Давящая повязка Ампутат в марлевом бинте во внутреннем мешке, сухой лед и вода во внешнем мешке. Температура около 4 С А. poplitea А. tibialis posterior А. dorsalis pedis _ Рис Хранение ампутата

23 1.3 Общие методики Положение Основы Если нет каких-либо экстренных медицинских показаний для придания определенного положения пациенту, он занимает удобную для него позу. Обеспечить место и безопасность для паггиента, не оставлять его в положении стоя или в нестабильном сидячем положении, например, на табуретке (опасность падения при помутнении сознания). Для немедленной эвакуаггии паггиента из опасной зоны применяется прием Раутека (рис ). При подозрении на повреждение позвоночника необходима немедленная иммобилизаггия. Методики укладывания паггиента обычно комбинируются друг с другом (например, иммобилизаггия ідейного отдела позвоночника и положение как при шоке). При комбинированных травмах или заболеваниях, при которых принципы укладывания пациента противоречат друг другу (например, черепно-мозговая травма и гиповолемический шок), пациента укладывают в нейтральное положение на спине. Оставление в найденном положении Пациента оставляют в найденном положении при подозрении на травму позвоночника, что предотвращает вторичные повреждения. Пациент сначала фиксируется на лопастных носилках. Затем необходима временная иммобилизация на вакуумном матрасе. Стабильное положение на боку Стабильное положение на боку (рис ) - первое что надо сделать для профилактики аспирации у пациента в спутанном сознании или находящегося без сознания. При сохранении самостоятельного дыхания дыхательные нуги остаются свободными, так как ротовая полость представляет собой самую глубокую точку тела и рвотные массы и кровь вытекают пассивно. Прибывший на место происшествия врач должен немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей. Возвышенное положение головной части тела на 30 Положение показано только у пациентов с черепно-мозговой травмой при достаточном церебральном давлении перфузии (систолическое артериальное давление > 1 20 мм рт.ст.) (рис ). Данное положение служит для оптимизации венозного оттока от головного мозга и снижения внутричерепного давления: головная часть тела поднимается на 30, голова фиксируется в нейтральном положении. Положение С опущенной головной частью тела Положение с опущенной головной частью тела (рис ) показано для пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови. За счет увеличения венозного притока (аутотрансфузия) повышается преднагрузка на сердце: головцой коцец цосилок оцускается цод углом 15, в качестве альтерцативы можцо цодцять цод углом 45 только цижцие коцечцости, цри тяжелой травме цозвоцочцика, таза и нижних конечностей угол придается по всей длине тела пациента, что может затруднять дыхание за счет давления органов брюшной полости на диафрагму. Положение с приподнятой головной частью тела Положение с приподнятой головной частью тела (рис ) показано при травме грудной клетки, кардиогенном шоке, отеке легких, бронхиальной астме и гипертоническом кризе; При травме грудной клетки газообмен можно улучшить за счет положения на поврежденной стороне При кардиогенном шоке, гипертоническом кризе и отеке легких за счет снижения обратного венозного притока снижается преднагрузка на сердце. Эффект усиливается за счет опущения ног (полусидячее положение). При бронхиальной астме облегчается подключение дополнительной дыхательной мускулатуры.

24 1.3 Общие методики Рис Прием Раутека Л /. Предплечье не обхватывается, оба больших пальца лежат сверху Рис Отабильное положение на боку Рис Положение с опущенной головной частью тела К. При тяжелой травме позвоночника, таза и нижних конечностей угол придается по всей длине тела пациента. Необходимо помнить, что это может затруднять дыхание за счет давления органов брюшной полости Рис Положение с приподнятой головной Эффект усиливается за счет опущения ног (полусидячее положение) %

25 1.3 Общие методики Положение конечностей При артериальном тромбозе показано положение с опущенной пораженной конечностью; при венозном тромбозе, а также при кровотечении необходимо возвышенное положение конечности /рис Опущенное положение конечности приводи! к повышению кровотока в коллатеральных сосудах. Возвышенное положение уменьшает артериальный кровоток и усиливает венозный отток. Предотвращает повреждение конечности, обусловленное давлением. Положение с подколенным валиком Пациентам с «острым животом» и травмой живота подкладывают подколенный валик. За счет расслабления мышц живота уменьшается раздражение брюшины. Положение на левом боку Беременные на последнем триместре обычно укладываются при помощи подушки под поясничный отдел в положение на левом боку. За счет этого уменьшается давление матки на брюшной отдел полой вены и усиливается венозный приток к сердцу. Положение покоя Основные положения Все пораженные части тела должны находиться в положении покоя. Целью является предотвращение развития дополнительных повреждений и уменьшение болевого синдрома; Принципиально раны обрабатывают до иммобилизации. Необходимо удалить украшения (прежде веет кольца). Кровообращение, моторику и чувствительность проверяют до и после иммобилизации. - При переломе фиксируются проксимальный и дистальный суставы. Необходимо адекватное обезболивание, особенно при репозиции. Прилагаю положили покоя требует работы нескольких спасателей. Как правило, сотрудники спасательных служб хорошо знакомы с имеющимися средствами и материалами и умеют с ними обращаться. Таким образом, задача врача заключается не в личном участии придания положения покоя, а в руководстве и наблюдении за действиями других сотрудников. Повреждение шейного отдела позвоночника При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника необходимо наложение защитного воротника на этот отдел (например, «Stiffneck»), Необходима постоянная тренировка для овладения методикой иммобилизации, особенно в сочетании с задачей снятия мотоциклетного шлема у пострадавшею (рис ), так как действия должны выполняться в течение менее 1 мин (рис ); Для правильного наложения защитного воротника необходимы два спасателя. Спасатель А иммобилизирует голову при помощи легкого подтягивания за шлем и нижнюю челюсть. Спасатель В открывает шлем, снимает при необходимости очки, расстегивает' ремень под подбородком и берет функцию иммобилизации на себя при помощи обхватывания области затылка и шеи. Спасатель Л осторожно снимает шлем и берет иммобилизацию на себя. Спасатель В затем накладывает защитный воротник. Другие травмы позвоночника Травмы в грудном отделе позвоночника благодаря стабилизирующему действию грудной клетки встречаются редко. Травмы в поясничном отделе вследствие прямой тупой травмы часто локализуются в зоне тораколюмбального перехода. Вне зависимости от предположительного уровня перелома пациенты с подозрением на травму позвоночника перекладываются при помощи лопастных носилок и транспортируются на вакуумном матрасе или на доске («Spineboard») (см. рис и ). На доклиническом этапе репозиция костей не производится.

26 1.3 Общие методики Рис Положение конечностей при При артериальном тромбозе показано положение с опущенной пораженной конечностью; при венозном тромбозе, а также при кровотечении необходимо возвышенное положение конечности Рис Снятие шлема и стабилизация шейного отдела позвоночника 1. Спасатель А иммобилизирует голову при помощи легкого подтягивания за шлем и нижнюю челюсть * 2. Спасатель В открывает шлем, снимает при необходимости очки, расстегивает ремень под подбородком и берет функцию иммобилизации на себя при помощи обхватывания области затылка и шеи Рис Наложение защитного воротника на шейный отдел позвоночника 1 I ь А осторожно снимает шлем и берет иммобилизацию на себя 4. Спасатель В затем накладывает защитный воротник

27 1.3 Общие методики Травмы конечностей Переломы с видимым смещением, а также при нарушении кровообращения, моторики или чувствительности (сравнение с двух сторон) репонируются уже на доклиническом этапе под адекватным обезболиванием. Репозиция производится за счет натяжения по длинной оси. По окончании репозиции результат фиксируют. Для фиксации используют вакуумные шины, раздуваемые шины, покрытые пенопластом алюминиевые шины и вакуумный матрас. Важнейшим признаком успешной репозиции является восстановление кровообращения. Введение лекарственных средств и доступы к сосудам Предисловие В рамках неотложной помощи для введения лекарственных средств наряду с (периферическими) венозными доступами возможно эндотрахеальное, эндобронхиалыюе, внутрикостное и ректальное введение лекарственных средств. Пероральное введение препаратов из-за замедленного начала действия и невозможности приема, как правило, не используется; исключение составляет прием внутрь активированного угля при отравлениях. Периферический венозный доступ (см. рис ) является самым распространенным и самым надежным способом введения; он обеспечивает точное введение жидкости и лекарственных средств пациентам, которые принимать препарат не могут (потеря сознания, рвота), не должны (неясная интраабдоминальная патология или травма) или не хотят (состояние возбуждения). В спасательной службе периферический венозный доступ обеспечивается и в отсутствие острой необходимости во введении лекарственных средств, для того чтобы при срочной необходимости доступ был уже готов. Обеспечение венозного доступа в неудобных условиях (несчастный случай, кровотечение, реакция защиты) требует навыка, так как периферические сосуды в условиях гиповолемии или гипотермии найти достаточно сложно. Тем важнее становится хорошая фиксация доступов, предотвращающая их случайное смещение или выпадение. У новорожденных и маленьких детей пункция сосудов невозможна, поэтому необходимо использовать альтернативные пути введения лекарственных препаратов: внутрикостное, эндотрахеальное, эндобронхиальное и ректальное введение, а также через пупочную вену. По гигиеническим соображениям обязательно использование перчаток и защитных контейнеров для использованных канюль. Место пункции стерилизуют, канюля надежно фиксируется. Обеспечение доступа к центральным венам или артерии требуется чрезвычайно редко. Риск пункции артерии или центральной вены (потеря времени, неправильная пункция, опасность инфекции) и ожидаемые преимущества следует тщательно взвесить. Целью является обеслечение лациента слециальным транслортом и необходимы ми лекарственными средствами. Периферический венозный доступ Периферический венозный доступ обес печивается практически во всех неотлож ных ситуациях и служит для введения ле карственных препаратов и инфузии. Временные канюли выполнены из пластика и имеют различный диаметр с соответствующей разницей скорости потока (рис ). Внутри них находится острая внутренняя канюля, которая после пункции удаляется. Необходимо выбирать самый широкий и надежный доступ. В сомнительных случаях предпочтение отдают надежным канюлям меньшего диаметра. У пациентов в шоке устанавливаются, как правило, два или три доступа большого диаметра. Тьшьная поверхность кистей, предплечье и локтевые сгибы (рис ) лучшие места для пункции; в качестве альтернативы могут применяться вены тыла стопы или лодыжек. «Пункция должна выполняться в самом дисталыюм отделе, чтобы при неудаче имелась возможность более проксималь-

28 1.3 Общие методики Рис Укладывание в прежней позиции (лопастные носилки Точки поворота: - плечевой пояс - таз - колени і А У > " г 9 /. / л Pwf і к к (Л4НЯ гмціммтл и ГТ«Р«ІХ>Щ<>Н)ІЄ rri) НД Мнуумный нлгрдх /

29 1.3 Общие методики ной пункции. Пункции в области травм или шунтов сосудов не выполняются. в случае застоя венозной крови сосуды пунктируются либо напрямую, либо канюлей. При сложных условиях для пункции у пациента с толстой кожей и т.д. сначала канюлю вводят под кожу, а уже затем она вводится в сосуд (рис ). После получения крови канюля вводится глубже на 1 2 мм, а далее одновременно с удалением стального проводника вводится вплоть до самой головки. После снятия жгута для контроля внутрисосудистого расположения канюли в нес вводится под давлением около 10 мл полноценного электролитного раствора. Альтернативным методом контроля является снижение уровня инфузии ниже уровня сердца и фиксация обрат нот тока крови. При паравазальном положении в месте прокола образуется скопление жидкости. При пункции артерии из канюли кровь выходит пульсирующими толчками, инфузия либо крайне замедлена, либо вообще невозможна. Кроме того, пациент жалуется на боль в месте пункции. Если канюля не снабжена вентилем для присоединения шприца, подключается переходник минимум с тремя доступами и медленная инфузия полноценного электролитного раствора для поддержания проходимости доступа и разведения лекарственных средств. Кайлю крови, полученную из конуса стальной канюли, можно использовать ятя определения концентрации глюкозы в крови. При тяжелой ситуации (СЛР, шок) предпочтителен доступ через яремную вену, так как она ближе расположена к сердцу и обеспечивает высокую скорость инфузии. Пункция производится в положении на спине или с умеренно опушенным головным концом, голова пациента должна быть повернута в противоположную сторону. При очень низком центральном венозном давлении существует опасность воздушной эмболии. - Кроме того, нередко не замечают сдвиг канюли, например, при повороте головы, что приводит к инфузии в околососудистые ткани. Через широкие канюли (13G или 14G) при необходимости можно установить центральный венозный катетер. Эндотрахеалъное введение При СЛ? обеспечение проходимости дыхательных путей имеет большее значение по сравнению с обеспечением сосудистого доступа, так как важные для неотложной помощи лекарственные средства адреналин и атропин (в более высокой дозе и в разведении) могут быть введены через эндотрахеальную трубку. Тем не менее обеспечение венозного доступа обязательно, поскольку он позволяет точнее дозировать препараты и оценивать эффект. Центральный венозный доступ Центральный венозный доступ (см. рис ) выполняется только в случае невозможности других способов введения и при условии достаточного опыта врача. В связи с техническими трудностями, временными затратами и неудобством доступа целесообразность этого метода на доклиническом этапе в целом сомцительца. Многополостной катетер вводится по проводнику Селдингера, что на доклиническом этане с точки зрения гигиены также вызывает определенные вопросы. Однополостной катетер также проводится по проводнику или из стерильной упаковки через широкую пункционную канюлю, что предпочтительно с гигиенической точки зрения (рис ). Однако скорость тока через такой катетер достаточно чала. В качестве мест пункции рассматриваются w. basilica, cephalica или jugularis externa: Пациенту в сознании перед пункцией выполняется инфильтрационная анестезия. После пункции вены оснащенный гибким мандреном стерильно упакованный катетер под контролем ЭКГ и состояния больного осторожно вводится до достижения верхней полой вены. При появлении экстрасистол центральный венозный катетер слегка подтягивается назад. Затем стерильная упаковка и внутренний мандрен удаляются. - Внутрисосудистое положение контролируется легкой аспирацией крови и обратным ее током при снижении уровня инфузии. Катетер надежно закрепляется пластырем, обеспечивается стерильность места пунк ции. - Центральный венозный катетер дополняется трехходовым краном и подключается медленная инфузия.

30 1.3 Общіе методики Рис Набор для пункции Рис Скорость тока и цветовая кодировка Цвет Диаметр, мм и G Скорость тока, мл/мин G G 210 1,3-18G 100 1,1-20G 60 0,9-22G 35 0,7-24G 22 Рис Места пункции периферических вен

31 1.3 Общие методики Последним методом является пункция подключичной вены, которая также остается в раскрытом состоянии при недостаточности объема крови. К классическим осложнениям относятся пневмоторакс, гемоторакс и воздушная эмболия. Об осложнениях следует помнить в первую очередь в тех случаях, когда мосле начального улучшения состояния наблюдается выраженная отрицательная гемодинамическая или респираторная динамика. При травмах грудной клетки всегда нужно пунктировать на стороне поражения! Для пункции по возможности пациент укладывается в шоковое положение. Кожа прокалывается в месте перехода срединной трети ключицы в латеральцую, цриблизительцо ца 2-3 см каудальцее ключицы. Затем шла цод цостояццой асцирацией цод цлоским углом ведется в цацравлеции яремцой ямки. При пункции подключичной вены легко аспирируется непульсирующая кровь. После постановки центральный венозный катетер надежно защищается (см. выше). Пункция на противоположной стороне после неудачи с одной стороны запрещается. Бедренную вену, расположенную медиальнее бедренной артерии, также можно пунктировать в ходе СЛР. Артериальный доступ Постановка канюли в артерию на доклиническом этапе не производится. Если случайно происходит пункция бедренной артерии, пластиковую канюлю оставляют для последующего применения в условиях стационара. Этот доступ необходимо четко пометить как артериальный (и, соответственно, не подходящий для инъекций) и сообщить о нем при передаче больного. Особенности у детей Общие сведения И у новорожденных, и у маленьких детей, и у детей школьного возраста предпочтительно обеспечение венозного доступа. Из-за наличия физиологической жировой прослойки и часто очень быстро развивающейся централизации кровотока пункция для неопытного врача становится очень сложной и даже невозможной. Ребенок, находящийся в сознании, сопротивляется пункции, поэтому попытки наложения доступа нередко требуют больше временных затрат и нервных усилий, чем немедленная транспортировка в стационар. Ректальное введение Несмотря на медленное всасывание при данном варианте введения, этот способ подходит для детей с сохраненными защитными рефлексами, стабильными параметрами гемодинамики и дыхания. С суппозиториями знакомо большинство детей, и они могут быть введены даже родителями. Однако время ожидания действия при ректальном введении диазепама или преднизолона составляет около мин. Периферический венозный доступ Как правило, удается пунктировать вены на тыльной стороне кисти, стопы, на лодыжке (см. рис ) или на голове. Пункция производится по тем же правилам, что и пункция у взрослого пациента. Для предотвращения сглаживания вены кожу в месте пункции сильно растягивают. Доступ стараются очень хорошо фиксировать (рис ); при необходимости дополнительная фиксация обеспечивается повязкой и небольшой шиной. у ребенка без сознания часто удастся пунктировать наружную яремную вену. В крайнем случае можно попытаться пунктировать подключичную вену (только с одной стороны). Внутрикостный доступ Если не удается обеспечить периферический венозный доступ, показана установка внутрикостной канюли, скорость тока через которую вполне сопоставима с венозным доступом (см. рис ). Под колено подкладывают подушку; свободная рука располагается под местом пункции, чтобы обеспечить опору. Пункция производится специальной канюлей (или твердой металлической канюлей) на внутренней поверхности большеберцовой кости в месте перехода верхней трети кости в среднюю. Канюля направлена дистально (осторожно: зоны роста). Альтернативное место пункции: выше внутренней лодыжки с проксимальным направлением канюли. Троакар и канюля вводятся ввинчивающими движениями в пространство костного

32 1.3 Общие методики Рис Периферическая венепункция 7. Устранение застоя 1. Застой 2. Дезинфекция 3. Натяжение кожи 4. Пункция 5. Введение канюли 6. Удаление мавдрена 8. Повязка и фиксация 9. Инфузия Рис Места пункции центральных вен Рис Набор для постановки центрального венозного катетера

33 1.3 Общие методики мозга. При правильном положении удастся аспирировать кровянистое вещество. Лекарственные препараты вводятся в тех же дозировках, что и при внутривенном введении. Для инфузии можно использовать при необходимости манжетку для тонометра. Введение через пупочную вену в первые три дня жизни лекарственные препараты и инфузионные растворы можно вводить через пупочную вену (рис ). Для этого в пупочную вену вводят канюли размером 18G или 20G. Кровь должна легко аспирироваться; слишком глубокое введение канюли может привести к введению средств слишком близко к печени, чего следует избегать. Обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция летких Ведущие симптомы и причины нарушений дыхания Наряду с нарушениями кровообращения нарушения дыхания являются самыми частыми причинами или следствием жизнеугрожающей ситуаггии. Обеспечение проходимости дыхательных путей приоритетная задача. Прекращение поступления кислорода к головному мозгу очень быстро приводит к потере сознания, стойкому неврологическому дефиггиту или смерти. Важнейшая цель всех мероприятий заключается в предотвращении гипоксии. Вне зависимости от патогенеза существуют общие симптомы, очевидные и без дополнительных методов обследования: ггианоз, одышка, ограничение дыхательных движений, ограничение дыхательного потока. Головной мозг реагирует на недостаток кислорода потерей сознания и последующей остановкой дыхания; позднее расширяются зрачки, которые перестают реагировать на свет. Одновременно наблюдается стрессовая реакггия в виде повышения артериального давления и тахикардии. При стой- кой гипоксия развивается остановка кровообращения. 13 этой фазе уже нельзя понять, что нарушения дыхания послужили этиологическим фактором. Насколько едины ведущие симптомы нарушения дыхания, настолько разнообразны его причины: нарушение ггентральной регуляггии дыхания (например, ЧМТ, инфекггия, отравление), закупорка дыхательных путей (например, болюсная аспираггия, отек, опухоль), нарушение механики дыхания (например, травма, фиброз), нарушение газообмена (например, отек легких, эмболия легочной артерии), нарушение транспорта кислорода (например, отравление, анемия), паралич дыхательной мускулатуры (например, отравление, травма диафрагмального нерва). Лечение нарушений дыхания заключается в освобождении дыхательных путей, обеспечении кислородом и при необходимости искусственной вентиляции легких. Обеспечение кислородом Обеспечение кислородом обязательно для всех пациентов в рамках неотложной помощи, даже в ситуациях без падения psa02 Простая мобильная система обеспечения кислородом состоит из мешка под давлением с манометром, прибора, понижающего давление, и флоуметра. Существуют системы с различными давлением и объемом. В мешке объемом 2 л, заполненном под давлением 200 бар, содержится 400 л кислорода: при максимальной скорости 15 л/мин этого объема хватает примерно на 25 мин. В зависимости от аппликатора и выставленной скорости потока можно повысить РЮг до 1,0 (табл ). При применении высокой кон гген фаггии кислорода на вдохе необходимо использование лиггевой маски с резервуаром и вентилем обратного захвата воздуха. Назальные зонды позволяют достичь РіОг только 0,4.

34 I 1.3 Общие методики PtK. T. ij Ч у н м ц м у \ Рк, Фш и лц и» іи ч ж л н и п дочуггл \» Л > Рис Внутрикостный доступ. ^ 4 ^ л. ) V испыклй-, А* о ты ю к м

35 1.3 Общие методики Освобождение дыхательных путей У пациента без сознания, лежащею на спине, вследствие отсутствия тонуса мышц осцовации языка цроисходит зацадецие языка в ротоглотку с цоследующим мехацическим царушецием цроходимости верхцих дыхательцых цутей. Поцытки вдоха цриводят к «црисасывацию» языка и стойкому царушецию дыхация. Механическое нарушение проходимости верхних дыхательных путей часто устраняется только за счет так называемого приема Эсмарха (рис ): Для ЗЮЮ голова запрокидывается, подбородок поднимается и нижняя челюсть вытягивается вперед. Одновременно производят осмотр ротовой полости. При нормальной функции дыхания и свободных дыхательных путях самостоятельное дыхание восстанавливается. Если при осмотре обнаруживаются инородные тела, остатки пищи, рвотные массы, кровь или слизь, голову поворачивают набок, рот раскрывают крестовым приемом и содержимое ротовой полости аспирируют через толстый катетер или удаляют салфеткой. Глубоко расположенные или плотно прикрепленные инородные тела можно удалить при помощи щипцов Мэгилла, цри необходимости под контролем ларингоскопа. Масочная искусственная вентиляция Дыхательный мешок и маска позволяют еще до обеспечения надежной проходимости дыхательных путей проводить эффективную контролируемую или поддерживающую искусственную вентиляцию. Метод требует постоянной тренировки. Кроме того, дыхательный мешок используется и для контролируемой вентиляции при надежно обеспеченной проходимости дыхательных путей. При помощи специальной насадки он позволяет присоединить к маске или эндотрахеальной трубке кислород и вентиль для предотвращения обратного вдоха. Часто имеются также вентиль PEEP, резервуар для кислорода или вентиль подачи кислорода по требованию. За счет непосредственно подключения кислорода с высокой скоростью его притока около 15 л/мин можно достигнуть ЕіОгболее 0,4. При использовании резервуара или вентиля подачи по требованию ЕІ02 можно повысить до 1,0. Маски разделяются принципиально по конструкции утолщения. Стандартная маска для взрослого имеет 3-й размер. Для новорожденных и маленьких детей выпускаются специальные маски. При правильно подобранном размере маска плотно прилежит к лицу. Маска обхватывается большим и указательным пальцами (так называемый С-прием) и другими пальцами вперед и вверх подтягивается нижняя челюсть (рис ). Введение трубки Гуедела или Wendl значительно облегчает вентиляцию (см. рис и ). Свободной рукой проводится вентиляция. При эффективной вентиляции видны движения грудной клетки. Следует избегать применения больших вентиляционных объемов, с повышением объема увеличивается также давление вентиляции, которое может превысить давление замыкания пищеводного сфинктера, что приводит к раздуванию воздухом желудка, оегургитации и аспирации. Поддержание проходимости дыхательных путей Показания Пациенты с тяжелым помутнением сознания или отсутствием сознания (ШКГ<8) вследствие ослабления защитных рефлексов входят в группу риска аспирации и нуждаются в поддержании проходимости дыхательных путей. Методы различаются в зависимости от их сложности и надежности защиты oi аспирации.

36 1.3 Общие методики Таблица О беспечение кислородом Путь введения Скорость тока, л/мин но, Н осовой зонд 3-6 0,3-0,4 П ростая маска 5-8 0,4-0,5 Маска с резервуаром ,5-0,8 М аска с резервуаром и вентилем проф илактики обратного дыхания Вентиль по требованию 14 0,9-1,0 Т олько истинное потребление 0,9-1,0 М еханическое наруш ение проходимости верхних ды хательны х путей из-за запад ения основания язы ка (а). Восстановление проходимости при помош,и приема Эсмарха: запрокид ы вание головы (Ь) и приподним ание подбородка (с); одноврем енно производится осмотр ротовой полости Рис С-прием при постановке дыхательной М аска обхваты вается больш им и указательны м пальцами. Д ругими пальцами вперед и вверх подтягивается нижняя челю сть

37 1.3 Общие методики Простые методы поддержания проходимости дыхательных путей Эти вспомогательные методы поддержи-і 8 ают проходимость дыхательных путей пациентов с нарушениями сознания, с сохраненным самостоятельным ды-нием. Кроме того, они облегчают масоч-ую вентиляцию. Они не обеспечивают за-иту от аспирации. Особе ІШО распространены назофарингеальные гибкие трубки Wendl и орофарингеальные жесткие трубки Гуедела (рис и ). Обе трубки поднимают основание языка от стенки глотки (даже без запрокидывания головы) и обеспечиваю! свободное прохождение воздуха через просвет трубки. Трубка Гуедела также создает защиту от прикусывания. Орофарингеальные трубки нередко вызывают рефлекторные позывы и рвоту. Назофарингеальные трубки переносятся легче, и им отдается предпочтение в сомнительных случаях. Эндотрахеальная интубация Основные положения Эндотрахеальная интубация является «золотым стандартом» надежного обеспечения проходимости дыхательных путей. Эндотрахеальная интубация предотвращает перерастяжение желудка и аспирацию. Кроме того, через нее возможно введение некоторых лекарственных средств, санация трахеобронхиального дерева и вентиляция в режиме ПДКВ. Обязательна оценка условий интубации в ходе осмотра ротовой полости и глотки до введения трубки, что гарантирует отсутствие неприятных сюрпризов. Слож ности при интубации можно ожидать при: короткой и толстой шее у пациента, перекрывающем прикусе и запавшем подбородке, ограничении открытия рта (<3 см), травмах средней части лица, иммобилизироваццых цовреждециях шейцого отдела цозвоцочцика, оцухолях ротовой цолости и глотки. Оказывая помощь таким больным, можно отклоняться от жесткой схемы интубации: цель всех действий - обеспечение достаточной оксигенации. Хагя любой врач неотложной помощи должен быть обучен проведению сложных интубаций, в сомнительных случаях действует следующее правило: лучше транспортировка в условиях сохранения риска аспирации, но на фоне достаточной оксигенации, чем невозможность вентиляции после введения в наркоз и мышечной релаксации. Практический алгоритм Даже в экстренных ситуациях нужно стараться не спешить и обеспечить оптимальные условия (например, перенос па-1 циента в машину). На доклиническом этапе для эндофахсальной интубации существует два принципиальных варианта: У пациента без сознания (ШКГ=3) производится так называемая экстренная интубация без применения лекарственных препаратов. У пациента с показателем ШКГ>3 установка трубки требует введения в наркоз и при необходимости миорелаксантов, что предполагает наличие надежного венозного доступа. Если экстренную интубацию приходится выполнять без подготовки, у самостоятельно дышащего больного с неглубоким помутнением сознания необходимо приложить все усилия для обеспечения преоксигенации, например, в течение нескольких минут через лицевую маску с высокой скоростью подачи. Помощник должен проконтролировать целостность набора для интубации. Необходимо подготовить (рис ): дыхательный мешок с маской и подключенным кислородом.

38 1.3 Общие методики Рж rpy6mwendl Р ж S Грувк* Гуеаелл Рис Набор одл: для интубации Iw n fn m f Рис Положение для интубации Правильное положение трубки Гуедела между основанием языка и гипоглоткои а-с Оси рта, глотки и трахеи при интубации; а - положение осей при положении без подъема головы; Ь - частичное сближение осей при положении с подъемом головы (подушка/инфузионный пакет); с - большее сближение за счет запрокидывания головы в модифицированном положении Джексона Г'

39 1.3 Общие методики насос с катетером большого диаметра, ларингоскоп с загнутым клинком Макинтоша размеров 3 и 4, эндотрахеальная трубка Мэгилла, внутренний диаметр 7,5 мм, с проводником (в резерве с внутренним диаметром 6,5 и 8,5 мм), щипггы Мзгилла,» шпригг 10 мл для блокировки манжеты, трубка Гуедела как защита от прокусывания, бинт для фиксаггии трубки, стетоскоп для контроля положения трубки. Паггиент укладывается па спину, голова кладется на подушку для поднятия на 5 10 см и переразгибается, что создаст модификаггию положения Джексона (см. рис ). Рот открывается правой рукой крестовым приемом и клинок ларингоскопа вводится левой рукой от правою угла рта (рис ). При этом язык, благодаря форме клинка, отводится влево. Клинок вводится до складки между надгортанником и основанием языка. Теперь выполняется подтягивание по продольной оси. За счет этого надгортанник поднимается и становятся видны голосовые связки. Для предотвращения повреждения зубов недопустимы рычажные движения. Самая частая ошибка - слишком глубокое введение, что затрудняет или делает невозможным осмотр голосовых связок. Другой частой ошибкой является недостаточное введение клинка. В этом случае его верхушка не попадает в складку между надгортанником и основанием языка; при подтягивании ларингоскопа надгортанник не приподнимается и голосовые складки не визуализируются. Видимость уровня голосовых связок часто удается улучшить за счет приподнимания и смещения вправо гортани. Трубка теперь под контролем зрения правой рукой проводится через голосовые связки, у взрослых голосовая щель является самой узкой точкой; если она не проходима без приложения определенного усилия, следует использовать трубку меньшего диаметра. Трубка проводится далее до тех пор, пока манжетка не исчезнет за голосовыми связ- В завершение манжетка блокируется надуванием 8-10 мл воздуха и правильное положение трубки сразу же проверятся вентиляггией и аускультаггией зоны эпигастрия и боковых отделов грудной клетки. Самой частой ошибкой после успешной интубаггии является слишком глубокое продвижение трубки до правого главного бронха (отсутствие или ослабление дыхания слева). В этом случае необходима осторожная коррекггия положения разблокированной трубки, при необходимости под контролем зрения, с последующей повторной блокировкой и аускультаггией. Самым надежным методом диагностики ошибочной интубации пищевода является капнография. После подтверждения правильного положения трубки в качестве защиты от прокусывания вставляется трубка Гуедела, а интубаггионная трубка надежно фиксируется бинтом. Самым частым осложнением является случайная экстубаггия, далее по частоте следуют перегиб трубки, закупорка ее полости секретом и неправильная работа аппарата искусственной вентиляггии. Наряду с аппаратным наблюдением обязателен личный контроль со стороны врача.

40 1.3 Общие методики Рис Последовательность действий при интубации а Клинок ларингоскопа вводится левой рукой от правого угла рта. При этом язык отводится влево Ь При достижении угла между надгортанником и основанием языка выполняется подтягивание по продольной оси с Если голосовые связки не видны, можно попытаться улучшить видимость за счет осторожного приподниманий и смещения влево гортани d Введение трубки под контролем зрения до прохождения манжетки за голосовые связки ' Блокировка трубки и аускультация (эпигастрий и боковые отделы Ф УДНОЙ клетки)

41 1.3 Общие методики Альтернативные варианты обеспечения проходимости дыхательных путей Процесс интубации должен быть завершен через с. Если интубация не удается или лроизошла ошибочная интубация пищевода, пациент должен оксигенироваться перед второй попыткой интубации минимум в течение 2 мин при помощи масочной вентиляции. Если невозможна эффективная масочная вентиляция или повторные попытки интубации не приносят результатов, немедленно переходят к альтернативным методам обеспечения проходимости дыхательных путей. Все они, хотя и требуют определенного навыка, все же являются альтернативой коникотомии. Ларингеальная трубка Ларингеальные трубки имеют различные варианты строения (с возможностью подключения отсоса или без нее), различные размеры, могут быть многоразовыми и одноразовыми (рис ). Закрытая на дистальном конце одцоцросветцая трубка имеет отверстия по бокам, которые после раздувания двух манжеток большого объема обеспечивают надгортанную вентиляцию. При этом проксимальная манжетка располагается в ротоглотке, фиксируя и заполняя ее объем, а дистальная манжетка закрывает пищевод и предотвращает раздувание желудка. Обе манжетки в современных моделях блокируются через один вывод. Трубка обхватывается, как карандаш, большим и указательным пальцами и проводится вслепую по ходу твердого нёба до достижения отметкой резцов. Затем обе мацжетки блокируются через общий вывод пол давлением около 60 см вод.ст. (рекомендуется измерение давления). При блокировке трубка не удерживается, чтобы она могла приспособиться к контурам ротоглотки. После (аускультативного) контроля положения обеспечивается защита от прокусывания, и трубка надежно фиксируется. Модель ларингеальной трубки с отсосом LTS И выпускается размерами от 2 до 5 (для детей от 12 К1), модель LT-начиная с пулевого размера (для новорожденных). Для взрослых обьино используется 4-й размер (роет см). Эзофаготрахеальная комбинированная трубка Эзофаготрахеальная комбинированная трубка имеет два просвета и две манжетки (рис ). Трубка вслепую или при помощи ларингоскопа вводится до достижения отметкой резцов. Затем (хотя это цротиворечит рекомецдациям цроизводителя) сцачала блокируется дистальная манжетка 2 при помощи мл воздуха; затем фарингеальная манжетка 1 при помощи мл воздуха. За счет этой последовательности моментально обеспечивается зашита от регургитации. Как правило, трубка располагается в пищеводе, и пациент опосредованно вентилируется через проксимально заканчивающийся 1 -й просвет. Реже верхушка трубки находится в трахее, и пациент вентилируется напрямую через дистальнеє заканчивающийся 2-й просвет, а манжетка 1 снова разблокируется. Для контроля положения сначала проводится вентиляция через 1-й просвет; при этом выполняется аускультация эпигастрия и боковых отделов грудной клетки. Отсутствие шумов в эпигастрии и симметричная вентиляция легких свидетельствуют о пищеводном расположении с достаточным объемом непрямой вентиляции. При четко слышимых шумах в эпигастрии (бульканье) вентиляция проводится через 2-й просвет и пациент снова аускультируется. При отсутствии вентиляции легких трубку сначала слегка подтягивают назад. Если это не дает результата, трубку удаляют. Трубку фиксируют бинтом. В настоящее время выпускаются комбинированные трубки размером 37 и 41 френч. Модель меньшею размера, исходно предназначенную,тля подростков ростом от 120 см, можно использовать и для взрослых.

42 1.3 Общие методики Рис Ларингеальная трубка 41 Трубка обхваты вается, как карандаш, больш им и указательны м пальцами и проводится вслепую по ходу твердого нёба до достижения отметкой резцов 1. М аркировка кольца высота зубного ряда) 2. Б локировка 1 для ф арингеальной манжетки 3. Б локировка 2 для дистальной манжетки J В ведение (а) и располож ение комбинированной трубки (Ь) в пищ еводе (вентиляция возможна через 1 -й просвет) или (с) в трахее (вентиляция возможна через 2-й просвет)

43 1.3 Общие методики Ларингеальная маска Ларингеальная маска (рис ) представляет собой трубку с большой манжеткой, напоминающей маску, которая при заполнении воздухом выполняет нижние отделы глотки, закрывая вход в гортань. Ларингеальная маска берегся, как карандаш, указательным и большим пальггами и проводится вслепую по твердому нёбу до ощущения сопротивления (рис ). Затем манжетка осторожно блокируется. Ларингеальная маска при блокировке не удерживается. Это позволяет приспособить ее форму к контуру глотки, что заметно по ее выходу приблизительно на 1-2 см. Маску фиксируют бинтом. Ларингеальные маски выпускаются размерами от 1 (для новорожденных) до 5 (высокие взрослые паггиенты). Стандартно у взрослых используется 4-й размер (70 90 кг масса тела). Коникотомия Если все вышеперечисленные методы не обеспечивают необходимый уровень оксигенации, последней мерой становится коникотомия. Необходимы скальпель, носовое зеркало или зажим Кохера, тонкая эндотрахеальная трубка (например, с внутренним диаметром 5 мм) и несколько салфеток (см. рис ). Голова запрокидывается и после дезинфекггии продольно разрезается кожа ниже щитовидного хряща (параллельно ходу сосудов) (см. рис ). «Разрез расходится и нижележащая перстнещитовидная связка рассекается поперечным разрезом примерно на 1 см. Доступ к трахее осторожно расширяется дистально направленным зеркалом или за жимом, вводится и блокируется трубка. Выпускаются различные варианты наборов для коникотомий, важно, чтобы врач был знаком с имеющимся в наличии набором. Искусственная аппаратная вентиляций Применение ПДКВ ПДКВ-вентиляггия характеризуется поддержанием повышенною давления на всем протяжении выдоха. За счет этого расправляются области легких, находящиеся в состоянии ателектаза, что снова вводит их в nporjecc газообмена. ИДКВ-вентили, как правило, регулируются от О до 10 мм рт.ст. Высокие показатели ПДКВ снижают венозный возврат к сердггу, что необходимо избегать у паггиентов в состоянии шока или при повышении внутричерепного давления. Безопасным считается уровень ПДКВ 5 мм рт.ст. Аппараты экстренной вентиляггии Аппараты экстренной вентиляггии в ггелях мобильности обычно соединены с баллоном кислорода и отсосом на единой платформе Простые аппараты управляются давлением газов, не содержат электронных схем и обеспечивают интемиттирующую вентиляггию с положительным давлением. К их существенным недостаткам относятся отсутствие функггии тревоги, например, при отсоединении, загибе трубки или отсутствии кислорода. Более сложные и, соответственно, более дорогие аппараты помимо обширной системы тревожной сигнализаггии позволяют проводить дополнительную вентиляггию и вентиляггию, управляемую давлением, выбирать конггентраггию кислорода и вентиляггионные параметры. Из-за наличия электронных составляющих длительность работы зависит от зарядки аккумуляторов. В рамках неотложной помощи сначала вентиляция проводится до ЕІ021,0.

44 1.3 Общие методики Рис Ларингеальные маски различных размеров ж Нормативы размеров отсутствуют. Обозначения объемов манжетки варьируются у разных производителей. Как правило, на маске указываются рекомендации по массе тела пациента и объемам раздувания Рис Наложение ларингеальной маски $ Ларингеальная маска берется около манжетки указательным и большим пальцами и проводится вслепую по твердому нёбу до ощущения сопротивления

45 1.3 Общие методики Повышение РІ02 с 0,21 до 1,0 с повышением растворенного О2 с 0,3 до 2,3 мл/дл соответствует подъему концентрации гемоглобина на 1,5 г/дл. что для взрослого с обычной массой тела сопоставимо с введением 2 доз эритроцитарной массы. Для вентиляции выставляются параметры минутного дыхательного объема и частоты дыхания. Минутный дыхательный объем составляет около 100 мл/кг массы тела в минуту и разделяется на дыхательных движений. Объем вдоха и дыхательный объем производные от минутного дыхательного объема и частоты дыхания. Стандартно ПДКВ выставляется на уровне 5 мм рт.ст. Для нормальной вентиляции стремятся к получению petc мм рт.ст. Для детей выполняются следующие нормативы:» Частота дыхания для недоношенных и новорожденных составляет 40/мин, для грудных детей - 30/мин, для маленьких детей - около 20/мин, для детей школьною возраста- 15/мин, Дыхательный объем в зависимости от возраста составляет 7-10 мл/кг массы тела.

47 14. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) Основные положения Жизненно важные функции дыхании и кровообращения обеспечивают организм (в первую очередь ЦНС) кислородом и энергией и выводят из пего конечные продукты метаболизма. Остановка кровообращения через несколько секунд приводит к потере сознания, а через 3 5 мин наступают необратимые повреждения головного мозга и смерть. Успех реанимации зависит от множества факторов, и вероятность его непредсказуема, например, несмотря на потерю сознания при выраженной тахикардии или брадикардии, сохраняется минимальная перфузия головного мозга. Действия необходимо проводить максимально быстро. За счет стандартизации методов в соответствии с рекомендациями удается избежать потери времени на начальном этапе. У взрослых остановка кровообращения чаще всего связана с сердечной патологией (инфаркт миокарда); реже встречаются дыхательные (закупорка дыхательных путей, недостаточная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе) и сосудистые нарушешю (шок). Базисные мероприятия К базисным мероприятиям при реанима ции относятся проверка жизненно важ ных функций (сознание, дыхание, крово обращение), искусственная вентиляция и непрямой массаж сердца. Сознание - осторожное потряхивание за плечи, громкое обращение. Помощь вызывается из центральной станции.» Дыхание осторожно запрокинуть голову, выдвинуть подбородок, в течение 10 с смотретъ-слушатъ ощущать (рис. 1,4.1). При недостаточном дыхании, в зависимости от причины и продолжи Ю льност и апноэ (внезапная потеря сознания или асфиксия и цианоз), немедленное начало реанимации с 30 массажных движений или 2 вентиляций. При показаниях (например, массивная рвота) осматриваются и очищаются ротовая полость и глотка. Болюс стараются удалить похлопыванием по спине. Так называемый прием Геймлиха (быстрый энергичный удар кулаком в эпигастрий) должен рассматриваться как последнее средство. Кровообращение опытный человек может попытаться пропальпировать пульс па сонных артериях, что не должно занять более 10 с; при отсутствии пульса на одной стороне в течение 5 с пальпируют пульс на противоположной артерии. При непрямом массаже сердце при помощи выпрямленных рук, кисти которых наложены друг на друга, нижними отделами ладоней оказывается сагиттальное давление на середину грудины. Пациент должен лежать на твердой поверхности. Глубина нажима должна составлять 4-5 см, частота 100/мин (рис ). Вентиляция осуществляется при помощи дыхательного мешка с резервуаром кислорода или при помощи искусственного дыхания (предпочтительно изо рта в рот). Частота дыхания должна быть 1 О/мин, дыхательный объем 6-7 мл/кг массы тела ( мл; грудная клетка должна хорошо подниматься), а продолжительность вентиляционного движения 1 с (рис ). Соотношение массажных движений и вентиляций ДО интубации составляет 30:2, после интубации массаж и вентиляция осуществляются непрерывно. За счет приподнятая ног улучшаются преднагрузка на сердце и церфузия головцою мозга. У беремеццых (цачицая с 20-й цедели)'таз сцрава слегка црицодцимается цримерцо ца 15 цри помощи подушки, что уменьшает сдавление нижней полой вены маткой. Пациента без сознания с удовлетворительным самостоятельным дыханием до интубации можно положить в стабильную позу на боку. Расширенные мероприятия Основные полож ения Расширенные мероприятия требуют специального обучения и навыков: Регистрация ЭКГ и дефибрилляция, Интубация (или другие методы обеспечения проходимости дыхательных путей) и вентиляция с Fi02> 1,0. Венозный доступ (или другие доступы) для индивидуальной лекарственной терапии. Устранение возможных причин: гипоксия, гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, выраженная гипотермия, напряжен-

48 1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) Рис «Смотреть-слушать-ощущать» t. Дыхание оценка - осторожно запрокинуть голову, выдвинуть подбородок, в течение 10 с «смотреть-слушать-ощущать» С 1 И Рис Искусственная вентиляция изо рта в рот Г ' - -. г # - с -.V

49 14. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) ный пневмоторакс, тампонада перикарда, отравления, лизируемая закупорка сосуда. Регистрация ЭКГ производится до интубации, которая, в свою очередь, важнее венозного доступа, так как необходимые препараты могут быть введены эндотрахеально. При помощи ЭКГ можно различить основные причины остановки кровообращения, что определяет дальнейшую тактику лечения. Нарушения ритма, при которых показана дефибрилляция Фибрилляция желудочков - некоординируемая фибрилляция миокарда, не сопровождающаяся выбросом крови; на ЭКГ видны нерегулярные неоднородные возбуждения высокой частоты (рис ). Ж елудочковая тахикардия бел пульса - особая форма фибрилляции желудочков с ритмичными быстрыми деформированными желудочковыми комплексами, что не сопровождается выбросом крови. Нарушения ритма, при которых дефибрилляция не показана Асистолия отсутствие желудочковых комплексов, иногда электрическая активность предсердий (отдельные предсердные зубцы). Электрическая активность без пульса электрическая активность, не сопровождающаяся выбросом крови. Прогноз при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса лучше, чем при асистолии и электрической активности без пульса. Дефибрилляция Термином «дефибрилляция» обозначают одномоментную деполяризацию критической массы миокарда электрическим током с целью восстановления упорядоченного электрического возбуждения с эффективной сократительной активностью миокарда. Важные факторы: оксигенация миокарда, положение и контакт электродов, мощность электрического тока (Дж), направление электрического тока. При бифазной дефибрилляции электрический ток в определенный промежуток времени идет сначала в положительном, а затем в отрицательном направлении, в то время как при мопофазной дефибрилляции все больше уходящей в прошлое, максимальная энергия синусообразно или экспоненциально идет к нулю. При длительной остановке кровообращения сначала миокард оксигенируется в ходе базисных реанимационных мероприятий в течение 2 мин: 5 циклов непрямою массажа сердца с искусствеццой вецтиляцией в соотцошеции 30:2 (5 циклов массажа и вентиляции 30:2 = 1 завершенный круг). Если остановка кровообращения произошла на глазах у врача, выполняется удар в прекардиальную область и немедленная дефибрилляция без предшествующих базисных реанимационных мероприятий. Удаляются лекарственные пластыри и при возможности приклеиваются электроды (альтернативный вариант: увлажняются и плотно прижимаются ручные электроды). Стандартное полож ение электродов (рис ): справа парастернально ниже ключицы и слева латеральцо от верхушки сердца (= грудиццо-верхущечцое). У цациецтов с водителями ритма электроды устанавливаются на расстоянии 10 см от аппарата; в связи с этим используется альтернативное положение электродов: биаксиллярное или верхушечно-заднее (справа ниже лопатки) или пре- и посткардиальное (слева ниже лопатки). Мощность заряда составляет при бифазной дефибрилляции (в зависимости or аппарата) во время первой дефибрилляции Дж, во время всех последующих Дж; при монофазной дефибрилляции всегда Дж. Выполняется одна дефибрилляция и, не проводя контроль пульса и ЭКГ, сразу производится непрямой массаж сердца и искусствеццое дыхацие. Во время разряда (Предуцреждецие: «Вцимацие - разряд») цельзя трогать цациецта и вес проводящие электричество предметы, включая дыхательный мешок. При вентиляции через респиратор дефибрилляция проводится во время выдоха при уменьшении объема грудной клетки; из-за опасности возгорания кислорода размыкание не производится.

50 14. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) Рис Регистрация ЭКГ и дефибрилляция Г Электроды увлажняются гелем, устанавливаются справа парастернально ниже ключицы и слева сбоку от верхушки сердца, плотно прижимаются Бифазная мощность: Первая дефибрилляция Дж; затем Дж Монофазная мощность: Всегда 360 Дж У детей (би- и монофазно): 4 Дж/кг массы тела

51 1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) Эндотрахеальная интубация - дыхательные пути Оротрахеальная интубация (стандартная трубка Мэгилла с внутренним диаметром 7,5 мм с проводником) обеспечивает оптимальную оксигенацию пациента с надежной защитой от аспирации, отсасывание секрета из трахеи и главных бронхов и предоставляет путь для введения некоторых лекарственных препаратов. В ходе СЛР интубация должна производиться за 30 с. Также необходима тренировка в выполнении альтернативных вариантов вентиляции: продолжение масочной вентиляции, ларингеальная трубка, эзофаготрахеальная комбинированная трубка, ларингеальная маска и коникотомия. Лекарственная терапия Способы введения Внутривенный путь - метод выбора для введения лекарственных препаратов у взрослых и детей. В связи с относительной близостью к сердцу цредцочтительца цуцкция царужцой яремцой вецы, в цротивцом случае цуцктируются вецы локтевого сгиба и предплечья. Пункция центральных вен, как правило, не выполняется, но при наличии центрального венозного катетера его используют для введения препаратов. Все лекарственные средства вводятся либо болюсно в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, либо в виде капельной инфузии; в некоторых случаях руке придают приподнятое положение. у взрослых вторым по значимости путем введения является эндотрахеальный. Препараты, разведенные в 10 мл дистиллированной воды, вводятся в более высоких дозах (адреналин в тройной дозе, атропин в двойной дозе) непосредственно в трубку и распределяются по бронхиальному д е реву за счет нескольких вентиляционных движений большего объема. Необходимо помнить о замедлении наступления действия и эффекте депонирования. У детей при невозможности внутривенного введения обеспечивается внутрикостный доступ. Рассматривается целесообразность подобного пути введения у взрослых. Лекарственные средства Общие сведения В неотложных случаях ограничивают ся самыми необходимыми препаратами /табл Адреналин Адреналин - важнейший для СЛР лекарственный препарат с выраженным Ь-и а- миметическим действием. Благодаря этому адреналин оказывает положительное инотропное, хронотропное, дромотропное, батмотропное и сосудосуживающее действие и обеспечивает повышение давления перфузии в коронарных и мозговых артериях. Показаниями служат асистолия и электрическая активность без пульса (сразу), а также сохраняющиеся фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса после второй дефибрилляции; а также тяжелая брадикардия и гипотония. Доза составляет 1 мг каждые 3 5 минут в'в. Возникающий на фоне введения адреналина мидриаз нельзя расценивать как признак гипоксии головного мозга; в данном случае имеет место влияние симпатической системы на мышцу, расширяющую зрачок. Амиодарон Амиодарон - антиаритмическое средство III класса, удлиняющий потенциал действия и рефрактерный период и показанный при устойчивой фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса. После третьей дефибрилляции вводится в дозе 300 MI в/в, после четвертой дефибрил ляции еще 150 MI* в /в и при необходимо сти подключается инфузия 900 мг/сут. Атропин Ат ропин - блокатор парасимпатической системы; показан при асистолии и электрической активности без пульса с целью цолцой блокады блуждающего церва. Доза составляет 1 раз 3 мг в/в.

52 1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР; Препарат д Показания ажнейших л( Доза для взрослого ратов, применяемых при СЛР у взрослых и детей Доза для ребенка Адреналин Амиодарон Асистолия Электрическая активность без пульса Стойкая тройная доза эндотрахеально фибрилляция массы тела желудочков и жепу- лпчкпвая тахикаплия Стойкая фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без Стойкая асистолия, после введения адреналина 1 мг каждые 3-5 минут в/в, ю мкг/кг массы тела каждые вводится 3.5 минут в/в, эндотрахеально 100 мкг/кг 300 мг в/в, при неэффективности дополнительно 150 мг 1 раз 3 мг в/в, эндотрахеально двойная доза мкг/кг массы тела 5 мг/кг массы тела Атропин 20 мкг/кг массы тела (минимум 100 мкг), эндотрахеально 30 Таблица Базисные реанимационные мероприятия у детей и взрослых Новорожденны й Грудной ребенок Ребенок (первый год жизни) (от двух л ет до подросткового периода) взрослый При инородном тел е вдыхательных путях О сторожная аспирация 5 ударов по спине Прием Геймлиха - грудная клетка 5 ударов по спине Прием Геймлиха - живот Удары по спине, аспирация О ценка кровообращ ения (специалисты) А ускультация или пупочны е артерии ЧСС<60/мин критична П лечевая артерия (внутренняя поверхность плеча) С онная артерия С онная артерия И скусственная вентиляция С начала 5 вентиляций М ножественны е вдувания ЧД 30/мин С начала 5 вентиляций ЧД12-20/мин С начала 5 вентиляций ЧД12-20/мин ЧДЮ/мин Н епрямой массаж сердца 120/мин 100/мин 100/мин 100/мин В ентиляция: массаж до интубации 1:3 Цель: :15 Один спасатель 2:30 2:15 Один спасатель 2:30 2:30

53 1.4. С ердечно-легочная реанимация (СЛР) Сульфат магния Сульфат магния вводится при устойчивой фибрилляции желудочков и при подозрении на недостаточность магния (например, на фоне терапии диуретиками, при гипокалиемии). Доза составляет 8 ммоль в/в (= 4 мл 50% раствора, или 2 г); введение при необходи мости повтори ют через мин. Глюконат кальция Глюкопат кальция в виде 10% раствора показан при гиперкалиемии (пациенты, получающие гемодиализ), гипокальциемии и отравлении антагонистами кальция. Доза составляет 10 мл в/в. Гидрокарбонат натрия Введение буферного раствора гидрокарбоната натрия показано при гиперкалиемии, тяжелом ацидозе (рн<7,1) и отравлении трициклическими антидепрессантами. Препарат по возможности вводится только после анализа газов крови, полученной из центральной вены. Доза составляет до 1 ммоль/кг массы чела (как правило, 50 ммоль = 50 мл 8,4% рас твора); при необходимости введение по вторяется. Фибринопитические средства При затянувшейся СЛР и подозрении на фульминантную эмболию легочной артерии или инфаркт миокарда рассматривается целесообразность системного тромболизиса при помощи фибринолитических средств. к ним относятся: 0,6 мг/кг массы тела (до 50 мг) алтеплазы, 10 ЕД ретеплазы или 0,5 мг/кг массы тела (до 50 МҐ) тенектеплазы. Препараты вводятся внутривенно болюсно. Затем СЛР продолжается в течение мин, этого времени достаточно, чтобы проявилось действие фибршюлитического средства. Порядок действий - универсальный алгоритм (рис ) Общие сведения 1 Іижеописашіая СЛР двумя спасателями на доклиническом этапе является стандартной ситуацией. При наличии в распоряжении большей) числа помощников возможны параллельная интубация и обеспечение венозных доступов. Начальны е мероприятия: Оценка сознания, в зависимости от ситуации - вызов помощи, оценка дыхания и кровообращения. Если фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса развились па глазах у врача, производится удар в прекардиальную область и немедленная дефибрилляция. Непрямой массаж сердца и вентиляция в течение 2 мин. Если СЛР началась спустя некоторое время после остановки кровообращения, сначала дважды выполняется вентиляция с максимальным НО,; если остановка кровообращения произошла на глазах у врача, начинают с 30 массажных движений. Первый контроль ритма сердца (ЭКГ). Ф ибрилляция желудочков, ж елудочковая тахикардия без пул ьса - наруш ения ритма, требую щ ие деф ибрилляции Первая дефибрилляция > 2 мин непрямой массаж сердца и вентиляция (= 5 циклов 30:2 ^ 1 завершенный круг). В данный за вершенный круг выполняется интубация или другим методом обеспечиваются проходимость и защита дыхательных путей. Второй контроль ритма - вторая дефибрилляция + 2 мин непрямой массаж сердца и вентиляция. В данный завершенный круг обеспечивается венозный доступ. Третий контроль ритма 1 мг адреналина в/в + третья дефибрилляция + 2 мин непрямой массаж сердца и вентиляция. Четвертый контроль ритма МЛ амиодарона в/в + четвертая дефибрилляция + 2 мин непрямой массаж сердца и вентиляция. Последующие контроль ритма и дефибрилляция каждые 2 минуты. Адреналин каждые 3-5 минут (2 завершенных круга по 2 мин). При устойчивой/рецидивирующей фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса!50 мг амиодарона в/в. Рассматривается целесообразность введения препаратов магния. Асистолия, электрическая активность без пульса - наруш ения ритма, не требую щ ие деф ибрилляции 2 мин непрямой массаж сердца и венти ляция (= 5 циклов 30:2 = 1 завершенный круг). В этот завершенный круг обеспечи вается венозный доступ и вводится 1 мг адреналина і 3 мг атропина в/в.

54 1.4. С ердечно-легочная реанимация (СЛР) Рис Универсальный алгоритм СЛР (данные в скобках для реанимации ребенка) П ациент без сознания. В зависим ости от ситуации вызов помощ и С анация ды хательны х путей О ценка ды хания и в некоторы х случаях кровообращ ения В некоторых случаях - прекордиальный удар Непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция 30:2 При отсроченном начале реанимации сразу 2 вентиляционны х движения (сначала 5 вентиляций -15:2 ) 7 I? І Ф ибрилляция ж елудочков/ желудочковая тахикардия без пульса Асистолия/электрическая активность без пульса Д еф ибрилляция Д ж биф азно 360 Д ж моноф азно (дети 4 Д ж /кг массы тела) 2 мин С ЛР 30:2 (15:2) Адреналин каждые 3-5 минут, начиная с 3-й деф ибрилляции Во время СЛР: обеспечение кислородом, обеспечение интубацией/ искусственной вентиляции, установка венозных доступов, коррекция обратимых причин, проверка электродов, оценка целесообразности введения амиодарона и препаратов магния А дреналин каждые 3-5 минут С начала 1 раз атропин 2 мин СЛР 30:2 (15:2) О братим ы е причины: - гипоксия - гиповолемия - гипер-/гипокалиемия и тд. - гипотермия - напряженны й пневм оторакс - там понада перикарда - отравления - лизируем ая закупорка сосуда

55 1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) Второй контроль ритма + 2 мин непрямой массаж сердца и вецтиляция. В этот завершенный круг вьшолняется интубация или другим методом обеспечиваются проходимость и зашита дыхательных путей (при необходимости эндотрахеально вводится 3 мг адреналина и 6 мг атропина). Последующий контроль ритма каждые 2 минуты. Адреналин каждые 3-5 минут (2 завершенных круга по 2 мин). При ритмичных Р-зубцах производится попытка внешней стимуляции. Нарушения ритма, угрожающие жизни Нарушения ритма сердца на доклиническом этапе устраняются только при признаках угрозы для жизни (нарушения сознания, стенокардия, шок). При угрожающей жизни брадикардии показано: Сначала введение мг атропина вв. Затем введение 2-10 мкг/мин адреналина в/в (0, мл в разведении 1:10 ООО). Установка внешнего водителя ритма. Для этого наклеивающиеся электроды устанавливаются, как для дефибрилляции, выставляется частота сердечных сокращений (например. 60/мин) и сила тока повышается до появления комплексов QRS (контроль пульса, осторожно: электрическая активность без пульса). Стимуляция болезненна и требует, как правило, аналгоседации пациента, например, небольшими дозами эскетамина и мидазолама. При угрожающей жизни тахикардии (а также при наджелудочковой тахикардии с узкими или широкими комплексами и при желудочковой тахикардии с широкими комплексами): До грех кардиоверсий на фоне короткого наркоза (например, 0,3 мг/кг массы тела этомидата) или аналгоседации; при наджелудочковой тахикардии сначала Дж бифазно/100 Дж монофазно. Загем 300 мг амиодарона в течение мин в/в. Повторная кардиоверсия с большей силой тока. При необходимости 900 мг амиодарона в течение 24 ч в виде инфузии в/в. Гипер- и гипокалиемия При опасной гиперкалиемии с гемодинамически значимыми нарушениями ритма сердца быстро цоследовательцо вводятся 10 мл 10% раствора глюкоцата кальция - 50 ммоль гидрокарбоната натрия і 10 ЕД инсулина + 50 г глюкозы в/в. При опасной гипокалиемии в течение 10 мил в/в вводится 20 ммоль хлорида калия, как правило, в сочетании с 2 г сульфата магния, так как часто одновременно имеется недостаточность магния. Особенности у детей - расширенные мероприятия Основные положения в детском возрасте дыхательная недостаточность с асфиксией является самой частой лричиной остановки кровообращения, в связи с этим всегда приоритет отдается оксигенации. Брадикардия, как правило, служит признаком угрожающей гипоксии. Различают СЛР у новорожденных сразу после рождения, у грудных детей (на первом году жизни) и у детей (начиная со второго года жизни до подросткового периода). Базисные мероприятия Базисные мероприятия изменяются следующим образом (см. табл ): Всегда сразу начинают с СЛР (1 мин СЛР для оксигенации), иногда идут на поиск помощи, при необходимости взяв ребенка с собой. Техника непрямого массажа сердца зависит от возраста пациента. Точка давления нижняя греть грудины, глубина давления треть глубины грудной клетки. Алгоритм действий ;1ЛН новорожденного (рис ):» При необходимости осторожная аспирация. Пульс в некоторых случаях определяется при аускультации или на двухспиральных пупочных артериях (частота сердечных сокращений <60/мин критична). Начинают е 5 вентиляционных движений, при этом расправляются легкие (голова в ней тральном положении). Частота дыхания 30/мин. Частота массажных движений 120/мин. Соотношение вентиляции и массажа 1:3.

56 1.4. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) Рис При необходимости осторожная аспирация. Начинают с 5 вентиляционных движений, при этом расправляются легкие. Пульс в некоторых случаях определяется при аускультации или на двухспиральных пупочных артериях. Частота дыхания 30/мин. Частота массажных движений 120/мин. Соотношение вентиляции и массажа 1:3 Рис СЛР - грудной ребенок (первый год жизни) Болюс можно попробовать сместить 5 легкими похлопываниями по спине. Начинают с 5 вентиляционных движений. Пульс при необходимости оценивается на плечевой артерии на внутренней поверхности плеча. Частота дыхания 12-20/мин. Частота массажных движений 100/мин. Соотношение вентиляции и массажа 2:15 года жизни до подросткового возраста) Рис СЛР - дети (от второго Болюс можно попробовать сместить 5 легкими похлопываниями по спине. Начинают с 5 вентиляционных движений. Пульс при необходимости оценивается на сонной артерии. Частота дыхания 12-20/мин. Частота массажных движений 100/мин. Соотношение вентиляции и массажа 2:15 Г

57 1.4. Серир+кніегочная реаншация (СЛР) Алгоритм действий для грудного ребенка (c m. рис ): Болюс можно попробовать сместить 5 легкими похлопываниями по спине (при приеме Геймлиха давление оказывается на грудную клетку, как при непрямом массаже сердца, а не на живот), Пульс при необходимости оценивается на плечевой артерии на внутренней поверхности плеча. Начинают с 5 вентиляционных движений (голова в нейтральном положении). Частота дыхания 12-20/мин. Частота массажных движений 100/мин. Соотношение вентиляции и массажа 2:15, при участии одного спасателя 2:30. Алгоритм действий для детей от 2 лет до подросткового возраста (см. рис ): Болюс можно попробовать сместить 5 легкими похлопываниями по спине (при приеме г еймлиха давление оказывается на живот). Пульс при необходимости оценивается на сонной артерии. Начинают с 5 вентиляционных движений (шея переразогнута). Частота дыхания 12-20/мин. Частота массажных движений 100/мин. Соотношение вентиляции и массажа 2:15, при участии одною спасателя 2:30. Расширенные мероприятия Если не удается сразу обеспечить ве нозный доступ, методом выбора являет ся внутрикостное введение препаратов (см. «Введение лекарственных средств :и доступы к сосудам»). Дозы соответствуют внутривенному введению. Мощность дефибрилляции составляет для бифазной и монофазной дефибрилляции 4 Дж/кг массы тела. Адреналин вводится из расчета 10 мкг/кг массы тела в/в (0,1 мл/кг массы тела в разведении 1:10 ООО); эндотрахеальная доза составляет 100 мкг/кг массы тела (в 5 мл дистиллированной воды); повторное введение каждые 3-5 минут. Амиодарон вводится в дозе 5 мг/кг массы тела в/в. Атропин внутривенно вводится в дозе 20 мкг/кг массы тела (минимально 100 мкг); эндотрахеально - 30 мкг/кг массы тела. Гидрокарбонат натрия вводится в дозе 1 ммоль/кг массы чела. Нарушения ритма, угрожающие жизни При угрожающей жизни брадикардии вводится атропин в дозе 20 мкг/кг массы тела (минимально 100 мкг) в/в, при необходимости однократно повторяется, затем при необходимости вводится адреналин 1:10000 в/в. При наджелудочковой тахикардии сначала в/в быстро болюсно вводится аденозин в дозе 100 (-250) мкг/кг массы тела, затем при необходимости первая кардиоверсия 0,5-1 Дж/кг массы тела, при необходимости повторение с мощностью 2 Дж/кг массы тела, затем при необходимости амиодарон 5 мг/кг массы тела в/в. При желудочковой тахикардии сразу первая кардиоверсия 0,5-1 Дж/кг массы тела, при необходимости повторение с мощностью 2 Дж/кг массы тела, затем при необходимости амиодарон в дозе 5 мг/кг массы тела в/в. Постреанимационная фаза - взрослые и дети Жизнь успешно реанимированного пациента все еще находится под угрозой, и его состояние допжно постоянно контропироваться. Пациент транспортируется только после короткого периода стабилизации состояния и только в полностью оснащенном автомобиле «скорой помощи». Постоянное наблюдение и контролируемая вентиляция с начальной ИО, 1,0. Контроль газов крови, электролитов, глюкозы, лактата, креатинфосфокиназы и параметров свертывания. Особое внимание уделяется строгой нормогликемии (глюкоза крови мг/дл). Пациента, находящегося без сознания в течение ч, охлаждают до С и на доклиническом этапе поддерживаю! его низкую температуру. Реанимационные травмы в сочетании с тромбопизисом могут приводить к разви тию угрожающего жизни кровотечения. В связи с этим поспе реанимационных мероприятий и тромбопизиса у пациента постоянно контропируется уровень гемо гпобина, регупярно выпопняется рентге нография органов грудной клетки (в пе редней проекции) и в некоторых случа ях ультразвуковое исследование живота и грудной клетки.

58 1.4. Серцр+ю легсчная р е а н ш а ц ія (С Л Р ) Литература Adams НА, Baumann Сі, Cascorbi I, Uudl С, F.bener С, Emmel M. Geiger S. Janssens U, Ыкпа U, KJippe III, Knoetel WT, Lampl L, Marx G, MuUer- Wcrdan L'. Pape HC, Pick J, Pxangc H. Rocsncr I). Rolb B, Sarrafeadcb A, Standi T. Teske W, Unterberg A, Vogt PM. Wemer GS. Windolf J. Zander R Zerkowski U R (unter Milarb von Hemming A). Kardiopulmonale Reanimation CPR tine Ebnpfcblung dcr Inlcrdis/iplinaren Arbcilsgmppe Scbock der Deulscbcn Interdisziplinarcn Vcreinigung filr Intcnsivmcdkin und Notfallmcdkin /ur prakliscben Umselzung der Ricbtlinien des European Resuscitation Council Intensivmed NotfaUmed. 2006;43: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Elsevier Ireland; Eckpunkte der Bundesarztekammer tur die Reanimation 2006 basicrend auf den KRC-I.eitlinicn liir die Wiederbclcbung Stand Deutscbes Ar/tcblatt2006: 103: B813-B814.

59 1.5 Шок и купирование шока Основные положения Определение и виды шока Шок - ооотояние недоотаточного кровоо набжения жизненно важных органов о на рушением ооотношения потребления киолорода о его обеопечением Патогенетически различают пять основных форм (рис ): гиповолемический шок, кардиальный шок, анафилактический шок, оептичеокий шок, нейрогенный шок. Стандартная диагностика Нижеперечисленные оснокные диагностические параметры определяются при любых вариантах шока: Постоянное осциллометричсское измерение систолического, среднего и диастолического артериального давления, только в исключительных случаях артериальное давление измеряют аускультативно или ориентируются на палы шторное определение систолического артериального давления. Постоянная регистрация ЭКГ. Определение сердечного рит ма но возможности при помоши пульсоксиметрии по механической функции сердца. Измерение рваоз при помощи пульсоксиметрии. При psao;<90% (что соответствует ра0 2 около 60 мм рг.ст.) обязательно повышение F102- за счет обеспечения кислородом, при необходимости в ходе контролируемой искусственной вентиляции. у пациента, находящегося на искусственной вентиляции, контролируется p et при пос02 при помощи капнографии. Гиповолемический шок Патогенез и патофизиология Гиповолемический шок характеризуется критическим снижением преднагрузки на сердце, и с точки зрения патогенеза можно вьщелить четыре формы (табл ): Геморрагический шок на фоне острого внешнего (например, колющие или режущие раны) или внутреннего (например, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, разрыв аневризмы аорты) кровотечения без значительных повреждений тканей. Гиповолемический шок в узком смысле (эксикоз) на фоне критического снижения объема циркулирующей плазмы без острого кровотечения вследствие внешней или внутренней потери жидкости (например, профузная диарея, длительная рвота, сахарный диабет, кишечная непроходимость) или неадекватного поступления жидкости (например, старики со снижением чувства жажды). Гематокрит повышен. Травматико-геморрагический шок на фоне острого кровотечения и обширных повреждений тканей с высвобождением медиаторов вследствие воздействия внешних физических или химических факторов с непосредственной травмой мягких тканей, органов и костных структур (политравма). Травматико-гиповолемическии шок на фоне критического снижения объема циркулирующей плазмы без острого кровотечения с одновременным обширным повреждением тканей и высвобождением медиаторов при обширных термических ожогах, осадивших или химических ожогах. Г ематокрит повышен. Гипотония и снижение ударного объема сердца активируют прежде всего симпатическую систему. Увеличение постганглионарного выделения норадреналина приводит благодаря стимуляции а-адренорецепторов к сужению периферических сосудов и централизации кровообращения со снижением перфузии кожи, мышц, органов брюшной полости и почек, а одновременный выброс адреналина из мозгового вещества надпочечников через стимуляцию Ы-адренорецепторов повышает сократимость сердечной мышцы и частоту сердечных сокращений. При этом максимально поддерживается перфузия ЦНС и миокарда. При срыве компенсаторных механизмов нарушение микроциркуляции и гипоксия тканей сопровождаются активизацией систем свертывания, фибринолиза. комплемента и калликреин-кинина с выделением различных медиаторов (дейкотриены, тромбоксан, цитокины, такие как ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-б и ИЛ-8 и т.д.), которые повреждают эндотелий капилляров. Данное состояние может прогрессировать до синдрома системной воспалительной реакции и полиорганиой недостаточности. Диагностика Общая клиническая картина» Ажитация и в некоторых случаях помутнение сознания вследствие гипоксии головного мозга.

60 1.5 Ш окикупиромниешокі Рис, Патогенетические основные группы шока Норма Гигюволемический шок Таблица 1.5,1 Варианты гмповолемического шока - Геморра четкий шок - острое кровотечение бет значительных повреждений тканей - Гиповолемический шок в узком смысле - критическое снижение о6і>еіиа циркулирующей плазмы без острого кровотечения - Травматико-геморрагический шок - острое кровотечение с обширными повреждениями тканей -Травматико-гиповолемический шок - критическое снижение о5т>ема циркулирующей плазмы без острого кровотечения с одновременным обширным повреждением тканей

61 1.5 Шок и купирование шока Бледность кожных покровов, холодный пот вследствие вазоконстрикции; в некоторых случаях цианоз вследствие недостаточности притока кислорода. Повышение частоты дыхания и гипервентиляция вследствие гипоксии и метаболического ацидоза. Гипотония и тахикардия вследствие гиповолемии и активизации симпатоадреналовой системы. Олигурия вследствие снижения перфузии почек. Базисная диагностика У всех пациентов с подозрением на геморрагический или травматико-геморрагический шок ищут источник кровотечения. Для этого необходим тщательный объективный осмотр (см. «1.2. Обследование и наблюдение»), Клиническая картина в сочетании с вышеперечисленными диагностическими базисными параметрами (в особенности степень выраженности гипотонии и тахикардии, а также соотношение этих параметров в рамках шокового индекса) обеспечивают ориентировочную клиническую оценку гиповолемического шока. Кроме того, учитываются индивидуальные факторы, такие как возраст, сопутствующие заболевания и прием лекарственных препаратов. В целом систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст. в сочетании с тахикардией и обнаруженным или нарастающим снижением объема крови рассматриваются как признаки шока. Расширенная диагностика В расширенную диагностику входят: «Постановка центрального венозного катетера широкого диаметра для оптимального восполнения объема, измерения ЦВД и анализа газов крови центральной вены (норма: 70-75%). Инвазивное измерение артериального давления для мониторирования кровообращения при каждом сокращении сердца и анализа газов артериальной крови. Определение гемоглобина для оценки степени тяжести внешнего или внутреннего кровотечения. Па начальной стадии геморрагического или травматико-геморрагического шока уровень гемоглобина остается в пределах нормы (одновременно и равномерно происходит потеря и эритроцитов, и плазмы), в то время как при гиповолсмическом шоке в узком смысле этого определения и при травматико-гиповолемическом шоке концентрация гемоглобина и гематокрит повышаются. «Показатели свертывания, включая число тромбоцитов, протромбиновое время (показатель Квика), частичное тромбоцитарное время, антитромбин Ш и фибриноген. Определение концентрации лактата в плазме для оценки нарушения микроциркуляции. Определение креатинфосфокиназы в плазме для оценки повреждения мышц («краш»- синдром) и липазы в плазме для оценки повреждения поджелудочной железы. Постановка мочепузырного катетера для измерения почасового диуреза (нижняя граница нормы 0,5 мл/кг массы тела в час). Постоянное измерение температуры тела (температура ниже 35 С влияет на функцию свертывания). В зависимости от конкретной ситуации диагностика дополняется ультразвуковым исследованием, рентгенологическими исследованиями (КТ и ангиография) и жсіренной эндоскопией. Расширенная Іемодинамичсская диагностика при помощи артериального анализа пульсового контура показана только при выраженном гиповолсмическом шоке с потребностью в катехоламинах. В отдельных случаях при эхокардиографии возможна полуколичественная оценка объема циркулирующей жидкости. Лечение Основные положения Целью начальной кардиологической терапии является восстановление нормоволе-мии за счет введения коллоидных и кристаллоидных растворов с учетом разведения оставшейся крови, за которым должно следовать целенаправленное возмещение компонентов крови. к общим лечебным мероприятиям относятся: Обеспечение минимум двух венозных доступов большого диаметра (локтевой сгиб, предплечье, внешняя яремная вена). Установка Ц В К на доклиническом этапе обычно не производится, но немедленно выполняется сразу после поступления в клинику. Соответствующие катетеры (например, трехпросветный с 2x120

62 13 Ш ж н кл і Рис. 1 3,2 Жидкости организма (в % от массы тела) Внутриклеточное Рис Относит і объемный аффект искусственньш коллоидных растворов

63 1.5 Шок и купирование шока и 1*16G) обеспечивают высокую скорость тока и позволяют одновременно измерять ЦВД (желательный уровень 10 мм рт.ст). Для борьбы с гипоксией пациент сначала вентилируется с К ()2 1,0 и ПДКВ 5 мбарр. Необходимо избегать охлаждения пациента в связи отрицательным воздействием на свертывание и провокацией нарушений ритма. Средства для возмещения объема Кристаллоидные растворы не содержат онкотически активных веществ и поэтому быстро распределяются между внутриклеточным и интерстициальным пространствами. Поскольку только около 25% раствора остается во внутрисосудистом русле, требуется гораздо больший объем и неоднократные инфузии по сравнению с коллоидными растворами для восполнения аналогичного дефицита. Связанное с разведением снижение В 1 гутрисосудистого коллоидно-онкотического давления с последующим переходом жидкости в интерстициальное пространство может приводить при изолированной инфузии кристаллоидными растворами к нарушениям газообмена в легких, перфузии кишечника и обшей оксигенации тканей. Раствор Рингера лактата (лактат предназначен для профилактики ацидоза разведения) повышает вследствие оксидативного метаболизма его в печени потребность организма в кислороде и затрудняет оценку уровня лактата как маркера гипоксии. Повышение Fi0 2 с 0,21 до 1,0 (с подъемом растворенного кислорода с 0,3 до 2,3 мл/дл) соответствует увеличению концентрации гемоглобина на 1,5 г/дл, что у взрослого со средней массой тела соответствует введению 2 доз эритроцитарной массы. Возмещение объема Основные положения Содерж ание воды в организме составляет около 60% массы тела; она СОСТОИТ из внутриклеточной жидкости (40% массы тела) и внеклеточной жидкости (20% массы тела), находящейся в интерстициальном пространстве (16% массы тела) и жидкости плазмы (4% массы тела) (см. рис ). Объем крови составляет 7-8% массы тела, 45% приходится на гематокрит. Внутрисосудистый объем зависит or коллоидно-осмотического давления белков плазмы. В связи с большими компенсаторными возможностями организма, способными снизить потребность в кислороде, плазматическое и клеточное свертывание, потери до 30% объема крови можно возмещать коллоидными или кристаллоидными растворами, не применяя препараты крови. В качестве кристаллоидного раствора предпочтительно использование сбалансированных полноценных электролитных растворов вместо раствора Рингера лактата. Коллоидные растворы содержат онкотически активные макромолекулы и остаются благодаря собственному онкотическому давлению преимущественно во внутрисосудистом русле. Человеческий альбумин и растворы белков плазмы в связи с дороговизной не применяются в качестве растворов для возмещения объема и заменяются искусственными коллоидными растворами гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и желатина (GEL), которые оцениваются но следующим характеристикам (табл и рис ): Максимальное объемное действие начальный максимальный эффект объема в % от введенного объема. Длительность объемного действия - время, которое введенный раствор действует на 100% во внутрисосудистом русле. Период полувыведения из сосудистого русла время, в течение которою 50% расі вора находятся во внутрисосудистом русле. Искусственные коллоиды представляют собой полидисперсные смеси молекул различного размера; наряду с концентрацией раствора указывается средняя молекулярная масса в кда (килодальтон) (например, 4% GEL 30), для ГЭК еще указывается степень возмещения (например, 10% ГЭК 200/0,5). Вес искусственные коллоидные растворы могут вызывать реакции непереносимости. Также к важным побочным эффектам относится влияние на канальцы цочек и свертывающую систему. В Германии растворы декстринов, в связи с их выраженным влиянием на почки и свертывание и с необходимостью гаптен-профилакгики, практически не используются. Желатин (например, 4% GEL 30) по сравнению с растворами декстранов и ГЭК относительно нейтрален в отношении свертывания и не имеет нефротоксичных свойств.

64 1.5 Шок и купирование шока Таблица Фармакологические характеристики искусственных коллоидных растворов. МОД - максимальное объемное действие; ДОД - длительность объемного действия; ППВ - период полувыведения из сосудистого русла; ГРИ/Щ - гемостазиологически рекомендуемая максимальная доза Препарат МОД.% ДОД.ч ППВ,ч ГРМД 3% GEL ,5 5 Нет 6% ГЭК 70/0, ,5 3,5 20 мп/кг массы тела/сут. (1,2 г/кг массы тела/сут.) 6%ГЭК130Ю, мп/кг массы тела/сут. (3,0 г/кг массы тела/сут.) 6% ГЭК 200/0, мп/кг массы тела/сут. (2,0 г/кг массы тела/сут.) 10% ГЭК 200/0, мп/кг массы тела/сут. (2,0 г/кг массы тела/сут.) 6% ГЭК 200/0, мп/кг массы тела/сут. (1,2 г/кг массы тела/сут.) 6% ГЭК 450/0, мп/кг массы тела/сут. (1,2 г/кг массы тела/сут.) Таблица Этиология кардиального шока Миогенная Инфаркт левого желудочка, инфаркт правого желудочка Ишемическая, дилатационная, рестриктивная кардиомиопатия Миокардит Лекарственная кардиотоксичность или отравления - цитостатики, особенно антрацикпины - антагонисты кальция, В-блокаторы, антиаритмические средства, сердечные гликозиды, антидепрессанты, нейролептики, наркотики Г ипертрофия желудочков Тупая травма сердца Механическая Клапанные пороки сердца (стенозы, недостаточность, комбинированные пороки) Дисфункция или отрыв папиллярной мышцы Разрыв стенки желудочка Разрыв межжелудочковой перегородки Гипертрофическая кардиомиопатия Внутриполостные нарушения кровотока - тромбы в предсердиях и желудочках - миксома, другие опухоли сердца Экстракардиапьные нарушения кровотока - эмболия легочной артерии Кардиальные или экстракардиапьные нарушения притока крови к сердцу - тампонада перикарда - напряженный пневмоторакс Расслоение аорты Травмы сердца Ритмогенная Нарушения ритма сердца по типу тахикардии - наджелудочковые и желудочковые тахикардии Нарушения ритма сердца по типу брадикардии

65 1.S Шок и купирование шока Желатин в особенности показан в качестве объемовозмещающего раствора при возможных нарушениях в системе свертывания и сниженной функции почек. При тяжелой гиповолемии подходит гиперонкотический 10% раствор ГЭК 200/0,5, а затем возмещение дефицита жидкости в интерстициальном пространстве производится полноценными электролитными растворами. Поскольку при гиповолемическом шоке помимо внутрисосудистого дефицита жидкости наблюдается практически всегда недостаточность жидкости в интерстициальном пространстве вследствие ее перераспределения в сосудистое русло, после заполнения сосудистою русла коллоидными растворами оставшийся дефицит возмещается полноценным электролитным раствором в соотношении 1:1. Принцип действия «реанимации малым объемом» гиперосмолярным или гиперосмолярно-гиперонкотическим растворами ( HHL; 7,2% NaCl с 6% ГЭК 200/0,5 или 7,9% NaCl с 6% декстрана 70) базируется на мобилизации жидкости из интерстициального пространства, эритроцитов и эндотелия сосудов за счет резкого прироста осмотического или оаиэпккнаэпгтсио грвдщпа Начальное улучшение микро- и макроциркуляции должно стабилизироваться немедленным возмещением мобилизированното объема и продолжающимся возмещением жидкости. H/HHL (доза 4 мл/кг массы тела или 250 мл) предназначен для начальной терапии тяжелейшего геморрагического и травматикогеморрагического шока у пациентов с достаточным мобилизуемым объемом. При гиповолемическом шоке в узком смысле и травматико-гиповолемическом шоке подобный раствор противопоказан. Препараты крови Эритроцитарная масса Показания для возмещения переносчиков кислорода эритроцитарной массой зависят от возраста и сопутствующих заболеваний пациента (ИБС, ХОБЛ и т.д.), клинической ситуации (оккультное или нелеченое кровотечение), при этом обязательным условием является достижение нормоволемии введением коллоидных или кристаллоидных растворов. У пациента без фоновых кардиологиче ских или церебральных нарушений в ста бильном общем состоянии и в условиях нормоволемии, нормоксии и нормотермии показанием для трансфузии служит сни жение гемоглобина менее 7 г/дл. При показателях гемоглобина выше 7 r/;ui трансфузия осуществляется только при признаках гипоксии (тахикардия, депрес сия ccrmcirra ST, повышение концентра ции лактата, отрицательный избыток осно ваний (ИО), снижение SO2 в центральной венозной или смешанной венозной крови) и при продолжающейся потере крови. Таким образом, уровень гемоглобина б г/дп рассматривается как показание для трансфузии «почти всегда», а показатель 10 г/дл - «почти никогда». Свеж езаморож енная плазма Свертывающая способность плазмы остается при сохранении 20 30% факторов свертывания; в связи с этим необходимость в переливании свежезамороженной плазмы возникает только при потере 70% объема крови. Показанием служит удлинение частичного тромбинового времени в 1,5 раза от нормы и падение показателя Квика, концентрации АТ 1Т1 и фибрино1

ена. а также снижение числа тромбоцитов более чем на 50%. При большой потере крови с коагулопати-ей разведения, предшествовавшем лечении антикоагулянтами и другими признаками склонности к кровотечению в анамнезе свежезамороженная плазма вводится раньше. В клинической практике часто после введения 4 доз эритроцитарной массы переливается 1 доза свежезамороженной плазмы; при продолжающемся кровотечении это соотношении повышается до 1:1. Тромбоцитарная масса Показания для переливания клеточных факторов свертывания, те. тромбоцитарной массы, зависят от причины дефицита или нарушения функции тромбоцитов, а также от клинической ситуации.

66 1.5 Шок и купирование шока У пациентов с явным кровотечением или нарушением свертывания переливание тромбоцитарной массы производится в экстренном порядке при снижении тромбоцитов до уровня <50 000/мкп, при концентрации > /мкп переливание не проводится. Общая клиническая ситуация (нелеченое кровотечение, предполагаемая потеря крови в будущем), предшествующая терапия антиагрегантами и особенности транспортировки могут потребовать переливания на более ранних сроках. териальлого давления мм рт.ст. После хирургической остановки кровотечения немедленно возмещается дефицит объема. Гиповолемический шок в узком смысле Гиповолемический шок в узком смысле требует возмещения дефицита жидкости в интерстициальном пространстве при Іпомощи сбалансированных полноценных электролитных растворов, при этом учитывается длительность и тяжесть развития заболевания. Катехоламины Пациентам с гиповолемическим шоком показано введение катехоламинов только в качестве промежуточной меры до возмещения жидкости при тяжелой гипотонии. Согласно рекомендаггиям по СЛР, показано первоочередное введение адреналина в связи с его одновременным Ь- и в более высоких дотах а-миметическим действием. Специальные терапевтические аспекты Геморрагический шок Геморрагический шок требует одновре менно остановки кровотечения и доста точного возмещения объема. Решение в отношении момента и объема переливания принимается индивидуально. Кровотечение, останавливаемое переж а тием, требует одновременного достаточного возмещения объема (например, 10% ГЭК 200/0,5) с последующей окончательной остановкой. Однако при перфорирующей или пенетрирующей травме с некупируемым сильным кровотечением в крупные полости сначала производи 1Ся осторожное возмещение объема с поддержанием относительной гипотонии, чтобы предотвратить увеличение кровопотери из-за повыщения артериального давления и любого промедления в оказании спеггиализированной хирургической помощи. Желательные показатели артериального давления точно не определены и зависят от предществующей патологии (например, артериальной гипертензии). В среднем считают достаточным уровень среднего артериального давления 50 мм рт.ст. или систолического ар- При сохраняющемся кровообращении (например, сохранение ясного сознания) медленно развивающийся дефиггит объема успещно возмещается переливанием. В связи с сопутствующими электролитными нарущениями необходим постоянный контроль конггентраггии натрия и калия. Особенно у пожилых паггиентов с ограниченными резервами сердгга существует риск перегрузки объемом. Коллоидные растворы всегда вводятся в качестве начальной терапии крайне тяжелой гипотонии. Н /НШ. противопоказан, гак как предполагается дефиггит' жидкости в интерстиггиальном пространстве. Травматико-геморрагический шок При травматико-геморрагическом шоке первостепенной задачей является поддер жание внутрисосудистого объема за счет массивного переливания жидкости. Для обеспечения адекватного возмещения жидкости обязательно определение характера травмы. В дальнейшей оггенке ориентируются на среднее артериальное давление, ЧСС, диурез и анализ газов крови. Хирургическое лечение показано для прекращения кровопотери, что требует особого внимания. В первую очередь вводятся коллоидные растворы (например, 10% ГЭК 200/0,5), дополняемые полноценными электролитными растворами. При крайне тяжелой гипотонии сначала вводится H/HHL, Приблизительно у 50% паггиентов с травматико-геморрагическим шоком и политравмой одновременно имеет место черепно-мозговая травма (ЧМТ), что часто определяет прогноз. Начальное повышение внутричерепного давления практически всегда обусловлено объемным внутричерепным кровотечением

67 1.5 Шок и купирование шока и/или недостаточностью оксигенации ЦНС, при этом у большинства пациентов в первые часов после травмы но различным причинам наблюдается вторичное повышение внутричерепного давления. Поэтому возможные отрицательные эффекты возмещения объема на внутричерепное давление на начальном пане лечения ЧМТ не имеют существенного значения. Основная цель у пациента с травматикогеморрагическим шоком и ЧМТ (помимо адекватной оксигенации за счет контролируемой нормовентиляции с начальным РЮг 1,0) заключается в обеспечении достаточного давления перфузии головного мозга за счет массивной инфузии и в некоторых случаях введения катехоламинов. Для обеспечения перфузии головного мозга рекомендуется поддержание среднего артериального давления >90 мм рт.ст. (соответствует систолическому артериальному давлению >120 мм рт.ст.) и давления перфузии головного мозга >70 мм рт.ст. Для возмещения объема используются коллоидные растворы (например, 10% Г'Ж 200/0,5) с последующим введением полноценных электролитных растворов, при крайне тяжелой гипотонии па первом этапе вводится также H/HHL. Если эти меры неэффективны, вводится норадреналин в начальной дозе около 0.05 мкг/кг массы тела в минуту. Травматико-гиповолемический шок и ожоги Травматико-гиповолемический шок наблюдается преимущественно при ожогах и требует дифференцированного подхода к введению жидкости и катехоламинов. Возмещение жидкости, согласно строгой формуле, к сожалению, является лишь ориентиром для начала лечения шока. В ситуациях катастроф рекомендуется применение формулы Паркланда по Бакстеру: Потребность в объеме жидкости 4 мл 70 кг массы тела % обожженной поверхности тела/24 ч. В расчет обожженной поверхности тела входят только ожоги 2 и 111 степени тяжести. Половина суточного количества жидкости должна приходиться на первые 8 часов после травмы, так как в это время максимально выражена экстравазация. На начальном этапе возмещение объема производится преимущественно изотоническим раствором Рингера лактата (полноценный электролитный раствор). Потребность в жидкости, обусловленная сопутствующими повреждениями, рассчитывается отдельно и требует в некоторых случаях введения коллоидных растворов и компонентов крови. Введения катехоламинов следует избегать, так как они могут усиливать ожоговый некроз в связи со снижением перфузии кожи, в некоторых случаях используется добутамин или адреналин, так как эти вещества повышают МОС преимущественно за счет улучшения сократимости сердца при относительно незначительной вазоконстрикции. Кардиальный щок Патогенез и патофизиология Кардиальный шок характеризуется критичным снижением насосной функции сердца. Термин «кардиогенный шок» предполагает только первичные кардиальные нарушения. Патогенетически различают миогенные, механические и ритмогенные этиологические факторы (см. табл ). Кроме того, депрессия миокарда наблюдается при тяжелых гиповолемических, септических и анафилактических шоках. Нарушения систолической функции с падением фракции выброса или диастолической функции с уменьшением заполнения желудочков активируют симпатоадреналовую систему (повышение тонуса сосудов и системного сосудистого сопротивления, централизация кровообращения), нейрогуморальные. почечные и местные вазорегуляторные механизмы. Цель лечения заключается в восстановлении и поддержании достаточного МОС с адекватной перфузией органов и тканей. Диагностика Клиническая картина Клинически наблюдаются признаки централизации кровообращения: ажитация или помутнение сознания. бледная, холодная, влажная кожа и олигурия. Г емодииамически: САД<90 мм рт.ст. и СИ<2,2 л/мин/м- поверхности тела.

68 1.5 Шок и купирование шока Диагностические основные параметры САД, среднее артериальное давление и ЧСС в сочетании с клинической картиной дают возможность ориентировочной оценки, в условиях стационара, как правило, тре буется инвазивный моииторинг. Критичный уровень ЧСС не определен и зависит от конкретной клинической ситуации (диабетическая нейропатия, нарушения проведения, прием Ь-бдокаторов и т.д.). Всегда следует исключать некардиальные причины шока, такие как гиповолемия или сепсис. Базисная диагностика К необходимым данный анамнеза и объективного осмотра относятся: Сбор общего медицинского анамнеза (сердечно-сосудистые заболевания, хирургические вмешательства) и анамнеза данного заболевания, включая сведения о принимаемых лекарственных препаратах. Оценка общего состояния и сознания (помутнение) и осмотр послеоперационных рубцов (торакотомия, удалецие вец).» Оцецка клицических цризцаков гипоперфузии с оцределецием стецеци церфузии и цвета кожи (прохладная, влажная, бледная, мраморная), а также пальпаторная оценка качественных характеристик пульса и ритма сердца (тахикардия брадикардия, ритмичность неритмичность, периферический дефицит пульса).» Поиск признаков нарушения венозного возврата, таких как застойные вены шеи (в приподнятом положении головного конца кровати на ), отеки, гепатомегалия и асцит. Аускультация и перкуссия легких (отек легких, плевральный выпот).» Аускультация сердца (систолический шум особенно характерен для недостаточности митрального клапана, стеноза аортального клапана и дефекта межжелудочковой перегородки; диастолический шум - для недостаточности аортального клапана и стеноза митрального клапана). Наряду с базисными диагностическими параметрами необходимо: Рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой проекции д л я о ц е н к и р а з м е р а и ф о р м ы с е р д ц а, с р е д о с т е ц и я, ц е р ф у ЗИ Н л е г к и х, о т е к а л е г к и х и п л е в р а л ь н о й ) в ы п о т а и т.д. Постановка мочепузырного катетера для почасовой оценки выделения мочи (нижняя граница 0,5 мл/кг массы тела в час).» Оцределецие темцературы тела. Обязательна регистрация 12-канальной Ц ЭКГ для диагностики острого и перенесенного инфаркта миокарда, ишемии миокарда и нарушений ритма. Благодаря анализу рит ма и ST-сегмента выявляются как нарушения ритма, так и молчащая ишемия миокарда. Расширенная диагностика В расширенную диагностику входят: Инвазивное измерение артериального давления. Постановка многопросветного ЦБК. при этом в связи с риском кровотечения на фоне тромболизиса избегают постановки в подключичную и внутреннюю яремную вены и предпочитают наружную яремную, бедренную вены, медиальную или латеральную вены плеча. Определение общих параметров: НЬ, Na, К, Са. Mg. креатинин и мочевина. Неоднократный анализ газов крови. Определение концентрации лактата. Контроль свертывания по показателям ЧТТ, протромбинового времени (МНО. показатель Квика), концентрации фибриногена и числу тромбоцитов. Биохимические маркеры повреждения миокарда имеют ключевое значение для диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и оценки риска: Повышение сердечного тропонина Т и 1 (стпт, ctnl) происходит приблизительно через 2 ч после повреждения миокарда. Повышение МВ-КФК (норма: до 10% от общей концентрации КФК) определяется только через 4 6ч после повреждения миокарда. К дополнительным методам диагностики относятся эхокардиография, инвазивный мониторинг кровообращения при помощи катетеризации легочной артерии и анализ контура пульсовой артериальной волны. Лечение Основные положения Лечение направлено на устранение причин дисфункции миокарда и стабилизацию гемо-

69 1.5 Шок и купирование шока динамики за счет оптимизации преднагрузки, сократимости и постнагрузки. Пациенты с кардиальны м ш оком должны быть нем едленно направлены на катетеризацию серд ца с возможностью чрескож ной интервенции в коронарное русло. Время до проведения интервенции необходимо минимизировать. Четких ограничений по времени нет. При сохраняющейся стенокардии возможна чрескожная интервенция в коронарное русло после более продолжительного периода, так как стенокардия предполагает существование жизнеспособных тканей в зоне ишемии. Обш,ие терапевтические мероприятия К ним относятся: Немедленное обеспечение кислородом через маску или назальный зонд. Ранняя интубация с контролируемой искусственной вентиляцией и аналгоседацией для уменьшения нагрузки при дыхании и обеспечения надежной оксигенации. Постановка на доклиническом этапе двух крупнопросвегных венозных доступов, чтобы можно было раздельно вводить катехоламины. Постановка ЦБК на доклиническом этапе обычно не производится, однако она обязательна на клиническом этапе (осторожно: лизис!). Аналгезия и седация Д остаточная аналгезия и седация снижаю т избыточную сим патическую активность, потребность в кислороде, преднагрузку и постнагрузку. У папистов с адекватным самостоятельным дыханием препаратами выбора являются морфин и мидазолам (см. «1.6. Аналгезия. седация и анестезия»). Электролитные нарушения и ацидоз Изменения концентрации калия и магния необходимо немедленно корригировать, чак как низкие значения провоцируют нарушения ритма сердца. Часто диагностируемый метаболический ацидоз уменьшает чувствительность адренорецепторов и обладает отрицательным инотропным эффектом. В условиях норм оксии и норм окапнии при ИО>10 ммоль/л (или рн<7,25) показано введение буф ерного раствора гидрокарбоната натрия в начальной дозе 1 ммоль/кг массы тела. Нарушения ритма сердца В целом нужно стрем иться к контролю частоты пульса и синусовому ритму. Если устранить гемодинамически значимую брадикардию на фоне синусового ритма не удается с помощью лекарственных средств (например, инъекция 0,5-3.0 мг атропина в/в), следующим шагом становится чрескожная стимуляция в условиях аналгоседации (см. «1.4. Сердечно-легочная реанимация»). При наджелудочковых тахикардиях могут наблюдаться как узкие, так и широкие (при блоке внутрижелудочковой проводимости) комплексы, в то время как при желудочковых тахикардиях имеют место только широкие желудочковые комплексы. При кардиальном ш оке показана поэтапная электрическая кардиоверсия, ориеі-гтируюш,аяся на R-зубцы, прежде чем проводить попы тку лечения амиодароном (см. «1.4. С ердечно-легочная реанимация»). П овыш ение преднагрузки Возмеш,ение обьема при его недостаточности показано всем больным с кардиальным шоком. К клиническим признакам относятся сухие слизистые и длительное нерасправление кожной складки. Понижение ЦВД<10 мм рт.ст. рассматривается как показание для возмещения обьема. При выраженной недостаточности объема (например, Ц ВД<5 мм рт.ст.) сначала заполняется внутрисосудистое русло, введением методом титрования изоонкотических коллоидны х растворов, например, 4% G EL 30, 6% ГЭ К 130/0,4 или 6% ГЭК 200/0,5%. Затем для восполнения интерстициал ьного деф ицита вводятся полные электролитны е растворы.

70 1.5 Шок и купирование шока Таблица Клинически значимые эф ф екты катехоламинов на рецепторы адреналина и допамина сердечно-сосудистой системы Рецептор а 1 ы Ь 2 D1 Локализация Гладкая м ускулатура сосудов М иокард Гладкая мускулатура сосудов Почечные и мезентериальны е артерии Э ф ф ект В азоконстрикция Позитивное ино- тропное и хроно- тропное действие Вазодилатация В азодилатация Добутамин Норадреналин * + - А дреналин Допам ин h иі'озасчегсшмуляции барорецегтторов параошпагачеоам регуляции Таблица Д иф ф еренциально-диагностические признаки анаф илактической или анаф илактоидной реакций Таблица Нормы частоты ды хания (ЧД), ЧСС в покое, С А Д и ДАД, концентрации гемоглобина и уровня гематокрита в зависимости от возраста

71 1.5 Шок и купирование шока Таблица 13А Клинически значимые эффекты катехоламинов на рецепторы адреналина и допамина сердечно<осудистой системы Рецептор Р, Локализация Гладкая мускулатура сосудов Миокард Гладкая мускулатура сосудов Почечные и мезентериальные артерии Эффект Вазоконстрикция Позитивное инотролное и хронотролное действие Добутамин Норадреналин Адреналин Допамин *1йи) запето» и барорецеторж параси leouxt регуляции Вазодушатация Вазодилатация Таблица U.5 Дифференциально-диагностические признаки анафилактической или анафилактоидной реакций Ваговазальные эпизоды Острые респираторные нарушения: - острый приступ бронхиальной астмы - острый отек легких - эмболия легочной артерии - спонтанный пневмоторакс - аспирация инородного тела - эпиглоттит Передозировка лекарственных средств Отравление психотропными веществами Реакции непереносимости лекарственных средств Другие причины, такие как карциноид, мастоцитоз, наследственный ангиоотек Острые сердечные нарушения: - над1келудочковые тахикардии - осфый коронарный синдром Таблица 13А Нормы частоты дыхания (ЧД), ЧСС в покое, САД и ДАД, концентрации гемоглобина и уровня гематокрита в зависимости от возраста Возраст ч д вминуту ЧСС вминуту САД/ДАД мм рт.ст. Гемоглобин, г/дл Гематокр< «Новорожденные / Грудные дети / лет / лет / >11 лет /

72 1.5 Шок и купирование шока Позитивные инотропные препараты Препараты, обладающие позитивным инотропным действием, и сосудосуживающие вещества (см. табл ) показаны, если, несмотря на оптимизацию преднагрузки, постнагрузки и ЧСС, сохраняется среднее артериальное давление <50 мм рт.ст. Дозы должны быть минимально возможными, а время введения - максимально кратким. При незначительной гипотонии (САД >80 мм рт.ст.) катехоламином выбора является добутамин. Добутамин обладает преимущественно селективным Ь-адреномиметическим действием, в более высоких дозах, начиная с 7,5 мкг/кг массы тела в минуту, стимулирует alи Ы-рецепторы. В дозах от 2,5 до 15 мкг/кг МАССЫ тела в миггуту увелггчивается преимущественно сократимость миокарда, в то время как на ЧСС и системное сосудистое сопротивление препарат не влияет. Следствием становится нарастание МОС и перфузия коронарных сосудов. От дозировок >15 мкг/кг массы тела в минуту вследствие значительного повыщения потребности кислорода в миокарде, ЧСС и системного сосудистого сопротивления на сегоднящний день отказались. Норадреналин показан при рефрактерной к добутамину гипотонии. и повыщают таким образом и сократимость, и постнагрузку. В высоких дозах (>0,2 мкг/кг массы тела в минуту) доминирует опосредованная а-рецепторами вазоконстрикция. Дотамин стимулирует дозозависимо как дофаминергические рецепторы, гак и адренорецепторы и освобождает терминальные норадреналиновые синапсы; из-за такою слабо предсказуемого, неселективного действия применение этот препарата не рекомендуется. Блокаторы фосфодиэстеразы, обладающие позитивным инотропным и сосудорасщиряющим действием, такие как милринон, могут при сниженной сократимости и высокой постнагрузке уменьщить потребность в катехоламинах. Снижение постнагрузки Снижение постнагрузки при некоторых вариантах кардиального щока (например, при недостаточности митрального или аортального клапана) может приводить к повыщению УО; однако подобные препараты назначаются с особой осторожностью из-за риска развития рефрактерной гипотонии. Нитропруссид натрия является особенно мощным, хорошо управляемым, очень короткодействующим препаратом (около 1 мин), расширяющим как прекапиллярное, так и посткапиллярное русло. Инфузия проводится постепенно, начинают с 0,2-0,5 мкг/кг массы тела в минуту и титруют под инвазивным контролем гемодинамики Норадреналин обладает преимущественно а- адреномиметическим действием; с повыщением среднего артериального давления увеличивается также перфузия в коронарных и мозговых сосудах. На начальном этапе вводятся дозы приблизительно 0,05 мкг/кг массы тела в минуту. Адреналин - последнее средство при невозможности другими способами повысить сократимость миокарда. Адреналин дозозависимо возбуждает Ы, Ьги а-адренорсцепторы. В низких дозах (0,03 0,1 мкг/кг массы тела в минуту) повыщаются сократимость миокарда и МОС за счет стимуляции Ь-рецепторов. В средних дозах (0,1-0,2 мкг/кг массы тела в минуту) стимулируются как а-, так и Ь-адренорецепторы Анафилактический щок Патогенез и патофизиология Анафилактический шок - остро возникшее перераспределение объема крови (шок распределения), обусловленное IgEзависимой, классической анафилактической, аллергической реакцией гиперчувствительности I типа или lge-независимой анафилактоидной реакцией гиперчувствительности, вызванной воздействием физических, химических или осмотических факторов. Клинически анафилактические и анафилактоидные реакции не имеют различий. Суммарный эффект, обусловленный высвобождением в ходе этих реакций медиаторов (прежде всего гистамина и лейкотриенов), проявляется следующим образом:

73 1.5 Шок и купирование шока повышенная проницаемость сосудов, выражеццая вазодилатация и бронхоспазм. Эмболия околоплодными водами также относится к анафилактоидным реакци ям и в связи с этим ранее обозначалась как «анафилактоидный синдром беремен ности». Диагностика К ключевым симптомам относятся: «кожные проявления (зуд, сыпь, эритема; в тяжелых случаях уртикарная сыпь и ангиоотек), * падение артериального давления и в неко торых случаях тахикардия,» обструкция дыхательных путей (отек глотки и гортани со стридором, обструкция бронхов), * желудочно-кишечные симптомы (тошно та, рвота, диарея, колики, императивные позывы к мочеиспусканию и дефекации). Клиническая картина варьируется в зависимости от пути проникновения антигена, скорости его абсорбции и степени сенсибилизации. Поскольку патогномоничные признаки заболевания отсутствуют, важно «помнить» об этом диагнозе (см. табл ). Сначала могут доминировать кож ные проявления, жалобы со стороны желудочнокишечного тракта и дыхательных путей. В тяжелых случаях, например, при Вігутривенном введении антигена, шок развивается нередко без предшествующих кожных или дыхательных симптомов. Продолжительность бессимптомного интервала варьируется от минут до нескольких часов; однако, как правило, симптомы развиваются в первый час после воздействия антигена. Лечение Первая помощь К обязательным мероприятиям первой помощи относятся:» Немедленное удаление этиологического агента (например, жало насекомого). При внутривенном поступлении антигена канюлю оставляют и меняют только инфузионную систему или инъекционный шприц. Если венозный доступ отсутствует, он немедленно обеспечивается, желательно при помощи канюли большого диаметра и начинают форсированную инфузию полноценного электролитного раствора. F.O, немедленно поднимают за счет обеспечения кислородом через маску или назальный зонд (минимум 5 л/мин). При тяжелой клинике шока, гипоксии с цианозом и выраженной одышке с нарастающей обструкцией верхних дыхательных путей или бронхов показана интубация и искусственная вентиляция (FiOi 1,0). Отек верхних дыхательных путей (особенно отек гортани) нередко делает невозможной интубацию, в этом случае последним средством является коникотомия. Отек гортани является самой частой причиной смерти. Все пациенты с анафилактической реакцией (особенно при отсроченном действии аллергического агента) госпитализируются и наблюдаются. Это правомочно и для случаев успешной начальной терапии, так как поздние реакции с аритмией, ишемией миокарда и дыхательной недостаточностью могут развиваться до 12 ч после возникновения симптоматики. Лекарственная терапия Объемовозмещающая терапия Относительная гиповолемия устраняется форсированным введением полноценного электролитного раствора (желательный уровень ЦВД 10 мм рт.ст.). Во избежание теоретически возможного риска развития (дополнительной) реакции непереносимости искусственных коллоидов в данном случае для наполнения внутрисосудистого русла достаточно введения полноценного электролитного раствора. Лечение катехоламинами В первую очередь лекарственная терапия заключается во введении адреналина. 'За счет стимуляции Ы - и Ь 2 - адренорецепторов адреналин расширяет бронхи и обладает позитивным инотропным и хронотроппым действием, в более высоких дозах возникает вазоконстрикция. обусловленная возбужде-

74 1.S Шок и купирование шока нием а-рецепторов, что приводит к повышению системного сосудистого сопротивления и препятствует развитию ангиоотека. Адреналин обычно вводится внутривенно. Внутримышечное введение выполняется только в рамках самолечения при известной атонии. Ингаляция адреналина всегда осуществляется при угрозе отека гортани (для местного уменьшения отека) или дополнительно при обструкции бронхиального дерева. При тяжелой клинике шока или выраженной бронхообструкции адреналин вводится внутривенно медленно под контролем пульса и артериального давления (желательно под контролем ЭКГ) небольшими дозами (максимально 100 мкг/мин). Для этого одна ампула с 1 мг адреналина разводится в К) мл 0,9% раствора NaCl (1 мл= 100 мкг). В отсутствие венозного доступа интубированному пациенту адреналин может вводиться эндотрахеально в троекратно повышенной дозе (одна доза 300 мг). Адреналин разводится в 10 мл раствора (желательно в дистиллированной воде), чтобы достичь достаточного распределения по бронхиальному дереву. Действие развивается медленнее, чем при внутривенном введении. При тяжелой гипотонии, рефрактерной к адреналину, дополнительно вводится для достижения вазоконстрикции норадреналин. Норадреналин вводится внутривенно в начальных дозах мкг, при необходимости введение повторяют. Для этого одна ампула с 1 мг норадреналина разводится в 10 мл 0,9% раствора NaCl (1 мл- 100 мкг). В качестве попытки лечения и последнею средства возможно введение вазопрессина (1раз40ЦЦв/в). Глюкокортикоиды Глюкокортикоиды в особенности показаны при тяжелом бронхоспазме и медленно прогрессирующей симптоматике. Однократно внутривенно вводится МГ преднизолона. Механизм наступающего через мин «мембраностабилизирующего действия» пока неясен. Противовоспалительные эффекты базируются на изменении экспрессии генов и требуют дня своего развития около 12 ч. Антагонисты гистамина Антагонисты гистамина применяются лишь в качестве дополнительного средства для уменьшения гистаминопосредованных вазодилатации и бронхоконстрикции. Б е сід а сочетаются Н1- и Н2-антагонисты, например, 2 мг клемастина и 50 мг ранитидина внутривенно. Благодаря своему более быстрому действию используются только давно известные, обладающие седативным эффектом H l-антатонисты. Теофиппин Теофиллин может применяться в качестве дополнительного средства при тяжелом бронхоспазме, однако от этого препарата все чаще отказываются из-за его достаточно узких терапевтических границ. Начальцая доза составляет 5 мг/кг массы тела. Септический шок Патогенез и патофизиология Септический шок - нарушение перераспределения объема крови, обусловленное сепсисом (шок перераспределения). Возникает вследствие инвазии патогенных микроорганизмов или их токсичных продуктов и сопровождается (несмотря на адекватное возмещение объема) снижением САД<90 мм рт.ст. или падением давления >40 мм рт.ст. от исходных показателей, а также клиническими признаками снижения функции внутренних органов. Множество инфекггионных (патогены) и неинфекггионных агентов (травма) может вызывать воспалительную реакггию всего организма, которая в зависимости от степени тяжести обозначается как ССВР, сепсис, тяжелый сепсис или септический шок. в ходе септического процесса стимуляция иммунной и эндокринной систем приводит к активизации гуморальных и клеточных медиаторов, что сопровождается нарушением регуляции сосудистого тонуса и функции эндотелия с последующим нарушением распределения кроки в макро- и микроциркулягорном руслах. Также изменяется потребление кислорода, поэтому некоторые органы или систе

75 1.5 Шок и купирование шока мы в итоге пребывают в состоянии гипоксии. Большую роль в этом процессе играют нарушения реологии и повышение секвестрации жидкости в капиллярах с интерстициальным отеком и снижением внутрисосудистого объема; кроме того, уменьшается сократимость миокарда. Основные направления диагностики К общим симптомам относятся ухудшение общего состояния, лихорадка (редко гипотермия) и ознобы. Кожа горячая, красная, реже холодная и бледная. Со стороны кровообращения наблюдаются тахикардия и на начальном этапе колебания артериального давления; в дальнейшем падают системное сосудистое сопротивление и артериальное давление. Типичная для других вариантов шока централизация возникает только на стадии декомпенсации. Наряду с выступающей па первое место недостаточностью кровообращения нарушается функция других систем, что называется синдромом полиорганной недостаточности. В него входят: септическая энцефалопатия с синдромом спутанности сознания и/или прогрессирующим снижением уровня сознания вплоть до комы, нарушения газообмена в легких с одышкой и артериальной гипоксией, олигоурия, коагулопатия и тромбоцитопения. Необходимо оценить следующие данные анамнеза и объективного осмотра: жалобы и анамнез заболевания, оценка общего состояния и сознания, а также исключение мсиингсальпых симптомов,» оценка клинических признаков гипоперфузии с определением перфузии и цвета кожи,» полный осмотр тела и в некоторых случаях пальпация возможных источников сепсиса (включая околоносовые пазухи), аускультация и перкуссия легких,» аускультация сердца, пальпация и аускультация живота. Помимо определения основных диагностических параметров необходимо вынолнить следующие действия: постановка многопросветного ЦВК с большой скоростью потока, инвазивное измерение артериального давления. рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой проекции, «контроль диуреза (нижняя граница цормы 0,5 мл/кг массы тела в час), оцределецие внутренней температуры К дополнительным методам диагностики, в данном случае упоминаемым лишь очень кратко, относятся: стандартные лабораторные параметры,» анализ газов артериальной, центральновенозной и смешанной крови (норма 70-75%), «определение концентрации лактата в плазме, дополнительные методы визуализации (КТ и в некоторых случаях эхокардиография), определение биохимических и других маркеров сепсиса, таких как лейкоциты, СРБ и прокальцитонин, микробиологическая диагностика, определение МОС и сопутствующих показателей (анализ пульсового контура, катетеризации легочной артерии). Основные направления терапии Основные положения Лечение всегда проводится в условиях от деления интенсивной терапии, оснащен ного соответствующим оборудованием для неинвазивной и инвазивной диагно стики и мониторинга. Лечение условно разделяется на этиотропную терапию (хирургическая санация очага инфекции и целенаправленная антибактериальная терапия), интенсивную поддерживающую терапию и адъювантные методы. Ниже будут представлены основные направления интенсивной поддерживающей терапии. Общие терапевтические мероприятия Ранняя интубация и контролируемая вентиляция, так как аналгоседация и контролируемая вентиляция снижают потребность в кислороде на 25%, Обеспечение энтерального питания, при возможности в первые 12 часов, или, по крайней мере, поступления в ЖКТ жидкости (чай) для поддержания барьерной функции слизистой и профилактики распространения бактерий и токсинов. Усиленная инсулинотерапия (необходимый показатель глюкозы крови: мг/дл).

76 1.5 Шок и купирование шока Возмещение объема и переливание компонентов крови Благодаря раннему форсированному возмещению объема сначала восстанавливается достаточный объем циркулирующей крови, что обеспечивает необходимый уровень венозного возврата к сердцу и адекватный МОС. Потребность в объеме часто недооггенивается. За счет повышенной прониггаемости сосудов и периферической вазодилатаггии и перераспределения жидкости в третье пространство потребность в острую фазу может достигать нескольких литров. При клинически явной повышенной прониггаемости капилляров возмещение объема производится преимущественно полноггенными электролитными растворами. При жизнеугрожающей гипотонии на начальном этане показано также введение GEL, или ГЭК, или H/HHL. GE.L предпочтителен по сравнению с ГЭК, так как молекулы GEL лучше элиминируются и оказывают меньшее воздействие на почки и систему свертывания. Оптимальный уровень НЬ не определен и зависит от возраста, фоновых заболеваний и клинической ситуации, при этом главным условием является достижение наилучшей нормоволемии за счет введения кристаллоидных и коллоидных растворов. При тяжелом сепсисе уровень гемоглобина не должен снижаться менее 7-8 г/дл. При клинически выраженном септическом шоке рекомендуется поддержание уровня гемоглобина 9-10 г/дл, особенно на фоне so2<70% в смешанной и ггентральной венозной крови и при лактатаггидозе. Терапия катехоламинами Сосудосуживающие препараты и вещества, обладающие позитивным инотропным действием, начинают вводить только тогда, когда, несмотря на оптимизацию преднагрузки, среднее артериальное давление не поднимается выше 65 мм рт.ст. При этом руководствуются общей клинической ситуацией (фоновые заболевания и т.д.). Норадреналин является вазопрессором выбора. Сначала он вводится в дозе 0,1 0,2 мкг/кг массы тела в минуту, затем доза подбирается в зависимости от показателей инвазивного мониторинга кровообращения. При сохранении шока, несмотря на адекватное возмещение обьема и введение норадреналина, дополнительно для повышения сократимости сердгга вводится додутамин. Адреналин - последнее средство при невозможности другими лекарственными препаратами улучшить сократимость миокарда. Нейрогенный щок Патогенез и патофизиология Нейрогенный шок - шок перераспределения, в основе которого лежит генерализованная и распространенная вазодллатация с относительной гиповолемией вследствие дисбаланса симпатической и парасимпатической регуляции работы гладкой мускулатуры сосудов. Причины: Ишемическое повреждение вазомоторных ггентров, например, при субарахноидальном кровоизлиянии и повышении ВЧД. Повреждение или прерывание эфферентных волокон, идущих от вазомоторных ггентров, например, при травме или ишемии спинного мозга. Нарушение афферентаггии к вазомоторным ггентрам, например, при нейрокардиальных обмороках, синдроме каротидного синуса и катальных рефлексах. В результате изменяется симпатический контроль вазомоторных нейронов, что ведет к артериальной гипотонии в отсутствие типичных причин шока (например, таких как кровопотеря). Диагностика Клиническая картина В нее входят: резкое падение артериального давления, брадикардия, медленный неровный пульс, в некоторых случаях потеря сознания, бледная теплая и сухая кожа, потеря спинномозговых рефлексов и чувствительности при высоких стволовых повреждениях.

77 1.5 Шок и купирование шока Базисная диагностика Помимо базисных диагностических параметров необходимы: Клиническая оценка общего состояния и водного баланса. Постановка ЦВК для определения ЦВД. «При прогрессировании шока - инвазивное измерение артериального давления.» Постановка мочепузырного катетера для определения почасового диуреза (нижняя граница цормы 0.5 мл/кг массы тела в час). Оцределецие Вігутренней температуры тела.» Определение концентрации гемоглобина, электролитов, лактата и глюкозы в плазме. Расширенная диагностика К расширенной диагностике относятся: Вьшснение неврологического анамнеза. «Оценка сознания по ШКГ. Неврологическое обследование, в особенности диагностика менингеальных симптомов, оценка двигательных реакций зрачка, спонтанных и защитных движений, пирамидальных знаков и сегментарных двигательных и чувствительных функций. При прогрессировании шока, требующего введения катехоламинов, проводится расширенный гемодинамический мониторинг при помощи анализа пульсового контура и катетеризации легочной артерии. КТ, исследование ликвора, ЭЭГ, доплеровское исследование и т.д. Лечение Общие терапевтические мероприятия В общие терапевтические мероприятия входят: Повышение ГІ02 за счет обеспечения кислородом через маску или назальный зонд; при тяжелой недостаточности кровообращения или дыхания показаны интубация и контролируемая искусственная вентиляция. Постановка минимум двух периферических венозных доступов для объемовозмещающей терапии и при необходимости раздельной инфузии катехоламинов. Постановка ЦВК для определения ЦВД и введения лекарственных средств. Осторожное восполнение относительной гиповолемии введением коллоидных и кристаллоидных растворов до достижения оптимальною уровня САД, ЧСС, ЦВД и МОС. «При прогрессировании шока повышение системного сосудистого сопротивления введением норадреналина в начальной дозе 0,05 мкг/кг массы тела в минуту. При желудочковой дисфункции повышение Сократимости введением добутамина в дозе 2,5-15 мкг/кг массы тела в минуту (или в не которых случаях введением адреналина). Специальные терапевтические мероприятия Осмотические диуретики (например, инфузия 250 мл 20% раствора маннитола) показаны при остром инфратенториальпом повышении давления как временная мера до проведения хирургической декомпрессии. Декомпрессия ствола головного мозга рассматривается при кровотечении в ствол мозга и формировании в этой зоне объемного инфаркта. При тромбозе базилярной артерии проводится интраартерильный тромболизис, если симптомы появились не позднее чем б ч назад. Особенности в детском возрасте Основные положения Общая физиология и патофизиология Недоношенными считаются новорожденные, появившиеся па свет до окончания 37-й недели беременности (или чья масса тела <2500 г). Новорожденными считаются зрелые, рожденные в срок дети в возрасте до 28 дней. Грудные дети - дети в возрасте от 29 дней до 12 мес. Дети младшего возраста - дети в возрасте от 1 года до 6 лет. Дети школьного возраста - дети в возрасте от 6 до 14 лег. Вследствие большой площади поверхне сти тела по сравнению с массой тела у но ворожденных, грудных и маленьких детей невидимые потери жидкости значительно больше, чем у взрослых, в связи с этим новорожденные и грудные дети особенно подвержены переохлаждению. Общее содержание воды в организме у новорожденных составляет 70-75% массы тела, а к году оно приближается к показателям взрослых людей. Внеклеточное пространство у новорожденных и маленьких Ірудиьіх детей составляет приблизительно 40% массы тела, в возрасте около 1 года - 25% массы тела. К началу школьного возраста 20%, что сопоставимо с показателями взрослого.

78 1.5 Шок и купирование шока У новорожденных МОС способно повышаться лишь незначительно, так как УО и ЧСС в норме уже находятся на высшей границе возможностей. В связи с этим при потере жидкости резервы крайне ограничены. Нормальные показатели ЧД, ЧСС, САД, ДАД, Н Ь и гематокрита в детском возрасте представлены в таблигге М асса тела в возрасте от 1 года до 10 лет высчитывается по нижеприведенной формуле, однако для детей школьного возраста характерны отклонения от среднего показателя в сторону превышения: М асса тела (кг) = (возраст в годах + 4) ' 2. Сбщая диагностика и терапия В общую диагностику входят: постоянная регистрация ЭКГ, измерение p sa 0 2, измерение артериального давления осггиллометрическим методом (ширина манжетки примерно % длины плеча). Артериальная гипотония фиксируется при следующих значениях САД: новорожденные <55 60 мм рт.ет.. грудные дети <70 мм рт.ст., дети младшего возраста <70 мм рт.ст. і 2 возраст в годах, дети школьного возраста <90 мм рт.ст. Если не удается быстро выполнить пункцию вены, у детей в возрасте до 6 лет осуществляется внутрикостный доступ (см. «Введение лекарственных средств и доступы к сосудам»). Гиповолемический шок Патогенез и патофизиология Гиповолемический шок - самая частая форма шока у детей. Важными моментами в патогенезе являются: Тяжелая дегидратация с гиповолемическим шоком развивается прежде всего при потере жидкости через желудочно-кишечный тракт (диарея, кишечная непроходимость, неукротимая рвота и т.д.). Подобный так называемый дегидратаггионный шок характеризуется низким МОС и высоким системным сосудистым сопротивлением. Острые внешние и внутренние кровотечения (травма, желудочно-кишечное кровотечение) приводят к травматикогеморрагическому или геморрагическому шоку. Ожоги сопровождаются травматико-гиповолемическим шоком. Редкими причинами становятся кризы при аддисоновой болезни и адреногенитальный синдром с потерей NaCl. Поскольку скорость обмена жидкости у новорожденных и грудных детей приблизительно в 2 раза выше, чем у взрослых, даже при легкой дегидратации показано немедленное возмещение жидкости. Диагностика Клинически различают три степени тяжести дегидратаггии: Легкая дегидратация - потеря массы тела <5%. Клинически состояние детей не изменяется. Дегидратация средней степени тяжести потеря массы тела 5 10%. Нарушается общее состояние, дети выглядят больными, часто беспокойны, тургор кожи снижен, слизистые сухие, роднички втянутые, повышена ч с с. Имеется олигурия (0,5-1,0 мл/кг массы тела в час), время заполнения капилляров увеличено более 2 с. Тяжелая дегидратация - потеря массы тела более 10%. Дети сонливы или находятся в состоянии комы, кожная складка длительно не расправляется, слизистые сухие, мягкие глазные яблоки, роднички резко втянуты. Определяется тахикардия, ггентрализаггия кровообращения и анурия (<0,5 мл/кг массы тела в час); время заполнения капилляров увеличено до 3-4 с. Другие варианты гиповолемии (например, вследствие кровопотери) вызывают сходную симптоматику: Компенсированный шок характеризуется синусовой тахикардией (при нормаль ном САД), увеличением частоты дыхания и олигурией.» Дети при декомпенсированном шоке находятся в состоянии сопора или комы. Диагностируется дыхание Чейна-Стокса, выраженная тахикардия или брадикардия (особенно неблагоприятный признак), САД сильно снижено или не измеряется, периферические ткани холодные и ггианотичные; анурия.

79 1.5 Шок и купирование шока большие компенсаторные возможности, особенно у маленьких детей, могут смазывать картину тяжести состояния с последующей резкой декомпенсацией. Лечение Основные положения Для быстрого заполнения внутрисосудистого русла необходимо обеспечение сосудистых доступов (иди внутрикостных доступов), в первые три дня жизни можно катетеризировать пупочные вены. Ц ВК обычно устанавливается только после стабилизации состояния. Следующим этапом устанавливается артериальная канюля для постоянного инвазивного измерения артериального давления. Помимо собственно сердечно-сосудистой терапии, необходимы следующие дополнительные мероприятия:» Обеспечение кислородом через маску или назальный зонд (1-5 л/мин), при необходимости - интубация и искусственная вентиляция. У новорожденных и грудных детей обязателен строгий контроль нормотермии (предотвращение потери тепла, инкубатор, теплые коврики и обогреватели). Лихорадку постоянно снижают параллельно с адекватной регидратацией, например, парацетамол (20 мг/кг массы тела, ректалыю/цероральцо; у детей с массой тела >33 кг в дозе 15 мг/кг массы тела в течецие 15 миц в/в) или метамизол (анальгин; MI /кг массы тела в виде короткой инфузии через каждые 6 часов (минимальный интервал) внутривенно). Физические меры, такие как компрессы на икры, возможны только при хорошей перфузии кожи, после адекватной регидратации и в сочетании с жаропонижающими средствами. Для аналгоседации используются: например, морфин (0.1-0,2 мг/кг массы тела) или пиритрамид (0,05-0,1 мг/кг массы тела) медленно в разведении внутривенно; при необходимости дополнительно вводится мидазолац (0,05-0,1 мг/кг массы тела в/в). Дегидратация При гиповолемическом шоке вследствие дегидратации немедленно производится возмещение объема плазмы полноценными электролитными растворами. Сначала внутривенно вводится мл/кг массы тела в течение 15 мин.» Затем введение продолжают до стабилизации состояния, часто требуются объемы мл/кг массы тела в 24 ч в/в. После начальной стабилизации дальнейшая терапия соответствует лечению различных вариантов тяжелой дегидратации (гипертонический, изотонический и гипотонический). Острая кровопотеря При травматико-геморрагическом и геморрагическом шоке предпочтительно возмещение объема коллоидными распорами (GEL, ГЭК). В выборе доз ориентируются на параметры кровообращения (сначала около мл/кг массы тела в/в). 4% GEL 30, 6% ГЭК 130/0,4 и 6% ГЭК 200/0,5 являются почти изоонкотическими растворами и практически не притягивают жидкость из интерстициального пространства. После стабилизации интерстициальный дефицит компенсируется полноценным электролитным раствором. у новорожденных и маленьких рудных детей часто достаточно возмещения объема полноценным электролитным раствором (альтернатива: 0,9% раствор хлорида натрия). Растворы, не содержащие электролиты, такие как 5% раствор глюкозы, противо показаны в связи с недостаточным объем ным действием и риском развития гипонатриемии, отека головного мозга, гипер гликемии и осмотического диуреза. H/HHL (доза 4 мл/кг массы тела в/в) подходит для первичной терапии крайне тяжелого геморрагического и травматикогеморрагического шока при достаточном объеме мобилизуемой интерстициальной жидкости, однако.тля терапии истинною гиповолемического шока (осторожно: дети-

80 1.5 Шок и купирование шока дратация) и травматико-гиповолемического шока данный раствор не используется. Возмещение переносчиков кислорода при помощи ЭМ показано, если после инфузии коллоидного и кристаллоидного растворов из расчета мл/кг массы тела не достигается стабилизация гемодинамики и уровень гемоглобина падает ниже приведенного далее показателя. Учитывая индивидуальную ситуаггию, мри переливании ЭМ рекомендуется ориентироваться на нижеприведенный уровень гемоглобина, препарат, как правило, вводится в дозе (20) мл/кг массы тела: 12 г/дл для новорожденных и недоношенных в первые 24 часа жизни, 10 г/дл для новорожденных и грудных детей первых 2 месяггев жизни, 7 г/дл для грудных детей от 2 мес. до 1 года, 6 г/дл для детей младшего и школьного возраста. СЗП показана только при опасном дефиците факторов свертывания (например, фибриноген <80 мг/дл). Если, несмотря на достаточный объем возмещающих растворов, сначала не удастся компенсировать недостаточность жидкости, в качестве временной меры показано введение адреналина (и норадреналина). Ожоги В детском возрасте преобладают термические ожоги; опасность развития травматикогиноволемического шока значительно выше, чем у взрослых, у грудных детей ожог 11степени 20% поверхности тела влечет за собой жизпсуфожающие системные осложнения. После первичной помощи, направленной на предотвращение «поелсожоговых чравм» (удаление загрязненной одежды, кратковременное охлаждение пораженной кожи; осторожно: гипотермия!), и наложения стерильной повязки необходимо оггенить площадь обожженной поверхности тела. Для этого используется модифиггированное правило «девяток», которое учитывает большую площадь поверхности головы. 8 связи с гидро- и термолабильностью организма ребенка уже при 5% обожженной поверхности тела показана госпитализация. Также госпитализируются дети с ожогами III степени небольшой площади и с ожогами лица, кистей и области половых органов. На передний план начальной неотложной терапии, наряду с адекватной аналгоседацией, которой часто пренебрегают при оказании первой помощи детям, обязательно дыстрое и достаточное введение жидкости, потребность в которой сначала приблизительно рассчитывается по следующей формуле: Формула Паркланда по Бакстеру 3-5 мл кг массы тела % обожженной поверхности тела за 24 ч в/в (в отдельных случаях до 8 мл кг массы тела % обожженной поверхности за 24 ч в/в). В расчет входит до 50% поверхности тела. Половина рассчитанной суточной нормы вводится в первые 8 часов после травмы (в некоторых случаях в первые 4 часа). Важными признаками достаточного возмещения жидкости являются продукггия мочи (необходимо стремиться к 1 мл/кг массы тела в час, грудные дети 2 мл/кг массы тела в час) и ЦВД (желательное значение: около 10 мм рт.ст.). Потеря жидкости вследствие других повреждений рассчитывается отдельно. Для возмещения объема сначала используются кристаллоидные растворы, например, изотонический раствор Рингера лактата (альтернатива: 0,9% раствор хлорида натрия): для компенсации кровопотери также в некоторых случаях вводятся растворы желатина и ГЭК. Кардиальный шок Патогенез и патофизиология Кардиальный шок у детей развивается, как правило, на фоне пороков сердгга с зависимым от открытого боталлова протока типом кровообращения и при массивном шунтировании слева направо, кардиомиопатии, миокардите и недостаточности клапанов сердгга.

81 1.S Шок и купирование шока Основные направления диагностики Клиническая картина кардиального шока (централизация, холодная кожа на периферии, снижение микроциркуляции, мраморность кожи) не отличается от симптоматики при других вариантах шока. Вследствие переполнения венозного русла, как правило, видны расширенные вены. Пульс малого наполнения и ускорен (если причиной шока не явилась брадикардия). Сердечные шумы указывают па наличие морока сердца. Наряду с базисными диагностическими параметрами в расширенную диагностику и мониторинг входят: При типе кровообращения, зависящем от открытого боталлова протока, измеряяется p sa 0 2 до протока на правой руке и параллельно после протока на нижней конечности.» Постановка ЦВК. Анализ газов крови (в острую фазу прежде всего для диагностики ацидоза) и определение 'электролитов сыворотки, включая магний. Определение сердечного тропонина Т и I (стпт, ctnl). При подозрении на миокардит определяются общие признаки инфекционного процесса, такие как лейкоцитарная формула и СРБ. Эхокардиография для уточнения характера врожденного параметра и т.д. Основные направления лечения Для общего улучшения кровообращения орщ ентируются па следующие показатели: Для обеспечения адекватной преднагрузки Ц В Д должно составлять около 10 мм рт.ст. (осторожно: признаки застоя мри ЦВД > 15 мм рт.ст). - Нитроглицерин в дозах 1-5 (20) мкг/кг массы тела в минуту в/в снижает системное сосудистое сопротивление и легочное сосудистое сопротивление, уменьшая таким образом постнагрузку на оба желудочка; также снижается преднагрузка за счет расширения венозного русла.» Додутамин в дозах 5 15 мкг/кг массы тела в минуту в/в обладает позитивным инотропным действием и снижает постнагрузку. «Адреналин в малых дозах (0.01 0,1 мкг/кг массы тела в минуту в/в) повышает преимущественно МОС. В средних дозах (0,1-0,3 мкг/кг массы тела в минуту в/в) действует в основном как вазопрессор, а в более высоких дозах (>0,3 мкг/кг массы тела в минуту в/в) доминирует повышение артериального давления. Норадреналин особенно показан для повышения системного сосудистого сопротивления при рефрактерной гипотонии. Метадолический ацидоз устраняется осторожным введением буферного раствора гидрокардоната натрия. Сначала вводится только половина расчетной дозы (ИО 0,3 кг массы тела = мл 8,4% раствора гидрокарбоната натрия). При пороке сердца с цианозом для обеспечения потребности в кислороде необходима концентрация гемоглобина 17 г/дл. Для этого в некоторых случаях производится переливание Э М (10-15 мл/кг массы тела в течение 2-4 ч). При пороках сердца с цианозом бескон трольное обеспечение кислородом МО жет снижать легочное сосудистое со противление, повышать перфузию лег ких и уменьшать системную циркуляцию вплоть до развития шока. В связи с этим psa0 2 в периферической крови должно составлять 70-80%; Анафилактический шок Патофизиология и клиническая диагностика Дети часто страдают аллергиями; аллергии в очень редких случаях приводят к анафилактическому шоку. Клиническая картина не отличается от симптомов анафилактического шока у взрослых. Клиническая картина на начальных стадиях не дает ни малейшего представления о дальнейшем ходе процесса. За прогрессирование тяжелой реакции говорит быстрое развитие симптоматики с одновременными выраженными реакциями со стороны нескольких органов и систем. Необходимо немедленное лечение; любое промедление крайне опасно. Основные направления лечения Основные мероприятия заключаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, восполнении дефицита объема и введении катехоламинов.

82 1.5 Шок и купирование шока При обструкции верхних дыхательных путей со стридором и т.д. выполняется ингаляция 4 8 мг адреналина; для этого ингалируются 7-14 доз адреналина (каждая по 0,56 мг). В некоторых случаях проходимость ды хательных путей обеспечивается своевременной интубацией. Для восполнения относительного дефицита объема сначала быстро внутривенно вводится мл/кг массы тела сбалансированного полноценного электролитного раст вора (альтернатива: 0,9% раствор NaCl), после стабилизации состояния продолжается инфузия со скоростью 5-10 мл/кг массы тела в час в/в. Адреналин повышает сократимость миокарда и системное сосудистое сопротивление и одновременно расширяет бронхи. Одна ампула 1:1000 (1 мл-1 мг) разводится в 10 мл 0,9% раствора NaCl (разведение 1:10 ООО; 1 мл=100 мкг). Этот раствор осторожно под постоянным контролем артериального давления и пульса (при возможности под контролем ЭКГ) вводится внутривенно в дозе до 10 мкг/кг массы тела (1 мл/10 кг массы чела). Препарат также можно вводить внутрикостно и через эндотрахеальную трубку (эндотрахеально назначается тройная доза в 2-10 мл дистиллированной воды). При тяжелой гипотонии, рефрактерной к адреналину, дополнительно показан норадреналин. Он вводится в дозе 0,5-1,0 мкг/кг массы тела медленно, при необходимости возможны повторные введения. Для этого ампула 1:1000(1 мл=1 мг) разводится минимум в 10 мл 0.9% раствора NaCl (1 мл= 100 мкг). Дополнительно назначаются преднизалон (сначала 20 мкг/кг массы тела в/в), антагонисты Нгреиепторое, такие как диметинден (0,05-0,1 мг/кг массы тела в/в) или клемастин (0,05 мг/кг массы тела в/в) и антагонисты Н 2-рецепторов, такие как ранитидин (1 мг/кг массы тела в виде короткой инфузии каждые 6 8 часов в/в). При выраженной бронхообструкции дополнительно вводится Ь2-миметик тербуталин в дозе 5-10 мкг/кг- массы тела (максимально 500 мкг) подкожно или 5 мкг/кг массы тела в течение 10 мин в/в, затем при необходимости проводятся ингаляции. Дополнительно можно ввести 5 7 мг/кг массы тела теофиллина медленно в/в. Септический шок Патофизиология и клиническая картина Спектр возбудителей определенным образом зависит от возраста ребенка. Всегда при септической клинической картине необходимы поиск и при возможности санация очага инфекции, однако диагностические мероприятия не должны задерживать терапию антибиотиками. Основные направления лечения Летальность в большой степени зависит от момента начала и агресссивности на начальном этапе обьемозамещающей терапии, а также от раннего начала оптимальной антибиотикотерапии. При менингококковом сепсисе уже при подозрении назначаются антибиотики внутривенно, например цефотаксим. Для заполнения внутрисосудистого русла сначала быстро внутривенно вводятся сбалансированные полноценные электролитные растворы (альтернатива: 0,9% раствор NaCl) в дозе мл/кг массы тела. В первые 24 часа необходимо введение мл/кг массы чела или более. Для повышения системного сосудистого сопротивления показан ноуадуеналин в дозе 0,1 1,5 мкг/кг массы тела в минуту в/в; при необходимости он дополняется добутамином для повышения сократимости миокарда (доза 5-15 мкг/кг массы тела в минуту в/в). Последним средством для поддержания МОС и давления перфузии миокарда и головного мозга является адреналин, вводимый в дозе 0,1 5 мкг/кг массы тела в минуту в/в. Возникающий нередко лактатацидоз, по крайней мере, частично устраняется раствором гидрокарбоната натрия (1 2 ммоль/кг массы чела и течение 20 мин в/в) до уровня дефицита оснований < 10 ммоль/л (или рн>7,25). Нейрогенный шок Нейрогенный шок у детей встречается редко. Патогенез, основные направления диагностики и терапии не отличаются от таковых у взрослых.

83 1.5 Шок и купирование шока» Выведение из шока достигается повышением сосудистого тонуса при помощи норадреналина (в дозе ОД-1,5 мкг/кг массы тела в минуту в/в) и умеренной одъемовозмещающей терапии (10 15 мл/кг массы тела растворов ГЭК, желатина или полноценный электролитный раствор в/в). «Сопутствующий отек легких, развивающийся на фоне повреждения миокарда, в некоторых случаях требует дополнительного введения допамина, добутамина или адреналина. «При свежих повреждениях спинного мозга, как и у взрослых, сразу же назначается метилпреднизолон. Литература Adams НА, Baumann G, Cascorbi 1. Ebener С, Emmcl М, Geiger S. Janssens U, Klima U. Klippe HJ, Knoefel WT, Maix G, Mffier-Wcman U, Pape ПС, Pick J, Prange H. Rocsncr D, Roth B, Schurholz T, Standi T, Teste W, Vogt PM, Wemer GS. Windolf J. Zander К Zcrkowski HR Empfehlungcn /ur Diagnostic und Therapie der Schockfbrmen der lag Schock der D lv l. Koln: Dcutscher Arzle-Verlag 2005.

84 1.6 А налгезия, седация и анестезия Аналгезия и анестезия Лекарственная аналгезия и анестезия входят в круг обязанностей врача, однако именно врач не должен забывать о показаниях к применению базисных анальгетиков, которые продаются без рецептов. Кроме того, благодаря простым вариантам укладывания больного, например, поддержанию удобного для больного положения, и иммобилизации переломов часто удается уменьшить боль. Лекарственная аналгезия не требует четкого обоснования; само по себе уменьшение боли улучшает гемодинамику и дыхание пациента. Не следует бояться ошибок при передаче больного в стационар или смазывания клинической картины, этого легко избежать тщательным сбором анамнеза и оценкой документации. Анестезия требует четких показаний для проведения, которые зависят от профессиональных качеств врача. Общая анестезия облегчает стабилизацию жизненно важных функций у пациентов неотложной помощи и предотвращает появление очень сильной боли. Как правило, требуется быстрое введение и интубация для профилактики аспирации в дыхательные пути у пациента, принимавшего пищу. Масочная вентиляция, ларингеальная трубка, эзофагограхеальная комбинированная трубка и ларингеальная маска требуют определенного навыка для использования и служат альтернативой для коникотомии (см. «Обеспечение проходимое дыхательных путей и искусственная вентиляция легких»). При интубации в рамках неотложной помощи различают три степени сложности интубации: 1 -я степень интубация у пациента без сознания без применения лекарственных средств, например, в рамках реанимационных мероприятий. Этим методом должны в совершенстве владеть все врачи неотложной помощи и спасатели. 2-я степень введение в наркоз с интубацией самостоятельно дышащею пациента с целью улучшеция фуцкциоцировация дыхательцой и сердечцо-сосудистой систем, в этом случае имеются определенные опасности, такие как гипоксия и аспирация, поэтому данная манипуляция выполняется врачом, имеющим соответствующий опыт, в неудобных ситуациях иногда лучше поддержать самостоятель-

85 HOC дыхание кислородом и вспомогательной масочной вентиляцией и контролировать оксигенацию при помощи пульсоксиметрии. 3-я степень сложная интубация с введе нием в наркоз в сомнительной ситуации, например, у зажатого пациента с сильны ми болями и угрозой потери сознания. Основные правила Граница между достаточной аналгезией и передозировкой размыта. Поэтому необходимо соблюдать основные правила: Лекарственные препараты вводятся, как правило, через венозный доступ на фоне продолжающейся инфузии. Анальгетики вводятся в режиме титрования. Особенно при применении опиоидов следует обращать внимание на продолжительность периода между их введением и началом действия, чтобы избежать передозировки препарата. Пациенты, получивщие анестезию или седацию, обычно обеспечиваются кислородом, например, 5 л/мин. через маску или назальный зонд. Насос, набор для интубации и мещок для вентиляции должны находиться в состоянии готовности. Наблюдение Дня наблюдения пациента в рамках неотложной помощи, испытывающею сильную боль и нуждающегося в высоких дозах анальгетиков, а также пациента, находящегося под наркозом, наряду с личным контролем врача требуется переносной монитор ЭКГ и пульсоксиметрия (желательно также провести осциллометрическое измерение артериального давления и сделать капнографию). Фармакология Общие сведения В таблице представлены 10 лекарственных препаратов, которые используются изолированно или в комбинации в фазу оказания первой помощи и транспортировки в течение мин. РД - расчетная доза для взрослого человека с массой тела 75 кг. Дозировка в каждом конкретном случае подбирается все же индивидуально.

86 Таблица Показания и РД для лреларатов неотложной помощи, используемых для аналгезии, седации и анестезии (РД - расчетная доза для взрослого с массой тела около 75 кг). Доза и РД зависят от общего состояния пациента и пересматриваются в каждом конкретном случае Препарат Показание Метамизол Морфин Феняиил Анальтетик при летких и умеренных болях Анальтетик при сильных болях, в особенности у пациентов терапевтическото профиля Анальтетик для общей внутривенной анестезии с контролируемой искусственной вентиляцией Доза 6-12,5(-30) мт/кт массы тела / 0,5-1 т в/в 0,05-0,1 мт/кт массы тела в/в Аналтезия при самостоятельном дыхании 0,6-1,8 мкт/кт массы тела в/в Наркоз 1,25-3,75 мкт/кт массы тела в/в 4-8 мт в/в Аналтезия при самостоятельном дыхании 0,05-0,15 мт Наркоз 0,1-0,3 мт в/в Анальтетик и средство для неинталяциоиното наркоза, преимущественно у пациентов с травмами Мидазопам Седация при самостоятельном дыхании и для общей внутривенной анестезии, а также при отравлениях психостимуляторами Аналтезия 0,125-0,25 мт/кт массы тела в/в (в некоторых случаях 0,25-0,5 мт/кт массы тела в/м) Аналтоседация 0,3-0,5 мт/кт массы тела/ч Анестезия 0,5-1,0 мт/кт массы тепа в/в (в некоторых случаях 2,5 мт/кт массы тела в/м) Седация 0,025-0,5(-0,1) мт/кт массы тепа в/в Введение в наркоз 0,1-0,2 мт/кт массы тела в/в Аналтезия мт в/в (в некоторых случаях мт в/м) Аналтоседация мт/ч Анестезия мт в/в (в некоторых случаях мт в/м) Седация 2-4(-7,5) мт в/в Введение в наркоз 7,5-15 мт в/в Эгомидат Сукцинилхояин Beкурений Препарат для вводното наркоза у больных со 0,15-0,3 мт/кт массы тепа в/в стабильной темодинамикой Миорелаксант для быстроте введения в наркоз 1,5 мт/кт массы тепа в/в 0,1 Миорелаксант со средней продолжительностью действия мт/кт массы тепа в/в Спазмолитик при коликах Бутилскополамин Нейролептик при остром психотическом синдроме, состояниях возбуждения, отравлении Галоперидол седативными средствами 20 мт в/в 120 мтв/в 8 мт в/в 20-40мтв/ 5-1 Омт в/в 1 Неотложная медицина: общие сведения

87 1.6 Аналгезия, седация и анестезия Анальгетики Метамизол натрия Метамизол - производное пиразолона с относительно мощным обезболивающим и жаропонижающим действием и с некоторым спазмолитическим эффектом. Действие обусловлено блокадой высвобождения простатландинов. кроме того, метамизол воздействует каким-то образом на спинной и головной мозг (механизм пока не уточнен); действие начинается через несколько минут и сохраняется 2-4 ч. Метамизол метаболизируется в печени; метаболиты выделяются преимущественно почками и проникают в грудное молоко. При слищком быстром внутривенном введении метамизол может вызывать падение артериального давления, тахикардию. В связи с этим препарат вводится медленно или в виде краткой инфузии. Важные показания в рамках неотложной помощи: колики, боль при травме и боль при опухолях. Кроме того, метамизол применяется для снижения температуры тела. К важным противопоказаниям в рамках неотложной помощи относятся: аллергия к пиразолону и пиразол и дину, острая печеночная порфирия, грудные дети младще 3 лет или с массой тела меньще 5 кг, I и III триместры беременности (необходимы строгие показания для применения во II триместре), кормление грудью Аналгетическая однократная доза для взрослого составляет 6-12,5 мг/кг массы тела (РД мг) в/в; при сильной боли (колика) до 30 мг/кг массы тела (2,5 г) суммарная доза в/в. Морфин Морфин - самый первый опиоидный аналь гетик. Морфин снижает болевую чувстви тельность за счет стимуляции центральных (и периферических) М-опиатных рецеп торов. Болевая импульсация от спинного мозга подавляется и активируется нисхо дящая антиноцицептивная система; до полнительно изменяется восприятие боли за счет модуляции лимбической системы с анксиолитическим и эйфоризирующим компонентом. Действие наступает в течение нескольких минут и продолжается около 4 ч. Морфин метаболизируется в печени, до 90% выделяется С почками и проникает в грудное молоко. Важнейщим побочным эффектом является подавление дыхательного ггентра с риском развития асфиксии; кроме того, стимулируется рвотный ггентр и развивается миоз. Повыщается тонус гладкой мускулатуры ЖКТ. За счет ггентрального подавления симпатической системы и незначительного высвобождения гистамина снижаются преднагрузка и постнагрузка на сердгге и артериальное давление. К важнейщим показаниям в рамках неотложной медиггины относятся: инфаркт миокарда, стенокардия и другие тяжелые болевые синдромы. Из-за эффекта повыщения тонуса гладкой мускулатуры морфин не применяется первично при полипообразных болях. Вводить морфин паггиентам с бронхиальной астмой или аллергическим диатезом необходимо с особой осторожностью. При гиповолемии следует обеспечить достаточный объем инфузии. к важным противопоказаниям относятся; нарущения сознания, нарушения дыхания, выраженная і гипотензия и гиповолемия, возраст младше 1 года. Обезболивающая однократная доза для взрослого составляет 0,05-0,1 мг/кг массы тела (РД 4-8 мг) в/в. Спеггифическим антагонистом морфина является налоксон.

88 1.6 Аналгезия, седация и анестезия Фентанил Фентанил - мощный синтетический аналог морфина. Действие начинается через 2-3 мин и сохраняется мин. Фентанил метаболизируется в печени и выводится почками, период полувыведения составляет несколько часов. Проникает в грудное молоко. Важнейшим побочным эффектом является риск угрожающего жизни подавления дыхательною центра. Влияние на сердечнососудистую систему у фентанила меньше, чем у морфина. Фентанил применяется как компонент аналгезии при общей внутривенной анестезии с контролируемой искусственной вентиляцией; значимых для неотложных ситуаций противопоказаний нет. Использование для аналгезии у пациента, сохраняющего самостоятельное дыхание, не разрешено; в данном случае в качестве альтернативы выступает комбинация морфина и эскетамина. Доза для взрослого лациента для аналгезии при сохранении самоспюятельного дыхания составляет 0,6-1,8 мкг/кг массы тела (РД 0,05-0,15 мг) в/в (осторожно: депрессия дыхания). Для наркоза у взрослых вводится в зависимости от общего состояния в дозе 1,25-3,75 мкг/кг массы тела (РД 0,1-0,3 мг) в/в. Специфическим антагонистом фентанила является налоксон. Эскетамин Эскетамин (кетамин S) - анестетик с хо рошим анальгетическим и ограниченным наркотическим действием, который в раз ных дозах применяется для аналгезии, аналгоседации и анестезии. В отличие от кстамина-рапемата, эскетамин обладает примерно в 2 раза большим анальгетическим и анестезирующим эффектом, с более коротким временем пробуждения и лучше управляемым наркозом. Основной механизм действия - неконкурирующий антагонизм в отношении аминокислоты uiyiaмата за связывание пенциклидина на рецепторе М-метил-В-аспартате в ЦНС, для которого характерна «диссоциативная анестезия» с неполной потерей сознания. Эскетамин повышает тонус симпатической системы (артериальное давление, ЧСС и потребность миокарда в кислороде и оказывает бронхолитический эффект. После внутривенного введения аналгезия наступает за период одного цикла кровообращения и сохраняется около 15 мин. Эскетамин имеет период полувыведения 2 3 ч, метаболизируется в печени и элиминируется преимущественно почками. Внутримышечно препарат вводится только при невозможности внутривенного введения. При отсутствии венозного доступа его нужно немедленно обеспечить. После внутримышечного введения действие наступает через 2 5 мин и продолжается около 30 мин. Наркоз с применением только одного препарата часто сопровождается кошмарами. Поэтому для анестезии всегда применяется комбинация эскетамина с седативными средствами, такими как мидазолам, однако в апальгетических дозах этим побочным эффектом можно пренебречь. Развивающаяся иногда гиперсаливация купируется атропином. Подъем ВЧД в некоторых случаях развивается только на фоне мононаркоза без адекватной искусственной вентиляции. Важнейшие показания в рамках неотложной помощи: аналгезия, аналгоседация и анестезия при травмах (исключение - изолированные и преобладающие ЧМТ), введение в наркоз и аналгоседация при кардиальнбм шоке, требующем введения катехоламинов, и при астматическом статусе. Значимые побочные эффекты в рамках неотложной медицины: выраженная гипертония, ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), преэклампсия и эклампсия. Для аналгезии эскетамин вводится болюсно внутривенно, в виде инфузии и в некоторых случаях внутримышечно. Самостоятельное дыхание и контактность, как правило, сохраняются. Седация мидазоламом необязательна.

89 1.6 Аналгезия, седация и анестезия Для аналгезии достаточно дозы 0,125-: 0,25 мг/кг массы тела эскетамина (РД 10- I 20 мг) в/в. При необходимости возможно дополнительное введение половины начальной дозы. Анальгетическая доза для внутримышечного введения составляет 0,25-0,5 мг/кг массы тела (РД мг). Для аналгоседации эскетамин может вводиться в виде инфузии в дозе 0,3-0,5 мг/кг массы тела в час (РД мг/ч) внутривенно. Для общей внутривенной анестезии вводится либо только эскетамин, либо его комбинируют с мидазоламом. В исключительных случаях введение в наркоз возможно и при внутримышечном применении. Для быстрого введения в наркоз пациент получает в зависимости от общего состояния до 0,1 мг/кг массы тела мидазолама (РД до 8,0 мг), 0,5-1,0 мг/кг массы тела эскетамина (РД мг) и 1,5 мг/кг массы тела сукцинилхолина (РД 120 мг) в/в. После интубации пациент находится на искусственной контролируемой вентиляции и при необходимости ему вводится еще половина начальной дозы эскетамина. Дополнительные инъекции мидазолама требуются крайне редко. При помощи больным в крайне тяжелом состоянии и находящимся в состоянии шока можно отказаться от мидазолама и вводить только эскетамин в дозе 0,5 мг/ кг массы тела (РД 40 мг) в/в. При переходе к контролируемой общей внутривенной анестезии эскетамин вводится в поддерживающей дозе 2,0± 1,0 мг/кг массы тела в час, а мидазолам вводится в/в небольшими болюсами. Для введения в наркоз при помощи внутримышечных инъекций примерно 2,5 мг/кг массы тела (РД мг) эскетамина в смеси с 0,01 мг/кг массы тела атропина (до 0,5 мг) вводятся внутримышечно. На фоне сохранения самостоятельного дыхания в течение нескольких минут начинается действие препарата. Затем немедленно проводится интубация и обеспечивается венозный доступ. В особых ситуациях у неконтактных пациентов, как правило, достаточно внутримышечной инъекции 1,25-2,5 мг/кг массы тела эскетамина (РД мг) для создания возможности венепункции и интубации при необходимости. Седативные и снотворные средства Мидазолам Мидазолам - водорастворимый бензодиазепин с дозозависимым анксиолитическим, седативным, противосудорожным и амнестическим действием. Мидазолам действует на рецепторы ГАМКд в ЦНС (ГАМ К гамма-аминомасляная кислота). Эффект опосредуется через нейрограсмиттер ГАМК; поэтому мощность препарата офаничена и за счет повышения дозы действие не усиливается. После в/в введения действие наступает через с и достигает максимума через 2 3 мин. Мидазолам метаболизируется в печени, период полувыведения составляет около 2 ч, элиминируется почками. Клиническое действие после однократного болюсного введения заканчивается через 30 мин. Препарат проникает в грудное молоко. После внутривенного введения у очень пожилых больных и при тяжелом общем состоянии возможна остановка дыхания. Продолжительность действия при сниженной функггии печени и у пожилых паггиентов нередко непредсказуемо увеличивается. Также не исключены парадоксальные эффекты (ажитаггия и т.д.). При осторожном введении побочные эффекты со стороны сердечнососудистой системы незначительны. Важные показания в рамках неотложной помощи: седаггия и снижение тревожности, седативный компонент при аналгоседаггии и обшей внутривенной анестезии, противосудорожное. Важные противопоказания: возраст младше 4 мес, миастения, отравление седативными веществами.

90 1.6 Аналгезия, седация и анестезия Для подавления тревожности обычно до статочно болюсното введения 1 мт в/в. Для седации мидазолам вводится болю сами по 1-2 мт в/в в режиме титрования до появления у пациента смазанности речи или впадения ето в полусонное состоя ние. Общая доза составляет в зависимости от общего состояния 0,025-0,05 (0,1) мг/кг массы тела, что соответствует 2-4 (7,5) мг. Для введения в наркоз в зависимости от об щего состояния мидазолам в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела назначается в ком бинации с эскетамином или фентанилом в/в (РД 7,5-15 мг). Специфическим антагонистом мидазолама является флумазенил. Этомидат Эпюмидат - производное имидазола, применяется для внутривенной анесте зии, не обладает обезболивающим дей ствием, имеет относительно большую те рапевтическую широту. Механизм действия основан на ІАМКмиметическом подавляющем влиянии на ретикулярную формацию. После внутривенного введения сознание утрачивается в течение одного цикла кровообращения и возвращается приблизительно через 5 мин вследствие перераспределения вещества. Период полувыведения составляет более 4 ч. Этомидат инактивируется в печени, элиминируется преимущественно почками и проникает в грудное молоко. Действие на сердечно-сосудистую систему относительно незначительно. Наблюдается обратимое подавление синтеза кортизола в надпочечниках. Важные показания в рамках неотложной помощи: * Введение в наркоз пациентов с травмами с изолированной или доминирующей ЧМТ без клинических признаков шока. Кардиоверсия. Применение у грудных детей младше 6 мес. противопоказано. Для введения в наркоз в зависимости от общего состояния вводится 0,15-0,3 мг/кг массы тела (РД 20 мг) в/в, при этом, как правило, требуется дополнительное введение опиатов. Другие лекарственные средства Сукцинилхолин Сукцинилхолин - деполяризующий миорелаксант. Температура окружающей среды влияет на гидролиз лекарственной субстанции, поэтому растворы следует хранить в прохладном месте. Выпускается также в виде сухой субстанции. Действие наступает через с после внутривенного введения и сохраняется около 5 мин. Вещество поступает обратно в кровоток вследствие отщепления от концевых цейромышечцых цластицок, затем гидролизуется под действием псевдохолинэстеразы плазмы и выводится почками. Сукцинилхолин может стать триггером злокачественной гипертермии. За счет парасимпатомиметического действия возможно (особенно у детей) развитие синусовой брадикардии и других нарушений ритма; кроме того, повышается концентрация калия в плазме. В связи с этими побочными эффеками применение сукцинилхолина для введения в наркоз ограничено ситуациями, когда у больного сеть риск аспирации (заполненный желудок), что достаточно часто встречается в рамках неотложной медицины при необходимости интубации. Вследствие непревзойденного короткого времени наступления действия и продолжительности эффекта сукцинилхолин показан для быстрого введения в наркоз, при этом до введения препарата необходимо использовать все возможности для преоксигенации. Миорелаксация облегчает быструю установку эндотрахеальной трубки. Если не удается интубировать пациента, показана (по крайней мере, до исчезновения миорелаксации) осторожная масочная вентиляция или обеспечение проходимости дыхательных путей другими методами (ларингеальная трубка, комбинированная трубка, ларингеальная маска). Важные противопоказания в рамках неотложной медицины: невозможность искусственной вентиляции, * предрасположенность к злокачественной гипертермии. нейромышечные системные заболевания, * состояние после длительной иммобилизации, особенно при повреждениях спинного мозга и других вариантах плегии.

91 1.6 Аналгезия, седация и анестезия К относительным противопоказаниям относится перфорирующая травма глаза. За счет предварительной инъекггии небольшой лозы векурония (например, 2 мг при массе тела 80 кг) в ггелях прекураризаггии можно попробовать снизить усиленный тонус глазных мышгг с повышением внутриглазного давления. Доза для быстрого введения в наркоз составляет 1,5 мг/кг массы тела (РД 120 мг) в/в Векуроний Векуроний - недеполяризующий миорелаксант со средней продолжительностью действия, не оказывающий значительного влияния на сердечно-сосудистую систему. В клинической практике он все более вытесняется другими лекарственными средствами. В неотложной медиггине длительный срок хранения сухой субстанггии является преимуществом, поскольку препарат используется достаточно редко. При внутривенном введении действие наступает примерно через 1,5 мин и продолжается около 45 мин. Метаболизируется в печени и выводится почками. Крайне редко регистрируются высвобождение гистамина и анафилактические реакггии. Важные показания в рамках неотложной помощи: контролируемая искусственная вентиляггия после успешной интубаггии, прекураризаггия перед введением сукггинилхолина при перфорирующих травмах глаза. Важные противопоказания: невозможность искусственной вентиляггии легких, миастения. Начальная доза для полной миорелаксации составляет 0,1 мг/кг массы тела (РД 8 мг) внутривенно. При необходимости возможно повторное введение 0,025 мг/кг массы тела (РД 2 мг). Бутилскополамин (гиосцина бутилбромид) Бутилскополамин вызывает расслабление гладкой мускулатуры желчных протоков и мочевых путей (особенно при спастических коликах). Действие основано на конкуренггии с аггетилхолином за реггепторы постганглинарных парасимпатических синапсов. Эффект наступает сразу после введения и продолжается около 4ч. К существенным побочным эффектам относятся падение артериального давления, тахикардия и сухость во рту. Важные показания в рамках неотложной помощи (как правило, в сочетании с другим анальгетиком): спастические боли в области желудка, кишечника и желчных протоков, почечная колика. Важные противопоказания: тахиаритмия, механические стенозы ЖКТ, миастении. Доза для взрослого составляет мг в/в. Детям и подросткам вводится 0,3-0,5 мг/кг массы тела в/в. Галоперидол Галоперидол - мощный нейролептик из группы бутирофенонов с центральным подавляющим, сильным антипсихотическим и слабым седативным эффектами. Вещество блокирует дофаминергические реггепторы ЦНС и дофаминергические пути в переднем мозге. После внутривенного введения действие наступает через несколько минут и сохраняется несколько часов. Препарат метаболизируется в печени; период полувыведения из плазмы около 15 ч. Галоперидол снижает судорожный порог и способен провоггировать появление дискинезов и экстрапирамидных расстройств, которые устраняются назначением биперидина (РД 5 мг в/в). При состояниях возбуждения, вызванных употреблением алкоголя, сочетание галоперидола с мидазоламом может приводить к остановке дыхания. Очень редко наблюдается злокачественный нейролептический синдром (лихорадка, вегетативные

92 1.6 Аналгезия, седация и анестезия расстройства, спутанность сознания и мышечная ригидность); также регистрируются желудочковые аритмии и гипотония. Важные показания в рамках неотложной помощи:» острый психотический синдром, * состояние психомоторного возбуждения, состояние возбуждения, обусловленное алкоголем. Важные противопоказания: * коматозные состояния,» возраст младше 3 лет, злокачественный нейролептический синдром в анамнезе. Начинают с введения 5-10 мт внутривенно или внутримышечно (максимальная суточная доза для взрослого 60 мг). Пожилым больным дозу следует уменьшить: в этих случаях достаточно однократного введения 0,5-1,5 мг. Максимальная суточная доза для детей 0,025-0,05 мг/кг массы тела. Применение ео время беременности и е период лактации Принципиально все лекарственные средства могут нанести вред плоду, новорожденному или грудному ребенку; многие из них проходят через плацентарный барьер и в грудное молоко. Анальгетики, седативные препараты и др. должны назначаться в период эмбриогенеза и раннем фетальном периоде до 16-й педели беременности только по строгим показаниям. Целесообразно использовать самые надежные препараты в минимальном количестве, так как часто в рамках неотложной медицины о беременности узнают лишь post factum. Особенности тактики при беременности: Мидазолам противопоказан в 1 и 111 триместрах; во 11 триместре назначение только по строгим показаниям. За счет подавления синтеза простагландинов возможно преждевременное закрытие у новорожденного боталлова протока. - Данные производителя в отношении морфина противоречивы; но крайней мере, необходимы строгие показания. Применение во время родов может спровоцировать депрессию дыхания у новорожденного. В отношении фентанила, эскетамина, этомидата, сукцинилхолина, векурония, бутилскополамина и галоперидола можно лишь в общем указать на необходимость выставления строгих показаний, которые, как правило, имеются в рамках неотложной помощи. Мидазолам должен использоваться только по строгим показаниям. При введении высоких доз до родов возникает риск синдрома «вялою ребенка» с ослаблением мышечного тонуса и депрессией дыхания. Менее сложной проблемой является применение в период лактации. По данному вопросу имеются, как правило, достаточно подробные сведения по фармакокинетике; в связи с этим часто на фоне заболевания кормление грудью прерывают. Применение метамизола противопоказано при сохранении грудного вскармливания. М орфин проникает в грудное молоко, при однократном применении вскармливание не прерывают. Для фентанила рекомендуется перерыв в кормлении на 24 ч. В отношении эскетамина данные отсутствуют: в этом случае также рекомендуется прерывание вскармливания. Мидазолам может приводить к седации. подавлению дыхания и слабости сосания у грудных детей и противопоказан в период лактации или требует соблюдения перерыва. Этомидат проникает в трудное молоко; рекомендуется прерывание вскармливания. Бутилскополамин снижает продукцию молока, проникает в грудное молоко. Применение противопоказано. Галоперидол противопоказан, проникает в грудное молоко и может вызывать экстрапирамидные нарушения у грудного ребенка. В связи с длительным периодом полувыведения даже после однократно-то применения показано соблюдение длительной паузы. Литература Hemming А, Adams Н А Analgesic, Sedierangund Anaslhcsie im Rettungsdicnsl. Anaesthesiologic undreanimation. 2004;29:40-8. Rote lisle WIN 2005/11. Version 4.2. Aulcndorf: ECV Editio Cantor Vcrlag.

93 1.7 гигаена и профилактика инфекции Основные положения Гигиена наука о защите от заболеваний и сохранении и подцержании здоровья. Гигиена в неотложной помощи не ограничивается профилактикой инфекционных заболеваний; сюда также входят нощение соответствующей защитной одежды, способ управления автомобилем при экстренных вызовах и самозащита на месте происществия. В сомнительных случаях поддержание жизненно важных функций имеет приоритет перед профилактикой инфекций. Важнейщими правовыми и рабочими документами в Германии являются «Гигиенические требования к средствам транспортировки заболевщих, включая спасательный транспорт в автомобилях неотложной помощи», опубликованные в «Рекомендациях по гигиене и профилактике инфекционных заболеваний» Института Роберта Коха. Стерилизация - уничтожение или удаление всех микроорганизмов из какого-либо материала. При дезинфекции за счет уничтожения, инактивации или удаления микроорганизмов их число уменьщается настолько, что материал уже не может быть источником инфекции, в неотложной помощи доминирует химическая дезинфекция веществами со спектром действия А (уничтожение вегетативных форм бактерий, включая микобактерии, а также уничтожение грибов и их спор) и спектром действия в (инактивация вирусов). Различают текущую дезинфекцию во время работы с пациентом, завершающую дезинфекцию после транспортировки инфекционного больного и дополнительную окончательную дезинфекцию пространства в случаях особой контагиозности. Дезинфекция поверхностей производится смыванием с использованием двух ведер (рис ). Дезинфекция при помощи спрея применяется только для недоступных углов, так как в этом случае частицы дезинфекционного материала остаются на поверхности. В соответствии с рекомендациями и нормативами в спасательном средстве должны иметься одноразовые перчатки, защитная одежда, вата, лотки/мещки для рвотных масс, дезинфекционные средства для кожи, рук и поверхностей, емкости с одноразовыми салфетками, дезинфекционными и моющими средствами, материал для подкладки для пациента, одеяла, емкости для мочи, подкладные судна и соответствующие контейнеры для мусора (рис и 1,7.3). Имеющаяся вода предназначена для бытовых целей, но ее состав должен отвечать всем нормам питьевой воды. За гигиеническое состояние спасательного транспортного средства отвечают вспомогательные службы, а не врач неотножной помощи. Общая гигиена коллектива К гигиене в широком смысле относятся ухоженный вид сотрудников, который позвоняет не тонько сденать предпоножение о состоянии гигиены, но и придает многим пациентам чувство надежности и защищенности. Курение в спасательном транспортном средстве и вблизи больного запрещено. На одежду (см. рис ) помимо гигиенических требований оказывают влияние погодные условия и особенности происществия. в гигиенических аспектах различают рабочую и защитную одежду; оба вида одежды дезинфицируются: Защитная одежда нужна при опасности передачи инфекционного агента, что имеет место практически при всех случаях транспортировки инфекционных больных; ее нужно менять минимум раз в сутки и при видимых загрязнениях. Рабочую одежду меняют два раза в неделю. Следует носить рабочие брюки и защитную обувь, а также рабочий пиджак. В транспортном средстве должны быть защитные щлемы, рабочие перчатки, маски и защитные очки. Защита глаз показана, например, при интубации пациента с сохраненным кащлевым рефлексом или при высокой контагиозности инфекции.

94 1.7 гигаена и профилактика инфекции Рис Набор для моющей дезинфекции с Чистое и затрязненное ведро Рис Оснащение спасательного средства Одноразовые перчатки и защитная одежда Салфетки и лотки/мешки для рвоты Средства для дезинфекции рук, кожи и бытовых поверхностей Дозаторы для дезинфицирующих и моющих средств и полотенца для рук Простыни, покрывала, емкости для мочи, судна Соответствующие контейнеры для мусора Вода должна соответствовать требованиям, предъявляемым к питьевой воде; от умывальников все чаще отказываются За гигиеническое состояние ответственны вспомогательные службы Базисное оснащение Рис Гигиеническая зона в машине «скорой помощи» ' і < V * V. d.rjh гт-иіи-р д ;ы wyi ijpd d дозаторы для мыла и дезинфицирующего средства

95 1.7 г игаена и профилактика инфекции При всех манипуляциях с пациентом необходимо носить одноразовые перчатки; при этом края рукава заправляется в перчатки. Обязательна гигиеническая дезинфекция рук и кожи после каждого контакта кожи с кровью или секретом, а также после любого контакта с инфекционным пациентом (рис. 1.7,5). Гигиеническая дезинфекггия рук должна проводиться регулярно и часто. Руки и другие вовлеченные участки кожи необходимо тщательно обработать достаточным количеством дезинфиггирующего средства; видимые загрязнения сначала удаляются салфетками, смоченными в дезинфиггирующем средстве. После гигиенической дезинфекггии при необходимости руки моются водой с мылом. Вакцинация и профилактика после контакта Нижеприведенные меры проводятся при подозрении на контакт (укол иглой и т.д.) с вирусом гепатита В (ВГВ), вирусом гепатита С (ВГС) и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Во всех случаях усиливают за счет налавливания на окружающие ткани выделение крови из места повреждения, кожу ининтенсивно дезинфиггируют и на место прокола накладывают на 5 10 мин тампон, намоченный в дезинфиггирующем средстве. Вакцинация против ВГВ рекомендована стандартная вакцинаггия для детей и подростков, а также для лигг, работающих в сфере здравоохранения. После базисной иммунизаггии необходимы дополнительные введения с оггенкой успещности иммунизаггии. При подозрении на контакт немедленно информируется санитарный врач, который устанавливает содержание в материале антигена вируса гепатита В или статус паггиента по данной инфекггии, а также статус иммунизаггии пострадавщего (титр антител к НВ?) и при необходимости назначает комбинированную активную и пассивную иммунизаггию.» Для ВГС вакггина или профилактика после контакта отсутствует. После подозрения на контакт немедленно информируется санитарный врач, который определяет начальный уровень ACT и АЛТ и титр антител к ВГС, а затем контролирует уровень трансаминаз и назначает ПЦР-тест на ВГС, на основании чего рещает вопрос о лечении интерфероном. * В И Ч передается через кровь, секрет и выделения и чувствителен к дезинфиггирующим средствам группы В. Контагиозность сравнима с контагиозностью ВГВ. Особая осторожность нужна при контакте с ВИЧположительными паггиентами, страдающими диареей, недержанием, кровотечением и оппортунистическими инфекггионными заболеваниями. Контакта кожи с любыми выделениями необходимо избегать. Передача в первую очередь возможна через контакт крови паггиента с поврежденной кожей или слизистыми оболочками медиггинского работника. Хотя и следует рассматривать ггелесообразность профилактики после контакта с ВИЧ. риск заражения относительно невысок и профилактика сомнительна. Необходимо срочно информировать санитарного врача, который оггенит риск в конкретной ситуаггии (например, укол использованным набором для иньекггии; ВИЧ-статус паггиента), получит первый тест на антитела к ВИЧ и при необходимости рекомендует профилактику после контакта в виде комбинаггии виростатических препаратов. Через 3-6 мес. проводится контроль сероконверсии. При контакте с менингококком рассма тривается возможность профилактиче ского курса антибиотиков (рифампицйн, ципрофлоксацин) для лиц из ближайшего окружения больного и в некоторых случа ях и профилактики после контакта. Поскольку в этом случае речь идее о воздушно-капельной инфекггии, при соблюдении основных гигиенических правил (одноразовые перчатки, маска) заражение крайне маловероятно. Гигиенические мероприятия для пациента Нельзя пренебрегать дезинфекцией кожи пациента даже при экстренной венепункции (см. рис ).» Правило: спрей - стирание - спрей. Перед пункггией вены достаточно экспозиции с.» Перед хирургическим вмешательством дезинфекггия кожи должна быть особенно

96 1.7 г игаена и профилактика инфекции Рис Рабочая и защитная одеяща. С точки зрения титиены различают рабочую, защитную и специальную одеящу. Рабочую и защитную одеящу моют дезинфицирующими средствами. Защитную одеящу носят при опасности заражения микроорганизмами I I II I а) спецкостюм; Ь) одноразовый комбинезон с респиратором (клапан FFP 3); с) защитный костюм с противогазом; d) скафандр с противогазным фильтром Рис Дезинфекция кожи и рук Следует избегать контакта кожи и слизистых оболочек с потенциальными источниками инфекции При загрязнении немедленно проводят гигиеническую дезинфекцию кожи и рук Дезинфекция рук должна стать привычкой

97 1.7 г игаена и профилактика инфекции тщательной, экспозиция должна составлять минимум 1 мин. Периферический венозный доступ (рис ) - визитная карточка врача неотложной помощи. После дезинфекции кожи и пункции вены пластиковой канюлей место прокола покрывается стерильной повязкой и доступ надежно фиксируется. Пункционная канюля сразу же выбрасывается в контейнер, который устойчив к проколам и не разбивается. Нельзя закрывать иглу защитным колпачком. При подключении системы для инфузии к канюле следует избегать проникновения крови в резьбовое соединение, для этого сосуд после снятия жгута прижимается в области верхушки канюли, после чего подключается заполненная инфузионная система. Трехвентильная система плотно прикручивается и только после этого фиксируется. Правило: давить и завинчивать. Постановка Ц В К в условиях первой помощи обычно не проводится. Если она неизбежна, рекомендуется использовать набор со стерильно упакованным катетером; с гигиенической точки зрения техника Селдингера неприемлема. Необходимо обратить внимание на тщательную дезинфекцию кожи, стерильность места прокола и надежную фиксацию свободно расположенных частей широким пластырем. Интубация и искусственная вентиля ция в рамках неотложной помощи вхо дят в перечень экстренных мероприятий, тем не менее они должны выполняться с учетом минимальных титиенических требований. Трубка вынимается из упаковки непосредственно перед использованием, проводник дезинфицируется. Эндотрахеальная трубка сразу после контроля ее положения надежно фиксируется, например, двойным прикреплением от уха до уха. Дыхательный мешок и другие средства неотложной вентиляции должны перед применением дезинфицироваться. Дыхательные фильтры не влияют на работу мри уверенном обращении с аппаратом. Дыхательные маски, клинок ларингоскопа, трубки Гуедела и механизмы для аспирации и т.д. после каждого употребления дезинфицируются. Даже при экстренных инвазивных мани пуляциях, например, при дренировании плевральной полости, необходимо соблю дать минимальный стандарт титиениче ских требований. После гигиенической дезинфекции кожи надеваются стерильные перчатки. При открытии стерильной упаковки обращают внимание на се целостность и распаковывают в предусмотренных для этого местах. Материал не сжимают в бумаге. Правило: тянуть, а не сдавливать (рис. Е7.8). После тщательной дезинфекции кожи (экспозиция более 1 мин) операционное поле обкладывают на большой плошали, например, прозрачной марлей с клеящимися полосками. М усор в соответствии с принятыми рекомендациями, как и бытовые отходы, сжигается или складируется: Сбор мусора осуществляется в плотные, непромокаемые контейнеры (мусорные мешки); части, опасные в отношении прокола или пореза (канюли, скальпели), выбрасываются в соответствующие прочные контейнеры, из которых их нельзя достать. Транспортировка и выброс выполняются в тщательно закрытых контейнерах в соответствующие зоны для сбора отходов. На месте происшествия не допжно остаться никакото мусора и остатков. Транспортировка инфицированных больных В соответствии с рекомендациями Института Роберта Коха различают три группы пациентов (см. рис. Е7.9): Группа 1. Пациенты без подозрения на инфекционную патологию. Группа 2. Пациенты, страдающие инфекционным заболеванием, которое не перс-

98 1.7 г игаена и профилактика инфекции Рис Гигиенические мероприятия для пациента Нельзя пренебрегать дезинфекцией кожи пациента даже при экстренной венепункции ^ / Л Брызгать - стирать - брызгать (экспозиция с). Рис Периферический венозный доступ : J) J Периферический венозный доступ - визитная карточка врача неотложной помощи Дезинфекция кожи Пункция вены пластиковой канюлей Стальная канюля сразу же выбрасывается в коробку, устойчивую к проколам Место прокола закрывается стерильной повязкой Пластиковая канюля надежно фиксируется Нельзя закрывать иглу защитным колпачком. При подключении инфузии к канюле следует избегать проникновения крови в резьбовое соединение Трехвентильиая система надежно фиксируется при надавливании и закручивании Рис Правильная работа со стерильными одноразовыми предметами - тянуть, а не сдавливать I

99 1.7 гигиена и профилактика инфекции дается во время транспортировки при возможности бытовом контакте (например, вирусный гепатит, ВИЧ-инфицированный больной без клинических признаков СПИДа, закрытый туберкулез легких). В эту группу также входят пациенты, инфицированные оксациллин-рсзистентным золотистым стафилококком и ванкомицинрезистентным энтерококком. Группа 3. Пациенты, страдающие высококонтагиозным и опасным инфекционным заболеванием, например, при подозрении или обнаружении холеры, дифтерии, геморрагической лихорадки, менингоэнцефаломиелита, вызванного энтеровирусами или неясной этиологии, сибирской язвы, чумы, острого полиомиелита, Q- лихорадки, бешенства, открытой формы туберкулеза, тифа, ветряной оспы и генерализованного опоясывающего лишая. В эту группу также входят пациенты с тяжелым пандемичным гриппом (мутировавший вирус H5N1 «птичьего гриппа»), тяжелым острым респираторным синдромом и оспой. При транспортировке пациента группы 1 и 2 достаточно соблюдения «Предписания по профилактике несчастных случаев в сфере здравоохранения». Вакцинация сотрудников (гепатит В и полиомиелит). Обеспечение сотрудников, проводящих искусственное дыхание, дезинфекционными средствами и одноразовыми салфетками для рук, а также ношение одноразовых перчаток и при необходимости защитной одежды.» Загрязненные кровью, секретом, гноем, калом или мочой поверхности немедленно дезинфицируются, многоразовые предметы, такие как дыхательные мешки, дезинфицируются после каждого применения. При транспортировке пациентов, инфицированных оксацитин-резистентным золотистым стафилококком и ванкомицинрезистентным энтерококком, рекомендуются следующие меры: Пациента обеспечивают свежим бельем, простыней и при необходимости маской. Накладывают новую повязку на зараженные рапы; затем пациент дезинфицирует руки. Для защиты сотрудников достаточно одноразовых перчаток и дезинфекции рук, при возможности аспирации и т.д. дополнительно нужна маска и в некоторых случаях одноразовый халат (полная защита не требуется). После транспортировки одноразовые предметы выбрасываются, а все предметы и поверхности, бывшие в контакте с пациентом, дезинфицируются. Во время и после транспортировки па циента группы 3 необходимо соблюдение специальных мер для профилактики инфекции, выбор которых зависит от конкретной ситуации. Важнейшее базисное мероприятие - ношение одноразовых перчаток, особенно при контакте с кровью, секретом и вьще- Л С1Ш ЯМ И. в зависимости от заболевания необходимо ношение мелкофильтрующей маски с различным диаметром фильтра (1-3), и для пациента в том числе, и защитных очков вплоть до обеспечения полной защиты. Немедленная дезинфекция всех выделений. После транспортировки защитная одежда меняется или утилизируется. Завершающая дезинфекция пространства вокруг больного, носилок и оборудования. В отдельных случаях дезинфекция автомобиля при помощи пара или распыления раствора формальдегида. Экстремальные случаи представлены неизвестной крайне опасной инфекцией или террористической атакой с применением биологического оружия. Вероятно, следует исходить из необходимости профилактики инфекции, передающейся по воздушному пути, так как передача через насекомых или другие пути и наших широтах крайне маловероятна. При транспортировке используются все возможности для защиты сотрудников: одноразовые перчатки, фильтрующие маски 3, защитные очки, полная защита и защитная маска или активная защита дыхания. Литература: Robert-Koch-lnstitut

100 1.7 г игаена и профилактика инфекции Рис Транспортировка инфекционных больных Г руппа 1: Пациенты без подозрения на инфекционную патологию Группа 2: Пациенты, страдающие инфекционным заболеванием, которое не передается во время транспортировки при бытовом контакте При транспортировке пациентов группы 1 или 2 достаточно соблюдения «Предписания по профилактике несчастных случаев в сфере здравоохранения»: - Вакцинация сотрудников - Дезинфицирующие средства - Одноразовые полотенца для рук - Одноразовые перчатки - В некоторых случаях защитная одежда - Загрязненные поверхности немедленно дезинфицируются - Многоразовые предметы дезинфицируются после каждого применения При транспортировке пациентов, инфицированных оксацилп ин-резистентным золотистым стафилококком и ванкомицин-резистентым энтерококком: - Пациента обеспечиваютсвежим бельем, простыней - В некоторых случаях пациента обеспечивают маской - Накладывают новую повязку на зараженные раны - Пациент дезинфицирует руки Для защиты сотрудников: - Одноразовые перчатки - Дезинфекция рук - При возможности аспирации дополнительно нужна маска и в некоторых случаях одноразовый халат После транспортировки: - Одноразовые предметы выбрасываются - Все предметы и поверхности, бывшие в контакте с пациентом, дезинфицируются - Немедленная дезинфекция всех вьдепений - После транспортировки защитная одежда меняется или утилизируется Г руппа 3: Пациенты, страдающие высококонтагиозным и опасным инфекционным заболеванием Во время и после транспортировки пациента группы 3 необходимо соблюдение специальных мер для профилактики инфекции, выбор которых зависит от конкретной ситуации - Одноразовые перчатки - Ношение мелкофильтрующей маски с различным диаметром фильтра (1-3), и для пациента в том числе - Защитные очки вплоть до обеспечения полной защиты После транспортировки: - Завершающая дезинфекция пространства вокруг больного, носилок и оборудования - В отдельных случаях дезинфекция автомобиля при помощи пара или распыления раствора формальдегида Экстремальные случаи представлены неизвестной крайне опасной инфекцией или террористической атакой с применением биологического оружия

101 2 Неотложная медицина -отдельные патологии 2.1 Терапия 2.2 Хирургия 2.3 Нейрохирургия 2.4 Гинекология и акушерство 2.5 Педиатрия 2.6 Неврология 2.7 Психиатрия 2.8 Неотложные ситуации в других областях медицины 2.9 Особые неотложные ситуации 2.10 Констатация смерти

102 2.1 Терапия Острый коронарный синдром Определение и эпидемиология «Острый коронарный синдром» часто служит основанием для начала работы спасательных служб. Данный термин объединяет следующие диагнозы (рис ): острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый инфаркт миокарда без подъема ST, нестабилъная стенокардия. Благодаря быстрой постановке диагноза и немедленному началу проведения терапии в последние годы удалось снизить смертность, однако нее еще приблизительно % всех больных умирают на догоспитальном этапе, из них половина - в первые часы возникновения симптоматики. Часто причиной служит остановка кровообращения на фоне фибрилляции желудочков. Патогенез и патофизиология В больщинстве случаев атеросклеротические изменения приводят к стенозированию коронарных артерий, что сопровождается при повыщении нагрузки на сердце нарущением баланса между потребностью и обеспечением миокарда кислородом (рис ). Стенокардия характеризуется принципиально обратимой ишемией миокарда, при инфаркте миокарда происходит ишемический некроз. Последней каплей часто становится разрыв бляшки с последующей тромботической закупоркой периферическою участка пораженного коронарного сосуда. Редким вариантом стенокардии является стенокардия Принцметала, в основе которой, вероятно, лежит спазм коронарных артерий. Часто на доклиническом этапе невозможно провести дифференциальный диагноз между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (без подъема сегмента ST). Переходные формы обозначаются терминами «прединфарктный синдром» или «нарастающая стенокардия». Острый инфаркт миокарда очень быстро может привести к тяжелым последствиям. к ним относятся левожелудочковая недостаточность с (пеком легких, кардиальный шок и возникновение тяжелых нарушений сердечного ритма. Все пациенты с острым коронарным синдромом должны транспортироваться в стационар в сопровождении врача под постоянным контролем жизненных функций. Анамнез Сначала у пациента спрашивают о характере, продолжительности, локализации боли и ее зависимости or дыхания. Далее прицельно выясняют анамнез кардиальной патологии, лекарственный анамнез (нитраты, аспирин и др.), сведения об оперативных вмешательствах и эндопроцедурах па сердце. Также следует обратить внимание на основные факторы риска: нарушения липидного обмена, артериальную гипертензию, сахарный диабет и курение. Клиническая картина и данные обследования Общие симптомы Симптомы острого коронарного синдрома крайне разнообразны и могут быстро прогрессировать. В рамках клинического базисного обследования сначала оцениваются параметры жизнедеятельности: сознание, ды хание и кровообращение. Типичным, но необязательным симптомом является чувство сдавления в грудной клетке, стенокардия. В некоторых случаях это чувство уходит после приема нитро глицерина, что исключает диагноз острого инфаркта миокарда. Характерна не зависящая от дыхания боль за грудиной или слева в грудной клетке, иногда с иррадиацией в левое плечо или левую руку (см. рис ). Возможна и локализация справа и иррадиация в нижнюю челюсть. Him астральную область и поясницу. Часто наблюдаются вегетативные симптомы (потливость, тошнота, рвота). У пациентов с диабетической полиневропатией симптомы атипичны или смазаны.

103 2.1 Терапия Рис От бессимптомной ишемической болезни сердца Кострому коронарному синдрому Ишемическая болезнь сердца Острый коронарный синдром Т ропонина нет Т ропонин Бессимптомная ИБС «Стабильная» стенокардия «Нестабильная» стенокардия Инфаркт миокарда без пснъема сепиента ST Инфаркт миокарда с пснъемом сепиента ST Смерть Рис Ишемическая болезнь сердца (патофизиолотия) Бляшка: жир, жалобы отсутствуют Первичная профилактика Бляшка: жир, стабильная стенокардия Бляшка: жир и воспаление, свертывание: острый коронарный синдром Закупорка: жир и воспаление, свертывание: острый инфаркт миокарда Первичная профилактика Лечение ацетилсалициловой кислотой Третичная профилактика после инфаркта миокарда

104 2.1 Терапия При инфаркте миокарда часто возникает длительная (> 2 0 мин) стойкая сильная боль за грудиной с одышкой, беспокойством и страхом смерти, которая не устраняется приемом нитратов, в отличие от острого коронарного синдрома (рис ). При развитии кардиального шока кожа нациста холодная и влажная, бледная, мраморная; конечности холодные и цианотичные. При перегрузке правых отделов сердца возцикает застой в шейцых вецах и цри црицодцятом головцом коцце кровати. Левож елудочковая недостаточность приводит к отеку легких. Аускультативно в базальных отделах легких выслушиваются влажные хрипы; для фульминантного течения характерны хрипы, слышимые без стетоскопа на расстоянии. При аускультации сердца оцределяется ослаблецие сердечцых тоцов, ритм галопа и шумы. Вследствие недостаточности насосной функции сердца возможца артериальцая гицотоция, также может быть гицертоция с соответствующей кардиальцой симцтоматикой. Регистрация ЭКГ Для дифференцировки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST от других форм острого коронарного синдрома и проведения соответствующей терапии необходима регистрация 12-канальной ЭКГ. Наряду с признаками инфаркта следует обращать внимание на признаки ишемии (рис ). Обязательна срочная регистрация ЭКГ, при этом признаками инфаркта миокарда с подъемом сегмента S r являются: подъем сегмента 8Г>0,1 мв минимум в двух взаимосвязанных отведениях от конечностей, или >0,2 мв минимум в двух взаимосвязанных грудных отведениях, или блокада левой ножки пучка Гиса с типичной клинической картиной инфаркта. Специфичность небольшого подъема 8Г (0,1-0,2 мв) увеличивается при учете депрессии ST в реципрокных отведениях. Также возможно выраженное снижение сегмента ST вместо его подъема. Локализацию инфаркта (см. рис ) можно определить по корреляции подъема сегмента ST в определенных отведениях 12-капалыюй ЭКГ: задняя стенка: 11,111, avf, заднебоковая стенка: 11, 111, avf, V5, передняя стенка: V 1-V 6,1, avl, небольшой переднеперегородончый инфаркт VI-V3; переднебоковой V4-V6 Поскольку не у всех пациентов имеются типичные для инфаркта изменения, «нормальная ЭКГ» не позволяет окончательно исключить диагноз. Поскольку ЭКГ является основой последующего наблюдения, данные сохраняются. Д а лее производится постоянная регистрация ЭКГ для своевременной диагностики нарушений ритма, таких как тахикардия и фибрилляция желудочков или гемодинамически значимая брадикардия. Лечение Общие терапевтические мероприятия Необходимо успокоить пациента и объяснить ему вес выполняемые действия. Пациента немедленно иммобилизируют. Для снижения преднагрузки и уменьшения насосной работы сердца цациецту цридают цолусидячее цоложецие, и только цри выраженной гипотонии его укладывают горизонтально. Инструментальный мониторинг осуществляется при помощи ЭКГ, пульсоксиметрии и контроля артериального давления. Обеспечивается периферический венозный доступ, подключается инфузия кристаллоидного раствора. Обеспечивается подача кислорода (например, 5 л/мин) через маску или назальный зонд. При тяжелом отеке легких или кардиальном шоке может потребоваться интубация и искусственная вентиляция легких (F102 1,0). Специальная терапия Пациентам с САД >90 мм рт.ст. без признаков правожелудочковой недостаточности (отсутствует застой вен шеи или АВблокада высокой степени) сначала назначают 2 дозы но 0,4 мг нитроглицерина в виде спрея под язык. Для улучшения состояния и при длительной транспортировке можно подключить инфузию через инфузомат со скоростью 1-6 мг/ч. Для подавления агрегации тромбоцитов в/в вводится 500 мг ацетилсалициловой

105 2.1 Терапия Рж. 2.1 J Кпнничоск» сжыттомы острою шф^ркп lukmupa* Н кіріш Рж. 2Лм5 Прмінаян иынишж и инфщжтл W7

106 2.1 Терапия кислоты. К противопоказаниям относятся желудочно-кишечное кровотечение и предшествующее лечение пероральными антикоагулянтами помимо ацетилсалициловой кислоты. Для дополнительной антикоагуляции болюсно в/в вводят 60 МЕ/кг массы тела (РД 5000 ME) нефракционированного гепарина. Особенно на фоне тахикардии без признаков сердечной недостаточности для подавления симпатадреналовой активности и оптимизации работы сердца медленно в/в вводят 5 мг метопролола. Противопоказаниями служат брадикардия, гипотония, сердечная недостаточность, АВблокада высокой степени и бронхиальная астма. Профилактическое назначение антиаритмических средств не показано. При инфаркте обязательна адекватная аналгезия, в некоторых случаях дополнительная седация: Обезболивание осуществляется морфином отдельными введениями по 0,05 0,1 мг/кг массы тела (РД 4 8 мг) в/в. Для седании используют мидазолам болюсно по 1-2 мг титрующим методом в/в. Общая доза составляет в зависимости от общего состояния 0,025-0,05 (0,1) мг/кг массы тела, что соответствует 2-4 (7,5) мг. Лечение кардиального шока см. «1.5. Ш ок и купирование шока». Особенности Выбор стационара Исходя из инфраструктуры региона, принимается решение, можно ли пациента в течение 90 мин доставить для интервенционного вмешательства в клинику или необходимо проведение тромболизиса на доклиническом этапе. Транспортировка в обоих случаях из-за возможного риска развития жизнеугрожающих осложнений (например, фибрилляции желудочков) выполняется в сопровождении врача. Для пациентов с инфарктам миокарда с подъемом сегмента ST чрескожное вмешательство на коронарных сосудах является методом выбора лечения, если вмешательство выполняется в период до 90 мин. При увеличении срока до интервенции более 90 мин показано выполнение тромболизиса на доклиническом этапе, при ном пациент транспортируется и кардиологическое специализированное отделение, располагающее возможностью последующего чрескожного вмешательства. Пациенты с острым коронарным синдромом без стойкого подъема ST могут транспортироватъся в общее терапевтическое отделение и там наблюдаются. При определенных неблагоприятных признаках, таких как повышение уровня тропонина, снижение ST, нестабильность гемодинамики, рефрактерный острый коронарный синдром, сахарный диабет и атипичная симптоматика (особенно часто у женщин), показана катетеризация сердца в течение 48 ч. Тромболизис на доклиническом этапе К абсолютным противопоказаниям к тромболизису относятся: инсульт в последние 6 месяцев, внутримозговое кровоизлияние вне зависимости от давности, ч м т, хирургическое вмешательство или травма головы в последние 3 недели, новообразования или другие заболевания 1ШС, желудочно-кишечные кровотечения в последний месяц, известная склонность к кровоточивости, расслаивающая аневризма аорты. Относительными противопоказаниями являются: ТИЛ в последние 6 месяцев, терапия пероральными антикоагулянтами (помимо ацетилсалициловой кислоты), беременность, пункция несдавливаемого сосуда, рефрактерная к терапии гипертония (САД >180 мм рт.ст.), язвенная болезнь в обострении, активный эндокардит, тяжелое заболевание печени, травматичные реанимационные мероприятия.

107 2.1 Терапия Рис ЭКГ и локализация инфаркта (острый инфаркт задней стенки) ycv-v - У \. \ Г _ V1_jV2 J.. V3m LJ a V L 1 II a V F III a V R Рис Большой инфаркт передней стенки или передней аенки и верхушки Vi:V2IV3 a V L 1 II a V F III a V R Рис Обширный инфаркт V3 V4 VS V6 V7 v e < і a \ a. 1 II a V F III a V R IN

108 2.1 Терапия Для тромболизиса на доклиническом этапе существует целый ряд препаратов: ретеплаза вводится в/в в доте 2 рам но 10 ЕЛ с промежутком 30 мин, тенектеплаза вводится в/в в дозе 0,5 мг/кг массы тела (до ЕД/50 мг), алтеплаза вводится в дозе 0,6 мг/кг массы зела (50 мг) в/в как последнее средство в рамках СЛР. Для острого коронарного синдрома характерна изменчивая и часто атипичная симптоматика и большая нагрузка на врача в ходе лечения (табп ). Дифференциальная диагностика Как правило, травму исключают уже но данным анамнеза. Однако следует помнить, что аггетилсалиггиловая кислота может быть причиной несчастного случая. Труднее провести дифференггиальный диагноз с эмдолией легочной артерии, расслоением аневризмы аорты и другими заболеваниями. При эмдолии легочной артерии часто имеются указания в анамнезе на иммобилизацию или венозный тромбоз. При расслоении аневризмы грудного отдела аорты возникает внезапная сильная боль в грудной клетке, которая нередко иррадиирует в спину или в нижние конечности. Различие пульса на конечностях становится ключом к диагнозу. При преимущественной иррадиации боли в живот необходимо исключать причины острого живота, включая патологии абдоминальных сосудов. Кокаин-индуцироваиная ишемия миокарда встречается редко; боль в грудной клетке частый симптом при поступлении таких больных в стационар. Нарушения ритма сердца Патогенез и патофизиология Нарущения могут быть ограничены проводящей системой или охватывать весь миокард (например, инфаркт миокарда с фибрилляцией желудочков). Особенно у пожилых пациентов и пациентов с фоновым поражением сердца часто наблюдаются хронические нарущения ритма сердца; самой частой причиной является ИБС. Ддя оценки нарушений ритма сердца необходимо знание нормального хода возбуждения и важных патологических изменений кривой ЭКГ (см. рис ). Локализация очага возбуждения определяет патофизиологию нарушения ритма. Анамнез При сборе анамнеза некоторые больные жалуются на сердцебиение в виде «дополнительного удара» или «учащения ритма». С другой стороны, многие нарушения ритма не вызывают никаких симптомов. Б отдельных случаях имеется сопутствующая симптоматика, например, тошнота или головокружение. Другим источником информации становится прием антиаритмических средств в анамнезе или стационарное лечение по этому поводу, а также указание на ИБС, кардиомиопатию, пороки сердца и артериальную гипертензию. Любое необъяснимое синкопальное состояние (например, при гипогликемии) подозрительно в отношении (преходящего) нарушения ритма сердца. Данные обследования Общие данные Для дифференцировки нарушений ритма сердца необходимо получение и анализ данных ЭКГ (по возможности 12 отведений). Кроме того, обязательно клиническое базисное обследование (аускулыация сердца и легких, измерение ЛД, пульсоксиметрия). Нарушения ритма сердца - нарушения формирования и/или проведения возбуждения, создающие отличный от синусового ритм работы сердца.

109 21 Терапия О сновной симптом Боль в грудной клетке 69% Чувство нехватки воздуха 24% Другие 7% Л окализация боли За грудиной 51% В боковых отделах грудной клетки 19% В животе 30% Начало боли До поступления в стационар 5ч20мин±6ч П ризнаки левож елудочковой недостаточности 50% пациентов Э КГ Все критерии инф аркта 43% Не все критерии инф аркта 21% Нет типичны х критериев инфаркта 36% С вязь болей в грудной клетке с типичны м и признаками инф аркта миокарда на ЭКГ Т олько у 35% пациентов с инф арктом миокарда Замечание: Пожилые пациенты (>75 лет) с инф арктом миокарда редко испы ты ваю т боль в грудной клетке (55% по сравнению со средним значением 81%) Д лител ьность Д о обучения персонала После обучения персонала Начало боли > Контакт с врачом Обычно >2ч? Поступление в стационар > О тделение интенсивной терапии 22 мин

110 2.1 Терапия При оценке ЭКГ следует цридерживаться систематизироваццого цодхода (табл ): оцределецие частоты сердечных сокращений, анализ сокращения предсердий и их последовательности (рис ), диагностика аритмии, анализ комплекса QRS. Эти данные позволяют сгруппировать нарушения ритма сердца следующим образом: брадикардия или тахикардия,» ритмичные или неритмичные, широкие или узкие комплексы (см рис ), эксграсистолия. Жизнеугрожающее нарушение ритма сердца без пульса (фибрилляция желудочков (см. рис ), асистолия, желудочковая тахикардия без пульса, электрическая активность без пульса) диагностируется на основании клинической картины и требует немедленного начала лечения (см. «1.4. Сердечно-легочная реанимация»). Нарушения ритма сердца по типу брадикардии Частота сердечных сокращений <60/мин рассматривается как брадикардия, однако подобное состояние необязательно является патологией. Причиной выраженной брадикардии (<40/мин) может быть, например, АВ-блокада 111 степени. Нарушения ритма сердца цо тицу тахикардии Нарушения ритма сердца цо тицу тахикардии делятся в зависимости от морфологии желудочковых комплексов на тахикардии с узкими и широкими комплексами. Тахикардии с узкими комплексами (см. рис ) всегда возникают вне миокарда желудочков, проведение возбуждения может быть ритмичным и неритмичным (например, абсолютная тахиаритмия). Диагностика фибрилляции предсердий, как правило, не вызывает сложности. Однако мышечная дрожь у пациента может накладываться на активность предсердий, что при неритмичности формирования комплексов QRS напоминает фибрилляцию предсердий. «Тахикардии с широкими комплексами (см. рис ), как правило, возника- ют в миокарде желудочков; при аберрантном проведении возбуждения (блокада ножки) широкие комплексы появляются и суправснгрикулярнои локализации очага возбуждения. Дифференциальный диагноз иногда достаточно сложен. В некоторых случаях оказывают помощь сведения о перенесенных заболеваниях сердца, так как в этих ситуациях вероятность желудочковой тахикардии выше. На ЭКГ иногда наблюдается АВ-диссоциация и расширение комплексов QRS до 140 мс, что также свидетельствует о желудочковом происхождении аритмии. Если не удается провести дифференциальный диагноз, следует исходить из наличия желудочковой тахикардии. В связи с этим в неотложной помощи необходимо ориентироваться на морфологию комплексов QRS. Лечение Общие данные Нарушение ритма сердца на доклиническом этапе купируется только по строгим показаниям (недостаточность кровообращения с нарушением сознания, стенокардия или шок). Особенно следует избегать комбинации различных антиаритмических средств, так как предсказать и оценить их взаимодействие достаточно трудно. Транспортировка больного должна производиться в сопровождении врача. Хронические нарушения ритма сердца (цацример, фибрилляция предсердий) без признаков острой декомпенсации кровообращения на доклиническом этапе обычно не требуют лечения. В базисную помощь входят: * контроль ЭКГ, пульсоксиметрия и измерение артериального давления, * обеспечение периферических венозных доступов, * обеспечение кислородом (минимум 5 л/мин) через маску или зонд. в дальнейшем целью цеотложцой цомощи является цормализация требующих лечения нарушений ритма сердца и восстацовлецие кровообращеция. Это достигается либо воздействием электричеством, либо медикаментозно.

111 2.1 Терапия Рис Кривая ЭКГ att) Таблица Результаты ЭКГ е рамная неотложной помощи (Э канала) 1. Частота - Брадикардия или гакикардия 2 Ритм - Синусовый ритм? - Аномальные зубцы, паузы и неритмичность & 1 3. Комплексен - Широкие комплексы или узкие комплексы 4. Инфаркт - Отрицательные зубцы Т или депрессия сегмента ST - Подъем сегмента ST - При необкодимости ЭКГ 12 каналов ш о Рис Мономорфная зкелудочкован зкстрасистолия * 1 І / Л Г'І і I л Л - / V Рис. 2.1,11 Ав-влокада ill степени т.- / \! ^ V А. Л J / W А I.A Рис, 2т1 л 2 АВ-6локада 11creneMti, тип Венк^ха! ; ^ p \ J L ^ ' ' 1 ^ ґ ' - J / \ Нет проведения ( u.j,а 1 1Н

112 2.1 Терапия Нарушения ритма сердца по типу брадикардии При гемодинамически значимой недостаточности кровообращения (нарушение сознания, АД, например, <90 мм рт.ст., ЧСС, например, <40/мин) сначала в/в вводится атропин в дозе 0,01 мг/кг массы тела (до 0,5 мг). что требует аналгоседации (например, небольшими дозами мидазолама и морфина или эскетамина в/в). Нарушения ритма сердца по типу тахикардии Угрожающие жизни нарушения ритма по типу тахикардии См. также «1.4. Сердечно-легочная реанимация». У взрослых полный ваголизис достигается введением 3 мг атропина, поэтому при неэффективности первого введения дозу можно повысить до этого уровня. Если введение атропина не дает эффекта, в небольших дозах вводится адреналин (2-10 мкг/мин в/в). Для этого одна ампула адреналина 1 мг разводится в 0,9% растворе NaCl до концентрации 10 мкг адреналина/мл (например, 1 мг адреналина в 100 мл 0,9% раствора NaCl). В некоторых случаях ЧСС стабилизируется подключением длительной инфузии. При ухудшении гемодинамики показана постановка чрескожного водителя ритма. В рамках неотложной помощи стимуляция производится при помощи комбинированных аппаратов (дефибриллятор + ЭКГ + водитель ритма) через наклеивающиеся электроды большой площади. Электроды накладываются спереди и сзади или как при дефибрилляции (см. рис ): волосы сбриваются и кожа высушивается, закрепить и присоединить электроды, установить частоту сокращений, повышать мощность стимуляции до достижения результата по данным ЭКГ и пульса, в некоторых случаях уменьшение мощности стимуляции до порога возбуждения. При стимуляции в «фиксированном режиме» существует опасность, что одновременно с импульсом от водителя ритма возникают собственные импульсы в сердце, что может цривести к фибрилляции желудочков, в связи с этим предпочтительнее вариант стимуляции «по требованию». Чрескожная стимуляция нередко вызывает болезненные мышечные сокращения. При тяжелой недостаточности кровообращения проводится кардиоверсия с повышением мощности импульса на фоне короткого наркоза (например, 0,3 мг/кг мас-сы тела этомидата в/в). * Монофазно рекомендуется 200 Дж и бифазно Дж; затем при необходимости устанавливается более высокая мощ ность. * При неэффективности медленно в/в вводится 150 мг амиодарона. После повторной кардиоверсии с максимальной мощностью при необходимости еще раз вводится 150 мг амиодарона в/в медленно и еще 300 мг через 60 мин в виде инфузии. Ритмичная тахикардия сузкими комплексами При развитии ритмичной тахикардии с узкими комплексами сначала необходимо исключить экстракардиальные причины подобного состояния. Причинами подобных так называемых рефлекторных тахикардии являются: * боль, * страх, * лихорадка,» гипоксия, * гиповолемия. При отсутствии экстракардиальных причин и явной необходимости в проведении лечения сначала производится стимуляция блуждающего нерва (маневр Вальсальвы, глоток холодной воды). Односторонний массаж каротидного синуса может (в особенности у пожилых пациентов) вызвать отрыв атеросклеротической бляшки с развитием эмболии в сосуды головного мозга. При неэффективности болюсно в/в быстро вводится аденозин (РД 6 мг), затем при необходимости вводится еще один болюс 12 мг.

113 Рис АВ-6яоквда К степени, тип Мобитца А _Л А А / Ч А, ^. _ 5 5 Нет проведенвв Рис Тахикардия с узкими комгитексами (ритмичная) S * I ' Л; Рис Тахикардия с узкими комплексами (неритмичная, например, при фибрилляции предсердий) Еіллл WcvvV*iil kn.w.i ^rwwrj ivuijv'v\j Рис Тахикардия с широкими комплексами V VVVV \ J Рис. 2.1,1 7 Фибрилляция желудочков \ \ \ IЬ ) И \^\ М* vvvvvvvvvv Д /!л V V /І л /1/1/1 / I / V I' V-' у 11S

114 2.1 Терапия Неритмичная тахикардия с узкими комплексами При фибрилляции предсердий с частотой сокращения желудочков >130/мин снижение частоты пульса достигается верапамилом (РД 5-10 мг в/в). Также возможно введение Ь-блокатора метопролола (РД 5 мг в/в). Отсутствие эффекта требует проведения лечения по схеме терапии жизнеугрожающей тахикардии. Тахикардия с широкими комплексами Лечение тахикардии с широкими комплексами, не сопровождающейся значимыми нарушениями гемодинамики, на доклиническом этане должно проводиться только опытным врачом и только одним антиаритмическим препаратом (амиодарон, аймалин или пропафенон), так как лекарственная терапия может даже ухудшить ситуацию. Ухудшение клинической ситуации требует проведения лечения по схеме терапии жизнеугрожающей тахикардии. Особенности Неотложные ситуации у пациентов с водителем ритма Нарушение работы водителя ритма может создать угрозу для жизни пациента. Информацию об имплантированной системе получают из паспорта водителя ритма (рис ). Паспорт нужно взять в стационар. Сначала определяют, правильно ли работает водитель ритма. Для этот необходима регистрация ЭКГ и знание вариантов стимуляции у различных систем водителя ритма, которые разделяются в зависимости от локализации места «восприятия» и «импульсации», а также от режима стимуляции. Особенно при признаках острого ухудшения состояния (головокружение, обморок, гипотония, сердечная недостаточность) необходимо лечение, при этом вновь дифференцированный подход зависит от наличия брадикардии или тахикардии. Возможны следующие варианты лечения: наложение магнита (при этом, как правило, переключают на стимуляцию с фиксированной частотой /мин), внешняя стимуляция (чрескожная), внешняя кардиоверсия, лекарственная терапия. При сохранении проблем с ритмом после наложения магнита проводится лекарственная терапия или чрескожная стимуляция водителем ритма. Реанимация носителей водителя ритма с угрожающими жизни нарушениями ритма Пациентам с водителем ритма реанимация проводится в соответствии с действующими алгоритмами (см. «1.4. Сердечно-легочная реанимация»). Лечение угрожающих жизни нарушений ритма проводится в соответствии с нижеприведенными рекомендациями. При дефибрилляции или кардиоверсии рекомендуется применение наклеивающихся электродов в положении спереди и сзади, что, однако, не должно замедлить проведение дефибрилляции. Электроды следует располагать на расстоянии 10 см от водителя ритма. Таким образом уменьшается опасность повреждения водителя ритма и бесконтрольного выделения энергии через имплантированный зонд в миокард. Внешняя стимуляция проводится с фиксированной частотой («фиксированный режим»), чтобы имплантированный водитель ритма не подавлял внешний водитель. Неотложные ситуации у пациентов с автоматическим имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором Число пациентов с автоматическим имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором растет. Системы эффективны как в отношении тахикардии, так и в отношении брадикардии. Острые ухудшения состояния пациента чаще связаны с независящим от аппарата усугублением сердечной недостаточности, а не с нарушением работы прибора. В этих случаях необходимо лечение основной сердечной патологии, направленное на усиление насосной функции сердца в соответствии с рекомендациями по лечению больных, у которых нет дефибриллятора-кардиовертера. Среди нарушений работы автоматического имплантируемого дефибрилляторакардиовертора значимыми являются отсутствие или неадекватность необходимого шокового импульса или выпадение функции активации при брадикардии. Клиническая картина и ЭКГ, как правило, позволяют определить вариант нарушения работы.

115 2.1 Терапия Рис % Кнсмиияя ГГ>1«ГуПЯЦ«<]4 1 >м ^ДИМфА»М* - С 'I.,fvfc Рис Типы постоянных водителей ритма (пересмотренные NASPE/BPEG-коды) Место 3 4 Значение Место стимуляции Место приема сигнала Вид работы Адаптация частоты Мультифокальная сгамуляция Содержание О(нет) О(нет) О(нет) О(нет) О(нет) А (предсердие) А (предсердие) Т (запускаемый) R (адаптация) А (предсердие) V (желудочек) V (желудочек) 1 (ингибируемый) V (желудочек) D (двойной A+V) О (двойной A+V) S (единарный 5 (одинарный / Щ АЛ/) D (двойной А+1) D (двойной A+V)

116 2.1 Терапия Лечение направлено на подавление избыточной шоковой импульсации и замещение отсутствующей шоковой активности или деятельности водителя ритма. Однако пациенты иногда ощущают и требуемый шоковый разряд, и поэтому при столкновении с подобным ощущением впервые часто вызывают «скорую помощь». Избыточную шоковую импульсацию можно подавить наложением магнита на автоматический имплантируемый кардиовертердефибриллятор, при этом функция, направл еная против брадикардии. сохраняется. Эта мера используется, только если речь идет действительно об избыточной шоковой импульсации и нет вызвавших работу прибора нарушений ритма. На всякий случай магнит необходимо фиксировать над аппаратом, так как он, как правило, работает только при длительном наложении. Пациенту должен проводиться мониторинг ЭКГ для своевременной диагностики и лечения (нового) требующего терапии нарушения ритма сердца цо тицу тахикардии. Если требуется внешняя дефибрилляция, электроды накладываются как у больных с имплантированным водителем ритма. Пациент по возможности транспортируется в специализированный центр; обязательно взять паспорт на автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Гипертонический криз Определение Артериальная гипертензия может проявляться гипертоническим кризом, что является показанием для неотложной помощи. При гипертоническом кризе речь идет об остром, быстром повышении артериального давления, сопровождающемся клиническими симптомами повреждения органов. Как правило, САД составляет более 200 мм рт.ст. и ДАЛ более 115 мм рт.ст. Патогенез и патофизиология Примерно у 90% больных с повышением артериального давления имеет место гипер- тоническая болезнь. Тем не менее в рамках дифференциальной диагностики необходимо помнить о вторичной артериальной гипертензии. Гипертонический криз чаще всего возникает у пациентов с гипертонической болезнью. Другие причины встречаются редко; однако их определение основывается на тщательном сборе анамнеза: феохромоцитома, стеноз почечных артерий, острая почечная недостаточность, прекращение приема гипотензивных препаратов, абстинентный алкогольный синдром, передозировка наркотиков (например, амфетамин). Анамнез При сборе анамнеза часто выясняется характер проводимого ранее лечения гипертензии и оценивается степень риска. Необходимо прицельно задать вопрос, не прерывал ли больной незадолго до криза прием гипотензивных препаратов. Затем уточняют возможность абстиненции и т.д. Данные обследования Клинические симптомы, как правило, связаны с ЦНС, сердцем, сосудами (аорта) и дочками (рис ). При достаточно часто встречающейся гипертонической энцефалопатии на первый план выступают головная боль, другие неврологические симптомы, такие как парезы, амавроз и афазия, а также вегетативные симптомы, такие как тошнота и рвота. Возможны любые варианты нарушения сознания вплоть до комы. На доклиническом этапе нельзя провести дифференциальный диагноз между кровоизлиянием и ишемией. Кардиальные симптомы манифестируют в виде острого коронарного синдрома или застоя в легких. При гипертонии с болями в грудной клетке и отсутствием признаков ишемии на ЭКГ следует помнить о расслоении грудного отдела аорты. На доклиническом этапе можно выставить лишь предположительный диагноз. При почечной недостаточности возникают симптомы уремии, перегрузки обьемом (отеки) или гематурии.

117 2.1 Терапия Рис Гипертонический криз Клиническая картина Головная боль, головокружение, нарушения зрения, нарушения сознания Периферический неврологический дефицит Носовое кровотечение Одышка, боль в грудной клетке, отеки Почечная недостаточность Дифференциальная диагностика 1. Эссенциапьная 2. Отмена предшествующего лечения 3. Заболевания сосудов: - стеноз почечной артерии - стеноз перешейка аорты 4. Заболевания почек: - пиелонефрит - острая почечная недостаточность I 5. Гормональные причины: - феохромоцитома - заболевания щитовидной железы 6. Злоупотребление веществами: - алкогольная абстиненция - наркотики - отравления І

118 2.1 Терапия При дальнейшем обследовании необходимо обрашать внимание: На тшательное документирование данных неврологическою обследования, что создает основу для наблюдения на следуюших этапах. При аускультании могут быть признаки застоя в легких. Инструментальный контроль осушествляется при помоши мониторирования ЭКГ, артериального давления и пульсоксимегрии. Сначала измеряют артериальное давление на обеих руках, далее оно постоянно контролируется. При наличии симптоматики со стороны сердца желательна регистрация 12-капальной ЭКГ. Лечение В базисную помошь входят: обеспечение периферического венозного доступа, обеспечение кислородом (минимум 5 л/мин) через маску или зонд, иммобилизация. Специализированная помошь заключается в медикаментозном снижении артериального давления (рис ). Снижать артериальное давление нужно осторожно, так как резкое или неконтролируемое падение артериального давления у пациента, адаптированного к высоким цифрам, может привести к тяжелым осложнениям. портировке возможно подключение через инфузомат раствора препарата в дозе 1-6 мг/ч. При болях в фудной клетке вводится морфин в дозе 0,05 0,1 мг/кг массы тела в/в (РД 4-8 мг). При застойных явлениях в легких дополнительно в/в вводится мг фуросемида. Назначение р-блокаторов, таких как метопролол (РД 5 мг в/в) целесообразно при ритмичной тахикардии с узкими желудочковыми комплексами. Гипертонический криз без кардиатюй симптоматики купируется следуюшим образом: Артериальное давление снижается путем болюсного введения урапидш а (РД мг в/в), при необходимости повторное введение через 5 мин. в качестве альтернативы можно использовать антагонисты кальциевых рецепторов, такие как нитрендинин (5 мг под язык). При подозрении на наличие синдрома отмены алкоголя или опиатов вводится клонидин (0,15 мг в/в). В отличие от вы ш еописанного алгоритма, при остром расслоении аорты артериальное давление необходимо очень бы стро снизить до 120 мм рт.ст. для систолического показателя. В этом случае показано бо-лю сное введение урапидила мг С истол ическое артериальное давление следует, как правило, понижать не более чем на 15-20% от исходного. В особен ноеги при клинике апоплсктического удара целесообразно очень осторожное снижение артсриальнот давления до мм рт.ст. для систолическою показателя и до 100 ПО мм рт.ст. для диасюлическою давления, чтобы предотвратить расширение :юны ишемии и сохранить перфузию головною мозга. При выборе лекарственного препарата ориентируются на сопутствуюшие симптомы и предварительный основной диагноз. При доминирующей кардиспьной симптоматике проводится терапия, как при остром коронарном синдроме: Сначала назначаются две дозы (каждая по 0,4 мг) нитроглицерина в виде спрея под язык. При продолжительной транс- Транспортировка пациента веема осушествляется в сопровождении врача. Выбор стационара определяется доминируюшими симптомами, например, внутримозговос кровоизлияние или инфаркт миокарда. Эмболия легочной артерии Определение Под эмболией легочной артерии (рис ) понимают острую закупорку одной или нескольких легочных артерий эмболом, что влечет за собой перегрузку правых отделов сердца вплоть до развития правожслудочковой недостаючности. Патогенез и патофизиология Эмболия легочной артерии достаточно распространенная причина смерти, чаше всего страдают госпитализированные пациенты.

119 2.1 Терапия Рис Снижение артериального давления при Снижение артериального давления при гип Пациент с гипертонической П ациент с неврологической симптоматикой болезнью Цель: осторожное снижение АД на 15-20% Лечение: - урапидил - нитрендипин - нитроглицерин (при сопутствую щ ей кардиальной симптоматике) Рис Эмболия легочной артерии, Цель: ф акторы риска и данны е сниж ение А Д до верхней границы нормы ф акторы риска Лечение: - урапидил П ероральны е контрацептивы \ Ь-блокатор (или нитрендипин) Курение в некоторы х случаях нитроглицерин Недостаточность АТ в некоторы х случаях клонидин О жирение t І.і Беременность и роды Злокачественны е новообразования Варикоз П остельный режим Д ан ны е обследования Страх (смерти) Ц ианоз Ольшіка Кровохарканье Боль в грудной клетке Тахикардия Застойные вены О становка кровообращ ения W 5,0, п т

120 2.1 Терапия Рис Снижение артериального давления при гипертензии Пациент с неврологической I Пациент с гипертонической симптоматикой болезнью Цель: осторожное снижение АД на 15-20% Лечение: - урапидил - нитрендипин - нитроглицерин (при сопутствующей кардиальной симптоматике) Лечение: - урапидил - р-блокатор (или нитрендипин) - в некоторых случаях нитроглицерин - в некоторых случаях клонидин Рис Эмболия легочной артерии, факторы риска и данные Факторы риска в Пероральные контрацептивы Курение Недостаточность АТ III в Ожирение Беременность ироды Злокачественные новообразования Варикоз Постельный режим Данные обследования Страх (смерти) ы Цианоз п Одышка в Кровохарканье I п Боль в грудной клетке в Тахикардия в Застойные вены п Остановка кровообращения ЭКГ:5,0,-тип \ ищщ - Q W - -

121 2.1 Терапия Несмотря на высокую частоту, из-за неоднозначности клинической картины эмболия легочной артерии нередко не распознается и диагностируется только после смерти при вскрытии. Частота данной патологии также выросла и среди негоспитализированных больных, что связано с растущим числом пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство амбулаторно или в рамках непродолжительною нахождения в стационаре или прикованных к постели. Тромб, как правило, локализуется в венах газа и глубоких венах нижних конечностей. К более редким причинам относят жировую, воздушную, опухолевую и септическую эмболию. Эмболия приводит к повышению давления в малом круге кровообращения, что сопровождается нарушением газообмена различной степени выраженности и правожелудочковой недостаточностью. При этом уменьшается заполнение левых отделов сердца, что может цовлечь за собой доцолцительцо короцарцую цедостаточцость с глобальцой цедостаточцостью цасосцой фуцкции сердца. Анамнез К важцым ацамцестическим факторам риска относятся: постельный режим (венозный стаз), беременность и роды, злокачественные новообразования, курение, прием пероральных контрацептивов, недостаточность АТ III. ожирение. варикоз. Данные обследования Клиническая картина эмболии легочной артерии чрезвычайно вариабельна и неспецифична. В условиях неотложной помощи отсутствуют инструментальные методы диагностики, поэтому речь всегда идет о предварительном диагнозе на основании анамнеза (часто типичного), симптомов и данных клинического обследования: увеличение частоты дыхания и одышка, боль в грудной клетке, зависящая от дыхания, кашель и кровохарканье, цианоз, тахикардия, страх смерти, остановка кровообращения. В положении больного с приподнятым изголовьем застойные шейные вены свидетельствуют о перегрузке правых отделов сердца. Наблюдается гицотоция вплоть до развернутой картины кардиального шока; psa02 снижено. Иногда имеются клинические признаки тромбоза вен нижних конечностей, например, боль при надавливании на голени или в приводящем канале. Всем пациентам с подозрением на наличие эмболии легочной артерии выполняется регистрация 12-канальной ЭКГ. Однако отсутствие патологических изменений на ЭКГ не исключает данный диагноз. Признаки перегрузки правых отделов сердца, такие как SI -QIII-положение, блокада правой ножки или отклонение оси сердца вцраво, цодтверждаю! диагцоз; одцако оци могут и отсутствовать. У цациецтов с ИБС цри нарастающей ишемии возможны изменения ЭКГ вплоть до развернутой картины инфаркта с подъемом сегментов ST. В список дифференциальных диагнозов входят неотложные состояния, связанные с дыхательной системой (пневмония, бронхиальная астма, напряженный пневмоторакс) и другие кардиальные патологии (инфаркт миокарда, тампонада перикарда). Лечение В базисную помощь входят: успокаивающий разговор с пациентом и объяснение всех выполняемых манипуляций, положение сидя, инструментальный мониторинг при помощи постоянной регистрации ЭКГ, пульсоксиметрии и контроля артериального давления, обеспечите периферического венозного доступа с подключением инфузии кристаллоидного раствора, обеспечение кислородом (минимум 15 л/мин) через маску. Далее действуют в зависимости от клинической ситуации: При фульминантной эмболии легочной ар терии болюсно вводится 60 МЕ/кг массы тела гепарина (РД 5000 ME) для профилак тики образования дополнительного гром ба. В условиях стационара подключается инфузия в дозе 12 МЕ/кг массы тела в час (максимально 1000 МЕ/ч) до увеличения ЧТВ в 1,5 2 раза по сравнению с нормой.

122 2.1 Терапия - Для аналгезии вводится морфии однократно в дозе ,1 мг/кг массы тела (РД Ф 8 мг) в/в. * Для седации можно дополнительно ввести мидазолам в/в болюсно. титруя по 1-2 мг. При выраженной клинике шока обязатель но применение катехоламинов (см. «1.5. Шок и купирование шока»). Нарастаюшая дыхательная недостаточность с падением psa02 может потребовать вве дения в наркоз (например, 0,3 мг/кг массы тела этомидата в/в; РД 20 мг) для выполне ния интубации и искусственной вентиляции легких. Однако это не улучшает насосную функцию сердца, а применение анестетиков может привести к ухудшению гемодинамики и повышению потребности в катехоламинах. При угрозе шока и в рамках СЛР методом выбора является немедленный тромболизис в целях реканализации сосудов легких. Противопоказания для тромболизиса (например, недавно перенесенное оперативное вмешательство) при неэффективности СЛР не имеют значения.» Внутривенно болюсно вводится 0,6 мг/кг массы тела (до 50 мг) алтеплазы, или 10 М Ц ретеплазы, или 0,5 мг/кг массы тела (до 50 мг) тенектеплазы. Бронхиальная астма Определение и эпидемиология Бронхиальная астма - острая приступообразная генерализованная обструкция дыхательных путей, сопровождаюшаяся одышкой. Приблизительно 5-10% населения индустриальных стран страдают бронхиальной астмой и часто принимают по этому поводу лекарственные препараты. Атопическая бронхиальная астма чаше наблюдается в возрасте до 30 лет, R то время как инфекционно-аллергическая астма манифестирует в более позднем возрасте. Патогенез и патофизиология При остром приступе бронхиальной астмы значительно повышается сопротивление бронхиального дерева, что обусловлено снижением его суммарного поперечного диаметра (ем. рис ). Ведущими в патогенезе являются спастическая обструкция мелких бронхов и бронхиол, повышение продукции слизи и отек слизистой. Причиной атопической астмы становятся аллергические реакции немедленного и отсроченного типов. к причинам инфекционно-аллергической астмы относят инфекции, химические, физические и другие раздражающие факторы. Многие заболевания сопровождаются спастическими реакциями со стороны бронхов. В список дифференциальных диагнозов входят пневмония, эмболия легочной артерии, травма грудной клетки и отек легких кардиальнго генеза. Анамнез Большинство пациентов с хронической рецидивирующей бронхиальной астмой хорошо знают симптомы заболевания и предоставляют информацию о принимаемых препаратах. Также нередко имеется анамнез аллергических реакций. Данные обследования На передний план выступает острая обструкция бронхиального дерева, вызывающая ортопноэ, одышку, удлинение выдоха и включение вспомогательной дыхательной мускулатуры (ем. рис , ). Нередко в связи со стрессом и самостоятельным применением пациентом В-миметиков отмечается тахикардия. Тяжелый приступ бронхиальной астмы мо жет привести к истощению дыхания с раз витнем гиповентиляции и помутнения со знания. Уровень psa02 снижен; часто на блюдается цианоз. К важным настораживающим признакам относятся: жалобы паггиента, что он теряет последние силы, стихающие дыхательные шумы при аускультаггии (молчащее легкое), нарастающее помутнение сознания. Лечение в базисную помощь входят: мониторинг при помощи ЭКГ, пульсоксиметрии и измерения артериального давления, обеспечение периферического венозного доступа, обеспечение кислородом (10-15 л/мин) через маску, положение с возвышенным головным конrjom.

123 2.1 Терапия Быстрой инфузией 500 мл полноценного электролитного раствора можно попытаться уменьшить образование слизи в бронхах. Дальнейшая терапия должна проводиться с учетом уже использованных самостоятельно пациентом лекарственных средств: Ингаляционно Ь-миметики. такие как фенотерол (например, беротек Н 100 мкг в виде дозированного аэрозоля; РД до 4 доз до 100 мкг), если пациент еще сам не применял эти препараты. При неэффективности медленно внутривенно вводится р-мнметик реиротерол (бронхоспазмин, раствор для инъекций; РД 90 мкг). Дополнительно можно ввести тсофилдин (начальная доза 5 мг/кг массы тела). У пациентов, длительно получавших препарат, доза снижается до 2-3 мг/кг массы тела изза относительно небольшой терапевтической широты данного средства. При жизнеугрожаюшей дыхательной недостаточности в качестве последнего средства применяется фракционированное в/в введение адреналина в дозе 50 мкг, что способствует бронходилатации и уменьшению отека слизистой за счет сужения сосудов. Кроме тою, для подавления воспаления назначается 250 мг предпизолона в/в, однако его действие наступает только через 1-2 ч. Показания к интубации и искусственной вентиляции (см. «1.6. Аналгезия, седация и анестезия») выставляются индивидуально. В рамках неотложной помоши удается выявить только клинические признаки угрозы асфиксии. Клинические данные подкрепляются для интубации показателями анализа газов в артериальной крови. При принятии решения необходимо ориентироваться не столько на показатели Ра02 и РаСОг, сколько на уровень ph. Снижение ph всегда указывает на декомпенсацию регуляторных механизмов. С учетом клинической ситуации уровень рн<7,25 может рассматриваться как показание для интубации. Инфекции Определение и эпидемиология Инфекционные неотложные ситуации встречаются достаточно редко, так как медленное прогрессирование заболевания, как правило, заставляет пациента вовремя обратиться к врачу. Тем не менее существуют заболевания, для которых характерны фульминантное течение и повреждение уже на начальных стадиях жизненно важных органов и систем (см. табл ). Для неотложной помоши особое значение имеют инфекционное поражение 1ТЛС и тяжелые пневмонии. Патогенез и патофизиология На доклиническом этапе обычно невозможен дифференциальный диагноз между бактериальными, вирусными, грибковыми и протозойными инфекциями. Острые инфекции ЦНС манифестируют менингитом, энцефалитом или миелитом. Синдром Уотерхауза-Фридериксена септический вариант менингококковой инфекции, быстро приводящий к септическому шоку, полиорганной недостаточности и коагулопатии потребления. Среди инфекционных заболеваний легких чаше всего встречаются бронхопневмония, долевая пневмония или атипичная пневмония. Обязательно следует учитывать возможность развития аспирационной пневмонии у пациентов, соблюдающих постельный режим. Анамнез При сборе анамнеза необходимо уточнить начало и течение болезни, сопутствующие заболевания. Инфекционные патологии ЦНС могут очень быстро давать тяжелую клиническую картину. Данные обследования К ведущим симптомам инфекции ЦНС относятся: лихорадка, головная боль, ригидность шейных мыши и светобоязнь, неврологические дефициты (парезы, гиперестезии, поражение черепных нервов), нарушения сознания. При синдроме Уотерхаую-Фридерикеена наблюдается («желая клиническая картина сепсиса с петехиальными кровоизлияниями в кожу.

124 2.1 Терапия Рис Изменения в бронхах т - Воспаление с утолщением стенки бронхов - Сокращение стенки бронхов - Образование софота Рис Голубые сопельщики, розовые пыхтел ыцики L м. I Конституция пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких варьирует от голубых сопельщиков до розовых пыхтельщиков Рис Капнофамма (см. основные положения). Капнофамма в типичных случаях демонстрирует медленное повышение СО; при (удлиненном) выдохе

125 2.1 Терапия При пневмонии на первый план выступают: лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, зависящая от дыхания. Сильная боль свидетельствует о развитии плеврита (сопутствующего), в некоторых случаях желтовато-зеленая, частично окрашенная кровью мокрота. При аускультации выслушиваются мелко-, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы; иногда определяется ослабление дыхания с одной стороны вследствие формирования плеврального выпота. Лечение В базисную помошь входят: мониторинг при помощи ЭКГ, пульсоксиметрии и измерения артериального давления, обеспечение периферического венозного доступа, обеспечение кислородом (минимум 5 л/мин) через маску или зонд. Для аналгезии и снижения температуры в/в вводится 6 12,5 мг/кг массы тела метамизола (РД мг); при сильных болях до 30 мг/кг массы тела (2,5 г). При потере сознания и тяжелой дыхательной недостаточности показано обеспечение жизненно важных функций путем интубации и искусственной вентиляции (рис , табл ). Транспортировка осуществляется в сопровождении врача в отделение интенсивной терапии. В особенности при менингите и энцефалите необходимо обращать внимание на гигиенические мероприятия при транспортировке инфекционного больного (см. «1.7 Гигиена и профилактика инфекций»). Эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ Нарушения метаболизма при сахарном диабете Эпидемиология В Германии 4 5% населения страдают сахарным диабетом, подавляющая часть сахарным диабетом 11 типа. Гипогликемия самая частая эндокринологическая неотложная ситуация; диабетическая кома наблюдается значительно реже. Патогенез и патофизиология С амым частым этиологическим ф акто ром гипогликемии становится абсолю тная или относительная передозировка инсу лина или пероральны х гипогликем иче- ских препаратов. Наряду с ошибками в дозировках нередко имеются указания на недостаточный прием пищи или повышение физической нагрузки. При гипергпикемии различают кетоацидотическую и гиперосмолярную формы (см. рис ). Кетоацидоз развивается у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1 типа, вследствие абсолютной недостаточности инсулина. Провоцирующими факторами становятся острый инфекционный процесс и недостаточная доза инсулина. Повышение липолиза, снижение метаболизма глюкозы и образование кетоновых тел в итоге приводят к кетоацидозу. За счет повышения выделения глюкозы с мочой наблюдается полиурия с эксикозом и электролитными нарушениями. При относительной недостаточности инсулина возникает гиперосмоляриая гипергликемия. Как правило, она встречается у пожилых пациентов, страдающих сахарным диабетом 11 типа. Остаточное выделение собственного инсулина подавляет липолиз и предотвращает образование кетоновых тел и развитие кетоацидоза. Однако полиурия со всеми се последствиями имеет место и в этих случаях. А намнез Наличие сахарною диабета, как правило, требует проведения терапии; однако следует помнить о возможности первой манифестации заболевания. Клиническая картина У всех пациентов с наруш ениями сознания и неврологическим и деф ицитами нем едленно определяется уровень глюкозы в крови (см. рис ).

126 2.1 Терапия Таблица Синдром системного воспалительного ответа С истем ная воспалительная реакция характеризуется наличием минимум двух из нижеперечисленных критериев: 1. Температура >38,0 С или <36.0 С 2. Ч С С > 9 0 /м и н 3. Тахипноэ (частота дыхания >20/мин или гипокапния (РаСОг<32 мм рт.ст.) 4. Лейкоциты >12 000/мкл, или <4000/мкл, или >10% незрелых форм Сепсис = синдром системного воспалительного ответа + инфекция Тяж елы й сепсис = синдром систем ного воспалительного ответа + органная недостаточность С ептический ш ок = синдром систем ного воспалительного ответа + органная недостаточность + стойкая гипотония Рис Первая помош,ь при подозрении на сепсис С тандарт - Анамнез '^7 - О бъективны й осмотр - П рицельны й поиск ворот инф екции и забор материала - Взятие крови - Инвазивный мониторинг: ЦБК, измерение артериального давления - Отделение интенсивной терапии Поиск источника ЦНС (ликвор, КТ, в некоторы х случаях МРТ) Раны, повреждения (в том числе легкие) Кровоток и энд окард ит (посев крови) Д ы хательны е пути (трахеальны й секрет, лучш е - бронхоальвеолярны й лаваж) П еритонит (ф ерменты, ультразвук, КТ) М очеполовой тра кт (анализ мочи, ультразвук) Таблица Ж е л ател ьны е показатели при лечении больных с сепсисом Ж елател ьны й показатель Ж елател ьны й показатель Среднее артериальное давление >65 мм рт.ст. Насыш,ение кислородом центральной венозной крови >70% О ксигенация Поддерживаюш,ие мероприятия Кристаллоидные растворы (коллоидные растворы) Катехоламины (норадреналин, добутамин, в некоторых случаях адреналин) Ц ентральный венозный катетер О беспечение кислородом, при необходимости контролируемая искусственная вентиляция легких Э нтеральное питание У ровень глюкозы крови мг/дл Гидрокортизон мг/сут. при септическом шоке

127 2.1 Терапия При гипогликемии потеря сознания происходит очень быстро, при гииергликемической коме сознание утрачивается постепенно. Помимо гипергликемии к симптомам диабетической комы относятся: глубокое дыхание по типу Куссмауля вследствие ацидоза, признаки дегидратации (сухость языка и нерасправляющаяея кожная складка, гипотония, тахикардия), нарушения сознания или потеря сознания. Иногда при гипергликемии возникают абдоминальные симптомы (диабетический псевдоперитонит), что дает основание для неверной постановки диагноза «острый живот». Лечение В базисную помошь входят: мониторинг при помощи ЭКГ, пульсоксиметрии и измерения артериалыют давления, обеспечение периферического венозного доступа, контроль уровня глюкозы крови, обеспечение кислородом (минимум 5 л/'мин) через маску или зонд. При гипогликемии, а также во всех сомнительных ситуациях необходимо немедленно в/в ввести мл 40% раствора глюкозы (8-2 0 мг глюкозы). Псроральный прием содержащих глюкозу жидкостей (осторожно: заменители глю козы) рассматривается только при сохранении защитных рефлексов. У пациентов, которые уже ввели себе сами глюкагон, обязательно адекватное введение глюкозы. Эффективность лечения документируется результатами анализа на глюкозу крови. Гипогликемия, с учетом общей ситуации (быстрое восстановление пациента, нормальная общая обстановка), не всегда требует госпитализации. Однако в некоторых ситуациях госпитализация обязательна:» прием пероральных гипогликсмических препаратов (длительное время действия), сопутствующее инфекционное заболевание, неясная причина гипогликемии. При гилергликемии на доклиническом этапе оказания помощи на первый план выступает возмещение дефицита объема при помощи полноценных электролитных растворов (приблизительно 1000 мл/мин). Из-за ограниченных диагностических возможностей на этом этапе от дальнейшего форсирования инфузионной терапии следует воздержаться. Введение инсулина или коррекция ацидоза могут приводить к тяжелым электролитным нарушениям (в частности, к гипокалиемии), поэтому данные варианты лечения рассматриваются только в условиях стационара. Хроническая почечная недостаточность Эпидемиология В Германии приблизительно пациентов получают гемодиализ. Все чаще речь идет о больных со множественными патологиями, ожидаемая продолжительность жизни которых ограничивается сопутствующими заболеваниями. При профеесирующей хронической почечной недостаточности нередко наблюдаются следующие осложнения (см. рис ): кардиологические ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, неврологические - энцефалопатия, невропатия, гематологические - анемия, склонность к кровотечениям, гастроэнтерологические - кровотечение. Патогенез и патофизиология Самой распространенной причиной хронической почечной недостаточности яв.тяется диабетическая нефропатия; далее следуют воспалительные заболевания (гломерулонефриты). Анамнез Особого внимания при сборе анамнеза у пациента неотложной помощи, нуждающегося в гемодиализе (в частности, ;ьчя ориентировочной оценки водно-электролитного статуса), требуют: интервал между сеансами диализа, дата последнею сеанса, нормальная масса тела, суточный объем потребляемой жидкости, остаточное мочевьщеление.

128 2.1 Терапия Рис. 2.1 j :/ ф и б^ іи ч еск м к ты Кони \ / Іф оннь гимии м Ч Уроміж ЧМЖ< (ИШ»М дамйе. І 1ИЫ а р о м \ \ C4U(Mb* в«гдрниг(іюи>»> - Кшлрщ лиши "HWJH ІфОНІ _ А 6 о в «о т а й - Л и п о п м? /.Ііп ' м м я я іа нецасолічность >Пирердботки а їж Х инг і т м г я м» и ; \ Глюисилмя Гипадтоенн^Ш і OwoqntAMiM / І^ятегаимвсти '1ііф ^іі ійвіию < ^ ін и е р о іи и я» жупми Ііштвш. ЛопмурииТ Р ж. 2,1Л8 Двіжьте об яедоваши Віидіїїциіаиігміа гнпопмни и nonaoociw \ ИИЯНІШНЙ u n u (ЙРТО<ЦМ >» І С Ькикіа [«ЮШНИИН UXMUpMa Мммечн** onh ЛІ

129 2.1 Терапия Часто у пациента имеется паспорт.тля неотложной помоши или выписка из медицинской карты (истории болезни), в которых указаны важные сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты и адрес центра, проводящего гемодиализ. Данные обследования У пациента без сознания необходимо исключать признаки терминальной стадии почечной недостаточности, такие как уремический запах, наличие шунта между сосудами или перитонеального катетера. Часто наблюдаются электролитные нарушения (в особенности гиперкалием ия) или избыток жидкости в организме, поэтому обязательна регистрация ЭКГ и исключение признаков отека легких (одышка). Типичные признаки гиперкалиемии на ЭКГ (рис ): увеличение Т-зубцов, расширение комплекса QRS, заместительный желудочковый ритм. При любом новом нарушении ритма серд ца у пациента, получающего гемодиа Л И З, всегда следует подозревать гиперкалиемию. В особенности это правомочно для реанимационных ситуаций. Руку, на которую наложен шунт, нельзя использовать ни для измерения давления, ни для венепункции. По жизненным показаниям можно пунктировать сам шунт. В доклинических условиях гиперкалиемию можно предположить только по данным ЭКГ и в некоторых случаях - по анамнезу (например, слишком большой интервал между сеансами диализа или увеличенное потребление калия). Для быстрого снижения концентрации калия в плазме проводятся следующие мероприятия (рис ): 10 мл 10% раствора глюконата кальция в/в, при необходимости повторное введение, 50 мл 8,4% раствора гидрокарбоната натрия в/в в течение 5 мин, при необходимости 200 мл в течение 20 мин, 10 ЕД инсулина и 50 г глюкозы в течение мин в/в, при СЛР болюсно. На фоне лечения контролируют нормализацию ЭКГ-картины. Ослож нения диализа Кровотечения из шунта наблюдаются преимущественно на фоне передозировки антикоагулянтов. Кровотечение из шунта останавливается пережатием рукой или давящей повязкой: от перевязки следует воздержаться вследствие риска тромбоза шунта. Лечение Мероприятия неотложной помощи рассматриваются как промежуточный этап до начала диализа. В связи с этим нужно стремиться к скорейшей транспортировке. В базисную помощь входят: мониторинг при помощи ЭКГ, пульсоксиметрии и измерения артериального давления, обеспечение периферического венозного доступа, обеспечение кислородом (минимум 5 л/мин) через маску или зонд. После диализа из-за удаления жидкости возможно развитие гипотонии. При гипотонии, не связанной с сеансом диализа, следует думать о других причинах, таких как сердечная недостаточность, выпот в перикард, инфекция или желудочно-кишечное кровотечение, у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, возможно развитие перитонита, грыжи передней брюшной стенки, гидроторакса вследствие утечки жидкости через диафрагму.

130 2.1 Терапия Рис Хроническая почечная Неврологические - Энирфапопатия - Невропатия Сердечные -ИБС - Инфаркт миокарда - Сердечная недостаточность Гематологические -Анемия -склонность к кровотечениям Желудочно-кишечные - Кровотечение Рис Гиперкалиемия Норма 3,5-5,5 ммоль/л, нормальная кривая Уровень калия 5-5,5 ммоль/л, небольшая депрессия 5Т, зубец Т узкий и высокий Рис Снижение уровня калия Начало снижения уровня калия на доклиническом этапе - 10 мл 10% раствора глюконата кальция в/в, при необходимости повторное введение - 50 мл 8,4% раствора гидрокарбоната натрия в/в в течение 5 мин, при необходимости до 200 мл в течение 20 мин Продолжение снижения уровня калия в условиях стационара - 10 ЕД инсулина и 50 г глюкозы в течение мин в/в, в условиях реанимации болюсно Уровень калия >5,5 ммопь/л, QRS широкий, зубец S грубый, зубец Т высокий и широкий, нарушения сердечного ритма - При необходимости экстракорпоральные методы очищения (диализ и др.) - Постоянное наблюдение (монитор, анализ уровня глюкозы в крови)

131 2.2 Хирургия Травматология Вывихи Патофизиология Под вывихом понимают смешение костей, формирующих сустав, из своего нормального положения. Вывихи возникают под воздействием силы, особенно при контактных видах спорта (травматические вывихи), или при ослаблении связок и соединительной ткани (привычные вывихи). Сдавление сосудов и нервов может приводить к нарушению кровоснабжения, моторной и чувствительной функций дистальнеє вывиха. Вывихи иногда вправляются самостоятельно. Рентгенологический метод позволяет дифференцировать вывихи и переломы с вывихом. Анамнез и данные осмотра Сначала спрашивают о характере происшествия и других симптомах. При осмотре, как правило, обнаруживается неправильное положение сустава с болезненным упругим сопротивлением. Наряду с осмотром и пальпацией вывиха обследуются проксимальные и дистальные структуры на предмет других повреждений. Особое внимание обращают на кровоток, двигательную и чувствительную функции в дистальных отделах конечности. Лечение Основная цель лечеция заключается в цридации цоложеция цокоя и максимальцо быстром вцравлеции вывиха. На доклиническом этапе вправление выполняется, только если нет ни малейших сомнений в отсутствии перелома, например, при привычном вывихе и незначительном воздействии на сустав перед травмой. В условиях стационара до вправления обязательно получение данных рентгенологического исследования.» Вправление должно проводиться только при условии достаточного обезболивания. Для этого можно ввести эскетамин в дозе 0,125 0,25 МІ/КГ массы тела (РД иг) в/в. В некоторых случаях предварительно производится седация при помощи мидазолама (болюсное введение с титрованием 1-2 М Г в /в ). Вправление в физиологичное положение осуществляется за счет тяги и против отяги. Вывих надколенника, как правило, происходи! при вращательном движении в латеральном направлении. Для вправления (рис ) пота распрямляйся в коленном суставе, одновременно надколенник смещается в медиальном направлении. После вправления, иногда самостоятельного, часто сохраняются болезненность и ограничение движения в коленном суставе. При падении на выпрямленную руку (типичный механизм) возникает вывих в плечевом суставе. В зависимости от направления вывиха различают подмышечный, прямой, подклювовидный и задний вывихи (расположены по уменьшению частоты распространения). Пациенты поддерживают руку в вывихнутом положении, пальпируется обнаженная суставная поверхность. Подмышечный вывих под обезболиванием вправляется следующим образом (рис ): Вправление по Гиппократу пациент лежит. Рука пациента двумя руками врача тянется из положения наружной ротации И отведения в положение внутренней ротации и приведения; при этом ногой без обуви врач упирается в подмышечную впадину пациента. При вправлении по Arlt тянут согнутую под прямым углом руку, перекинутую через спинку стула (под руку подкладывается подушечка). После вправления придается комфортное положение руке при помощи треугольной или висячей повязки. Пациенты с вывихом бедра должны быть во избежание некроза головки бедренной кости под анестезией немедленно доставлены в стационар для вправления вывиха под наркозом. Колотые и резаные повреждения мягких тканей Патогенез Острые и колющие предметы могут повредить кожу, мышцы, сухожилия, сосуды и нервы; режущее ранение крайней степени выраженности - ампутация. Тупые травмы сопровождаются переломами костей и размозженном мягких тканей с их отеком и последующей ишемией.

132 2.2 Хирургия Рис Вывих надколенника После пальпации положения вывихнутого латерально надколенника (а) он вправляется в условиях аналгезии на выпрямленной ноге за счет давления и натяжения в медиальном направлении (Ь) Рис Вывих плеча - Вправление вывиха плеча выполняется в положении пациеггта лежа или сидя через опору - Рука переводится из положения отведения и наружной ротации в положение приведения и внутренней ротации 133

133 2.2 Хирургия Анамнез Информаггия о механизме травмы лает нередко ценные сведения о характере и степени выраженности повреждения. При сборе анамнеза, а также при проведении лечения следует помнить о собственной безопасности: Все механизмы должны бы ть выключены. При преступлениях сразу же необходимо информировать полицию. При необходимости лечение начинают только после обеспечения безопасности места происшествия. Данные обследования После оценки сознания, дыхания и кровообращения осматривают поврежденную зону. Дистальнеє травмы исследуются кровоток, моторика и чувствительность. Завершающее ориентировочное обследование всего тела позволяет исключить дополнительные повреждения. Л ечение Кровотечение останавливается наложением давящей повязки. Базисный мониторинг проводится при помощи ЭКГ, измерения артериального давления и пульсоксиметрии. При опасности развития или клинически выраженном шоке необходимо обеспечение минимум двух больших венозных доступов для возмещения объема (см. «1.5. Ш ок и купирование шока»); также обязательно обеспечение кислородом (около 5 л/мин) через назальный зонд или маску. Для обезболивания можно ввести эскетамин в дозе 0,125-0,25 мг/кг массы тела (РД мг) в/в. В некоторых случаях перед этим проводится седация мидазоламом (болюсное введение с титрованием по 1-2 мг в/в). При проникающих ранениях инородные предметы не удаляются и при необходимости фиксируются; в некоторых случаях их можно укоротить. При ампутационных травмах необходима экстренная транспортировка в специализированный центр, при необходимости с использованием спасательного вертолета. Переломы конечностей Патогенез Переломы костей возникают при воздействии внешней силы, при остеопорозе - даже при минимальных травмах. Нарушения перфузии, бактериальное загрязнение, высвобождение медиаторов и повреждение нервов обусловливают вторичные повреждения (рис ). Анамнез и данные обследования Возраст пациента, время года и занятия спортом часто определяют характер переломов. Кроме тою, следует помнить о причинении вреда другим человеком, терапевтических и неврологических заболеваниях (обморок, гипогликемия). После сбора анамнеза поврежденную поверхность осторожно осматривают и пальпируют, при этом особое внимание обращают на кровоток, моторику и чувствительность. К важнейшим признакам перелома относятся изменение формы конечности, болезненное ограничение движения и в некоторых случаях видимые обломки костей. Патологическую подвижность и крепитацию оценивать нельзя. В стационаре при подозрении на наличие перелома всегда применяются визуализационные методы диагностики. Лечение Базисный мониторинг проводится при помощи ЭКГ, измерения артериального давления и пульсоксиметрии. Обеспечивают" венозный доступ (только не на поврежденной конечности); также обязательно обеспечение кислородом (около 5 л/мни) через назальный зонд или маску. Для обезболивания можно ввести эскетамин в дозе 0,125-0,25 мг/кг массы тела (РД мг) в/в. В некоторых случаях перед этим проводится седация мидазоламом (титрирующее болюсное введение по 1 2 мг в/в).

134 2.2 Хирургия Рис П риблизительны е показатели потери крови Плечо до 800 м л - I/ П редплечье до 400 мл Бедро до 2000 мл КЗ-у - Таз до 5000 мл Голень до 1000 мл Рис Лечение политравмы на доклиническом П ервый взгляд О беспечение безопасности на месте происш ествия Оценка обстановки: - число пострадавших - положение, повреждения - опасности М еханизм несчастного случая Автомобильная авария: - высокая скорость - деформация транспортного средства >50 см - смерть других участников аварии - зажатый водитель или пассажир - наезд Падение с высоты >6 м Завал Взрыв Ожог Проникаюш,ее ранение Сообш,ение центральной станции помош,и Заказ - Средство транспортировки - О беспечение безопасности места происш ествия (пожарная помош,ь/ полиция) - В некоторы х случаях сообш,ение о массовом бедствии В некоторых случаях сообш,ение в прессу Оценка параметров жизнедеятельности: - оценка сознания/показатели по ШКГ - дыхание - psao, - кровообраш,ение О беспечение I О ксигенация, кровообраш,ение, иммобилизация ш ейного отдела позвоночника, при необходимости анестезия Второе сообш,ение центральной станции помош,и - Р аспределение пострадавш их - В некоторы х случаях свяш,енник I Полное обследование Сбор анамнеза тол ько в тех ситуациях, когда это не приводит к потере времени: - заболевания в анамнезе - применение антикоагулянтов - берем енность I

135 2.2 Хирургия На доклиническом этапе иммобилизаггия, как правило, осуществляется при помощи раздуваемых шин или вакуумного матраса. Политравма Определение Политравма - одномоментное повреждение нескольких участков тела или органов, при этом минимум одно из повреждений или их сочетание представляет угрозу для жизни пациента. Патогенез У паггиентов с политравмой имеет место гиповолемический шок, обусловленный внутренними или внешними потерями обьема ггиркулирующей плазмы, поэтому у них особенно высок риск гипоксии и гиповолемии. у некоторых больных симптомы гиповолемии маскируются симпатоадренергическими реакггиями. Через некоторое время после политравмы у паггиента могут проявиться недиагностированные повреждения, развиться синдром системной воспалительной реакггии, сепсис и полиоргапная недостаточность. Анамнез и данные обследования Обращая внимание на обеспечение собственной безопасности и безопасности других людей, сначала паггиента осматривают; уже в спасательном средстве проводится при необходимости более детальное обследование (см. «1.2. Обследование и наблюдение»). Одновременно выясняю).механизм несчастною случая (см. рис ). Лечение В базисную помощь входят: наблюдение при помощи ЭКГ, пульсоксиметрии и контроля артериального давления, обеспечение нескольких периферических венозных дос1 упов, обеспечение кислородом (около 5 л/мин) через назальный зонд или маску, укладывание на вакуумный матрас. Пациенты с политравмой для надежного обеспечения достаточного уровня оксигенации обычно интубируются и вентилируются с Fi02-1,0. Для терапии шока используются преимущественно коллоидные растворы (см. «1.5. Ш ок и купирование шока»). Кровотечение останавливается при помощи давящей повязки, открытые раны прикрываются стерильным материалом. Стаггионар для госпитализаггии выбирается с учетом характера травмы (например, политравма с ЧМТ); однако любой стаггионар обязан обеспечить начальную стабилизаггию состояния паггиента (рис ). При длительном времени транспортировки необходимо использование вертолета. Травма грудной клетки Патогенез Травмы грудной клетки возникают при воздействии тупого или колющего предмета на грудную клетку. Повреждение паренхимы легких вследствие ушиба, разрыва структур, ишемии, отека или ингаляггионного отравления приводит к ограничению вентиляггии, диффузии и перфузии, что сопровождается развитием дыхательной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых). Пневмоторакс часто наблюдается при переломах ребер; на фоне искусственной вентиляггии пневмоторакс становится нередко напряженным. Миокард может повреждаться за счет гипотонии и анемии, а также непосредственно при тупой (ушиб) или колющей травме. Анамнез и данные обследования Выясняются механизм травмы, жалобы. Больной осматривается. Следы ушибов, ссадины, эмфизема кожи, крепитаггия при пальпаггии ребер, ослабление или отсутствие дыхательных ш у мов с коробочным звуком при перкуссии на пораженной стороне свидетельствуют о пневмотораксе (см. рис ).

136 2.2 Хирургия Рис Лечение политравмы в стационаре Шоковая палата Врач неотложной помощи: передача больного для хирургического лечения и анестезии Г \ I Анестезия I I сертифицированный врач 1 помогающий врач 1 человек из среднего медицинского персонала - Обеспечение проходимости дыхательных путей - Венозные доступы - Устранение шока и переливание крови - Наркоз Обеспечение жизненно важных функций % - Другие - Медицинский технический ассистент, технический ассистент службы неотложной помощи - Хирурги в зависимости от характера травмы (например, нейрохирурги, торакальные хирурги) V/..'.- и- Лечение основного заболевания Хирургия 1 сертифицированный врач 1 помогающий врач 2 человека из среднего медицинского персонала - Обследование -УЗИ - Ренпген - Имеющиеся повязки 137

137 2.2 Хирургия При гемотораксе дыхание также ослабляется, однако определяется укорочение перкуторного звука (тупость). Ушиб сердца может манифестировать гипотонией и нарушением ритма сердца. Токсический отек легких проявляйся влажными хрипами и в некоторых случаях признаками бронхоспазма (сухие громкие хрипы). При ушибе легкого нередко после начального бессимптомного периода быстро развивается дыхательная недостаточность. Абдоминальная травма Патогенез Различают открытые и тупые травмы живота, среди которых самые тяжелые повреждения внутренних органов и сосудов вызывают травмы при ударе и торможении. Развивающиеся при этом внутрибрюшные кровотечения трудно оценить по степени тяжести. Анамнез и данные обследования Важные данные даст информация о характере несчастного случая. При осмотре живота особое внимание обращают на признаки ушибов (гематомы). Лечение Базисный мониторинг проводится при помощи ЭКГ, измерения артериального давления и пульсоксиметрии. Обязательно обеспечение нескольких периферических венозных доступов. Дальнейшее лечение направлено на обеспечение оксигенации в сочетании с уменьшением механической нагрузки на легкие: Сначала пациента обеспечивают кислородом (около 5 л/мин) через назальный зонд или маску. Осторожное обезболивание (например, 0,125-0,25 мг/кг массы эскетамина в/в (РД мг) может улучшить ситуацию с дыханием в целом. При подозрении на пневмоторакс у пациента на искусственной вентиляции необходимо немедленное дренирование плевральной полости (приблизительно 24 Charr). Оно выполняется как мини-торакотомия во втором межреберье по среднеключичной линии или в четвергом межреберье по передней подмышечной линии. На основании только клинических данных диагноз гемоторакса с полной уверенностью поставить нельзя. Поэтому дренирование (примерно 32 Charr) на доклиническом этапе выполняется, только если не удается другими методами обеспечить адекватную вентиляцию (например, необходимость повышения давления вентиляции, падение psao,). Оно выполняется как миии-торакотомия в четвертом межреберье по передней подмышечной линии (рис и 2.2.8). Инородные тела оставляются и фиксируются в ране, в крайнем случае, они укорачиваются. Рефлекторное мышечное напряжение при повреждении брюшной стенки возникает очень быстро после травмы, в то время как симптомы перитонита (например, при повреждении кишечника) появляются только через некоторый период времени. Окончательная диагностика производится в условиях стационара, при этом всегда обращают внимание на сопутствующие повреждения других частей тела. Лечение В базисную помощь входят: наблюдение при помощи ЭКГ, пульсоксиметрии и контроля артериального давления, обеспечение нескольких периферических венозных доступов, устранение шока при помощи коллоидных растворов, обеспечение кислородом (около 5 л/мин) через назальный зонд или маску, придание удобного положения для пациента, как правило, с приподнятым изголовьем и подложенным под колени валиком, для обезболивания можно ввести эскетамин в дозе 0,125 0,25 мг/кг массы тела (РД мг) в/в, инородные тела оставляются и фиксируются в ране, в крайнем случае, они укорачиваются.

138 2.2 Хирургия Рис Травма грудной клетки V Усиление смещения средостения Рис Дренирование грудной клетки: разрез и препарирование верхнего края ребра Рис Дренирование грудной клетки: открытие париетальной плевры, введение дренажа Листки плпариетапьная п Щель плевральной полости л Висцеральная плевра _ е Легкое ра. 39

139 2.2 Хирурп1Я Рис. 2.2,6 Травма грудной кпетки Нестабильная грудная клетха (перелом нескольких ребер> Напряженный пневмоторакс Норма Усиление смещения средостения Рис Дренирование грудной клетки: разрез и препарирование верхнего крал ребра Листки плевры: Париетальная гглевра Щель плевральной полости Висцеральная плевра Легкое - 1»

140 2.2 Хирургия Травма таза Патогенез Тяжелые травмы таза возникают в первую очередь при ударе («удар о приборную пацель»), падении с высоты и наездах. Наряду с повреждением костных структур, включая позвоночник и бедренные кости, возможны сопутствующие травмы органов мочеполовой системы, прямой кишки и сосудов. Анамнез и данные обследования При клиническом обследовании обращают внимание на открытые травмы и следы ушибов, а также изменения положения костей и крепитацию. Как правило, потеря крови недооценивается. Лечение В базисную помощь входят: Наблюдение при помощи ЭКГ, пульсоксиметрии и контроля артериального давления. Обеспечение кислородом (около 5 л/мин) через назальный зонд или маску или нередко интубация и искусственная вентиляция. Для раннего и активного купирования шока обязательно: Минимизировать дальнейшую кровопотерю путем тампонады источников кровотечения и грубого репонирования с последующей фиксацией повязкой (рис ), что требует' достаточного уровня обезболивания, обычно введения в наркоз. Обеспечение минимум двух крупных периферических венозных доступов и массивная инфузионная терапия преимущественно коллоидными растворами. Укладывание на спине иди положение как при шоке. Пациентам без предшествующей обшей анестезии в некоторых случаях для обезболивания можно ввести зскетамин в дозе 0,125 0,25 мг/кг массы тела (РД мг) в/в. Острый живот Патогенез Острый живот - гетерогенная патология, ведущим симптомом в клинической картине которой является острая сильная боль в животе (рис ). Причинами становятся воспалительные, ишемические, механические, токсические, злокачественные заболевания и травмы. Внебрюшные патологии также могут вызывать клинику острого живота. Варикозно расширенные вены пищевода и дна желудка при портальной гипертензии обусловливают развитие массивного кровотечения с гиповолемическим шоком. Кровотечения из язв редко даю т фульминантно развивающуюся клиническую картину. Препятствия для пассажа по желудочнокишечному тракту, такие как опухоли, сдавления извне, спайки и нейрогенные нарушения, могут приводить к частичной или полной кишечной непроходимости. Потеря жидкости в течение длительного времени, перераспределение жидкости в организме и недостаточное введение жидкости сопровождаются гиповолемическим шоком. Особенно подвержены риску эксикоза грудные дети и старики. Анамнез Оцениваются характеристики, продолжительность и локализаггия боли, а также сопутствующие симптомы, такие как тошнота, рвота, диарея и лихорадка. Затем вьшсняется предшествующий анамнез терапевтических и хирургических заболеваний, приема лекарственных нрепарагов. употребления алкоголя, курения и т.д. У паггиенток детородного возраста уточняют подробности менструального никла (дата последней менструаггии), контраггепггии и беременностей.

141 2.2 Х ирургия Рис Травма таза При первой ішмпимі н t W1 гдаепеяи* о в р уж и «еобшадемо уиреш ить WyipeUUEC ироклгчмие Рис. 2Щ.10 О с ^ > ы й ж м о т: и н те н с и и н ж ть боли я ч «л о стречдавиргеся д нагисвы Пербореар! /VvA. М Ш Й Ш Кяисчим - Ч ^ ^ Н В НИТС«Й1И?1Щ^1 U1

142 2.2 Хирурпія Данные обследования Обращают внимание на запах изо рта, потливость и желтушность. Тщательно осматривается, пальпируется и аускультируется живот, включая все грыжевые ворота, при этом особое внимание уделяют локальной болезненности, участкам резистентности, мышечного напряжения и «громким» перистальтическим ш у мам (при частичной и полной кишечной непроходимости). Раздражение брюшины и яркий мышечный дефанс (перитонизм) особенно выражены при воспалении или перфорации полого органа. В качестве причин рассматриваются перфорация язвы, аппендицит, внематочная беременность и др. Колики обусловлены волнами перистальтики в стенке полых органов, например, при прохождении камней. Они наблюдаются при желчных и почечных коликах, но могут возникать и при кишечной непроходимости. Среди внебрюшных причин острого живота необходимо помнить об инфаркте миокарда и разрыве аневризмы аорты. Также следует исключать заболевания яичек и их придатков, такие как перекрут яичка или эпидидимит. По данным анамнеза и клинического обследования редко удается поставить окончательный диагноз. Уточнение причины при помощи визуализационных и лабораторных методов диагностики происходит в условиях стационара. Лечение Базисный мониторинг проводится при помощи ЭКГ, измерения артериального давления и пульсоксиметрии. Пациент обеспечивается кислородом (около 5 л/мин) через назальный зонд или маску. Также выполняется обезболивание и при необходимости купируются явления шока. После клинического обследования отказ от обезболивающих средств неправомочен. Объяснение «смазыванием клинической картины» при правильном документировании исходной клинической картины и с учетом современных диагностических возможностей устарело. При коликах в первую очередь показан метамизол (12,5-30 мг/кг массы тела в/в). Дополнительно вводится мг бутилскополамина (бускопан) в/в.» При сильной рвоте возможно назначение мг метоклопрамида или 62,5 мг дименгидрината в виде короткой инфузии. Интубация производится из-за особенно высокого риска аспирации очень быстро. При частичной или полной кишечной непроходимости обязательно предварительное опорожнение желудка через желудочный зонд. Неотложные ситуации, связанные с сосудами Аневризма аорты Патогенез Под аневризмой (рис ) понимают выпячивание стенки артерии: При истинной аневризме поражаются все три слоя стенки (интима, медиа, адвенти-ция). При расслаивающей аневризме после разрыва интимы происходит истекание крови в стенку сосуда. В обоих случаях возможна перфорация с угрозой кровотечения. К фоновым заболеваниям относятся атеросклероз, артериальная гипертензия, патологии соединительной ткани, например, синдром Марфана.

143 2.2 Хирурп1Я Рис Аневризма а Исходя из трохслойного строония стонки сосуда (а>( для неотложной медицины имеют значение: b) расслаивающая аневризма с одним или несколькими дефектами интимы и c) истинная аневризма с выпячиванием всех слоев стенки сосуда Рис Классификация расслоения аорты Стэнфорда Тип А Тип В Расслоение с вовлечением восходящего отдела Восходящая аорта не поражена: расслоение вне зависимости от места возникновения может доходить до брюшного отдела надрыва

144 2.2 Хирурп1Я Анамнез и данные обследования Ведущим симптомом расслоения или перфорации грудного отдела аорты (см. рис ) является внезапная острая боль с ощущением нехватки воздуха, возникшая спонтанно или после напряжения (подъем тяжести, натуживание). Важнейший дифференциальный диагноз - инфаркт миокарда. Расслоение (рис ) или перфорация в дрюшном отделе аорты может манифестировать клиникой острого живота. В редких случаях при расслоении удается пропальпировать пульсирующую опухоль в животе. Лечение» Наблюдение при помощи ЭКГ, пульсоксиметрии и контроля артериального давления. Постановка нескольких крупных периферических венозных доступов и обеспечение кислородом (минимум 5 л/мин) через назальный зонд или маску или нередко интубация и искусственная вентиляция. Обезболивание, например, 0,05-0,1 мг/кг массы тела морфина в/в (РД 4-8 мг). Во всех случаях показана немедленная транспортировка в специализированное сосудистое отделение. Если при подозрении на продолжающееся расслоение дез перфорации имеется выраженная артериальная гипертензия, давление снижается введением нитроглицерина (сначала 2 дозы до 0,4 мг под язык), а также при недостаточном эффекте болюсным введением урапидила (10-25 мг в/в). Пациентам с гиповолемическим шоком осторожно вводятся коллоидные растворы («контролируемая гипотония») (см. «1.5. Шок и купирование шока»). Закупорка артериальных сосудов Патогенез Сформировавшийся тромб или отрыв бляшки могут вызывать острую закупорку артериального сосуда. Возможно поражение практически любого сосуда. Анамнез и данные обследования Ведущий симптом - боль, обусловленная ишемией (рис ). Между острой закупоркой с локальной болезненностью и развернутой картиной нередко имеется промежуток времени, в течение которого симптомы почти отсутствуют. Характерно уменьшение боли в конечности при ее опускании; кроме того, кожа пораженной конечности бледная и холодная. Лечение На доклиническом этапе помимо базисной помощи (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение артериального давления, периферический венозный доступ, обеспечение кислородом) проводится только обезболивание, например, метамизолом (РД мг в/в).

145 Рис ZZ1 з Типичные варианты разрывов аневризм инфраренального брюшного отдела аорты 1. Разрыв в брюшную попость 2. Аортокавальная фистула 3. Аортодуоденальная фистула 4. Прикрытый разрыв в забрюшинное пространство 5. Прикрытый разрыв в области позвоночника Рис Острая закупорка артерий конечностей Для верхних и нижних конечностей существует правило 6 больинах *Р» по Пратту; 1. Pain Боль 2. Раїепезз бледность 3. Нарушения чувствительности 4. Риїзеіеззпезз Отсутствие пульса 5. ParaJyats Отсутствие движения б. Prostration Слабость, шок Ш

146 2.3 Нейрохирурпія Основные понятия о перфузии головного мозга Давление перфузии головного мозга высчитывается по следующей формуле (рис ): Давление перфузии = среднее артериальное давление - внутричерепное давление Внутричерепное давление можно измерить только при помощи инвазивных методов и нельзя рассчитать. В норме оно составляет 5-15 мм рт.ст., в крайне тяжелых случаях показатель может приближаться к давлению в системе кровообращения, что увеличивает перфузию головного мозга. Физиологическая автономная регуляция давления перфузии головного мозга включается при кровотечениях, травмах, отеке и других нарушениях. Для обеспечения достаточного уровня перфузии головного мозга давление перфузии головного мозга должно составлять более 70 мм рт.ст., что при нормальном уровне внутричерепного давления соответствует среднему артериальному давлению более 90 мм рт.ст. или систолическому артериальному давлению более 120 мм рт.ст. Черепно-мозговая травма Патогенез и патофизиология ЧМТ разделяют на закрытую (интактная твердая оболочка) и открытую (повреждение твердой оболочки с появлением риска инфицирования). Самыми частыми причинами являются падения, автомобильные аварии и огнестрельные ранения. Наряду с прямыми последствиями травмы возникают вторичные повреждения, которые нередко определяют дальнейший прогноз (табл ). С клинической точки зрения особое значение среди них имеет отек головного мозга с нарушением его перфузии. Изменяется баланс между структурами внутри черепа (головной мозг, ликвор и сосуды), поэтому повышение внутричерепного давления приводит к сдавлению сосудов, жизнеугрожающему снижению перфузии головного мозга, вклинению среднего мозга и развитию бульбарного синдрома. Отек головного мозга часто возникает только через ч после первичной травмы. Также к важным факторам вторичного повреждения головного мозга относятся гиперкапния, гипертермия, нарушения баланса глюкозы, судороги и электролитные нарушения. А н а у и е з Все обстоятельства травмы, такие как механизм травмы, повреждения транспортного средства или защитного шлема, употребление алкоголя или других наркотиков, сопутствующие повреждения, даю т важную информацию относительно степени повреждения черепа. Также необходимо обратить внимание не только на место ушиба, но и на противоположную от точки воздействия силы сторону, так как клиническая картина часто довольно размыта. Данные обследования После оценки жизненно важных функций немедленно выполняется ориентировочное неврологическое обследование. Дальнейшие действия и показания к интубации и искусственной вентиляции базируются как на первичной оценке жизненно важных функций, так и на определении степени тяжести ЧМ Т по ШКГ: * легкая ЧМТ (13-15 баллов), * средней тяжести ЧМТ (9-12 баллов), * тяжелая ЧМТ (3-8 баллов). Неврологический статус документируется по следующей схеме: * общее состояние сознания (ясное - помутненное - отсутствует), * реакция на болевые раздражители (целенаправленная, нецеленаправленная, сгибание, разгибание; с указанием половины тела), * реакция зрачков (узкие, средней широты, широкие; отрицательная реакция на свет или анизокория с указанием стороны), в отклонение взгляда с указанием направления, * другие симптомы, такие как судороги, ам незия, тошнота, рвота и беспокойство.

147 Рис. 23Л воздейстшчй на давление перфуми головного Острая кровопотеря Г7редндфузка, постнагрузка, МОС Сиооиное сос>7)иаое сопротивление Jl«fwnpp*fjwirt wppimfpnmof Oueenwf решки ин Вмррмме^ ^ Среднее артериальное давление Внутричерепное артериальное давление Центральное венозное давл Дам? внутри грудной клетки э 0 1 Таблица 2*3Л Первичные и вторичные повреікдения при ЧМТ Первичные повреждения Непредотвратимые I Как правило, необратимые Вторичные повреждения Можно оказать влияние Проникающие раненияі сдавление вследствие кровотечения* утрата ткани головного мозга Тулые травмы: сотрясение, ушиб Виечерспны гнлеркапния, г - тшкжсемий - гипергликемия, гипогликемия -гипотензия - гипертермия - шлонатриемия < - Внутричерепные; - повышение вк/тричерепного давлений/отек ГОлоамоп) мозге (внутричерепное давление высокое, давление перфузии головного мозга низкое) - вазоспази судорожный припадок - инфекций X о 15 3 Таблица 2.3,2 Спектр дифференциальных диагнозов при нарушениях сознания?гполопш Пример травма Ишемия Сотрясение головного мозга (3 стадии); открытая или закрытая травма Гиповолемия Инфекция Заболевания головного мозга Лекарственные препараты Атеросклероз, расслоение, тромбоз синуса, щзовогечение Шок любой атиологйи. анемия, (Менинго-)знцефалит, сепсис Эпнпелсия (посгйктальное состояние) Бензодиазепины, антидепрессанты, релаксанты, анальгетики, центральный антихолинергический синдром Питание Метаболические нарушения Элекгрогвттные нарушения Отравлений Новообразования, агония Маразм, кахексия, эксикоз Гипогликемия, гипергликемия, уремии, гипотиреоз, криз при болезни Аедисона Гипернатриемня Алкосоль, наркотики, яды; цианиды, элккпирующие вещества, моноокись углерозта Опухоль, метастазы W

148 2.3 Нейрохирурпія Далее исключают признаки перенесенного судорожного припадка (непроизвольное мочеиспускание, прикусывай ие языка) и истекание ликвора из уха или носа (в некоторых случаях определение уровня глюкозы при помощи полосок), гематома по типу очков может свидетельствовать о повреждении основания черепа и средней части лица. Угроза вклинения среднего мозга манифестирует симптомами рефлекса Кушинга (брадикардия и гипертония) и дыханием Чейна-Стокса. Клиническая картина вклинения характеризуется отсутствием реакции зрачков на свет, вегетативными нарушениями, повышением мышечного тонуса с разгибательными или сгибательными автоматизмами. При переходе в бульбарный синдром мышечный тонус исчезает и усиливаются рефлексы ствола мозга, развивается вегетативный паралич. Всегда следует исключать причины потери сознания, не связанные с травмой (см. табл ). В рамках неотложной помощи особое значение имеют гипогликемия и воздействие наркотиков. Лечение Основная цель лечения в рамках неотложной помощи заключается в предотвращении вторичных повреждений, так как повлиять на первичные повреждения на месте происшествия практически невозможно. В базисную помощь входят: наблюдение при помощи ЭКГ, пульсоксиметрии и контроля артериального давления, обеспечение периферического венозного доступа, обеспечение кислородом (около 5 л/мин), укладывание с возвышением головной части тела (рис ), наложение иммобилизирующего воротника на шейный отдел позвоночника, так как до подтверждения обратного исходят из наличия травмы в этом отделе. Необходима транспортировка в сопровождении врача, даже в случаях нормального состояния пациента, так как в любой момент могут появиться судороги, дыхательная недостаточность и помутнение сознания. Кроме того, очень высок риск аспирации. Пациентам с показателем ШКГ<3 обычно выполняют интубацию и проводят искусственную вентиляцию легких. При контролируемой вентиляции следует стремиться к нормальным показателям (petco, мм рт.ст.) и РЮг 1,0. Форсированная гипервентиляция (<30 мм рт.ст.) показана только при угрозе вклинения ствола головного мозга. Для обеспечения достаточного давления перфузии головного мозга рекомендуется поддержание САД>120 мм рт.ст. Вводный наркоз проводится этомидатом или эскетамином и мидазоламом. Для дальнейшей аналгоседации применяется, например, фентанил или эскетамин в сочетании с мидазоламом. Во время транспортировки следует обращать внимание на достаточную глубину наркоза, чтобы предотвратить кашель или натуживание, приводящие к повышению внутричерепного давления. Пациента по возможности перевозят в стационар, обеспеченный КТ и имеющий нейрохирургическое отделение.

149 2.3 Ниірвіир)ірпм Рис Полшкение с припаднятым изголовьем (30") - Голова фиксируется в нейтральном положении - При клинических признаках шока можно перевести больного в гориэонгалыюе положение или положение с опущенным изголовьем Рис Аневризмы сосудов головного мозга Аневризмы артерий головного мозга часто располагаются на сосудах вилизиева круга 1-2 % в 3-5 % % 40-45% # Таблица 2.33 Субарахноидальное кровоизлияние, стадии по шкапе Ханта-Хесса Стадия О Стадия 1 Стадия 2 Стадия Э Стадия 4 Стадия 5 Неразорвавшаяся аневризма, случайная находка Бессимптомная аневризма, незначительные менинтеальные знаки Умеренная или очень сильная головная боль Сонливость, дезориентация, очаговые симптомы Сопор, сгибательные и разгибательные автоматизмы, вегетативные симптомы Кома, признаки вклинения, смерть

150 2.3 Нейрохирургия ум Внутричерепное кровотечение I Вступление I Внутричерепное кровотечение может воз- I никать как спонтанно, гак и после травмы. Н Причинами являются врожденные (аневриз- 2 ма) и приобретеппые (атеросклероз) дефск- I ты сосудистой стенки, а также хроническое I повышение артериального давления с криза- 9 ми. При снижении свертываемости крови іе- Н матомы достигают очень больших размеров. 0 III 1Ц Уже при подозрении показана транспоря тировка в сопровождении врача в стациож нар, обеспеченный КТ и имеющий невро- X логическое отделение. 1 в зависимости от локализации и клипичс-1 ской картины различают следующие типы ^ кровоизлияний. н I Субарахноидальноекровоизлияние I Патогенез и патофизиология Ч Внутричерепные аневризмы представляют собой выпячивание (нередко на ножке) сгісіі-ки артерии головного мозга (см. рис ). Повреждение приводит к кровоизлиянию в субарахноидальное пространство. Реже встречаются травматические, микотические и обусловленные опухолью субарахиоидаль-ные кровоизлияния. Вследствие развития рефлекторного вазоспазма страдает перфузия головного мозга. Субарахноидальныс кровоизлияния классифицируют на пять или шесть стадий по шкале Хаита- Хесса (см. табл ): Стадия О - неразорвавшаяся аневризма, случайная находка. Стадия I бессимптомная аневризма, незначительные менингеадьные знаки. Стадия 2 - умеренная или очень сильная головная боль. Стадия 3 сонливость, дезориентация, очаговые симптомы. Стадия 4 - сопор, сгибательные и разгиба-тельные автоматизмы, вегетативные симптомы. Стадия 5 - кома, признаки вклинения, смерть. Треть пациентов умирает до поступления в стационар. Анамнез Обусловленное кровоизлиянием сильное раздражение менингеальных оболочек ; вызывает характерную молниеносно возникшую боль, преимущественно в затылочной области. Как правило, наблюдаются ригидность шейных мышц и помутнение сознания. Часто удается выяснить, что симиюмы возникли мри кратковременном повышении артериального давления, например, при натуживании или половом контакте. Данные обследования» Пациенты могут быть обнаружены в состоянии 3 15 баллов но ШКГ, при этом состояние может резко измениться с течением времени, в связи с этим обязателен постоянный клинический и инструментальный контроль. Зрачки могут быть узкими, широкими или анизокоричиыми; состояние зрачков постоянно контролируется. При остро возникшем кровоизлиянии нередко имеют место судорожные припадки, поэтому следует обращать внимание на признаки перенесенного припадка (непроизвольное мочеиспускание, прикусы-вапис языка). В список дифференциальных диагнозов включают другие причины потери сознания, особенно нарушения метаболизма и отравления. Лечение Локализацию и тяжесть кровоизлияния нельзя определить по данным клинической картины; необходима немедленная визуализаци-онная диагностика. В базисную помощь входят: Наблюдение при помощи ЭКГ, пульсокси-метрии и контроля артериального давления, Обеспечите периферического венозного доступа, Обеспечение кислородом (около 5 л/мип) через назальный зонд или маску.

151 2.3 Н ейрохирургия Рис Менингеальные оболочки (твердая, паутинная и мягкая мозговые оболочки) ' г. I у»-'-..' - V<. '. г - ' - Рис ЕГнугримоіговое кровоизлияние при гипертонии % Внутримозговые фовоизпияния могут поражать практически все отделы головного мозга и выходить за анатомические границы его структур. Нередко происходит «прорыв» в систему желудочков, что влечет за собой нарушения оттока спинномозговой жидкости. Рис Эпидуральное кровоизлияние при переломе черепа с повреждением сосуда І - Рис Субдуральное кровоизлияние вследствие повреждения соединяюгдих вен Г-

152 2.3 Нейрохирургия ' При ухудшении состояния пациента инту-' бируют для уменьшения риска аспирации I и гиповентиляции с развитием гиперкап-1 1 нии и гипоксемии. Для введения в наркоз! используют, например, пропофол (1,5-j 2,5 мг/кг массы тела) или этомидат (около 0,3 мг/кг массы тела). Для предотвраще-! ния вегетативных реакций, сопровождаю-; щихся повышением артериального давле-1 ния, можно ввести даже большую дозу. Следует стремиться к поддержанию систолического артериального давления і на уровне мм рт.ст., чтобы обе-1 ' спочить достаточную перфузию головного \ мозга (при уже развившемся спазме сосу-1 дов) и одновременно предотвратить усу-» губление тяжести кровотечения. Для повышения артериального давления і рекомендуется возмещение объема цир-[ купирующей крови и внутривенное введение норадреналина. Для этого в режиме титрации вводится 1 мг норадреналина, разведенного в 250 мл 0,9% раствора NaCl. При значительном повышении артери- ального давления назначается нитроглицерин в виде спрея (РД 2-4 дозы, каждая по 0,4 мг), нифедипин (РД 10 мг под язык) или фракционировано урапидил (РД 10 мг, при необходимости повторное введение в/в). Судорожный припадок купируется внутривенным введением мг диазепама или S -10 мг мидазолама. Оба бензодиазени-на подходят также ;шя (осторожной) седаиии при состояниях возбуждения. Головная боль, как правило, уменьшается при введении мс-тамизола (РД 0,5 1 г в/в). Дальнейшее лечение проводиіса в нейрохирургическом или нейрорадиологическом центре с использованием хирургических или интервенционных методов. Другие виды внутричерепных кровотечений Патогенез и патофизиология Различают хрошіческис и острые кровотечения; самыми частыми причинами являются травмы (включая легкие травмы), гипертония и снижение сверилваемоети крови, имеющее нередко ятро''ипую этиологию, к основным вариантам относятся (см. рис ):» впутримозговое кровоизлияние (см. рис ), эгшдуральная гематома (см. рис ) и субдуральная гематома (см, рис ). Если 'шидурадьпые и субдуралыплс гематомы, как правило, обусловлены травмой, внуфимоз-говыс кровоизлияния обычно связаны с повышением артериального давления. При атрофии головного мозга хроническая субдуральная іс-матома может длительное время не вызывать никаких симптомов. В рамках неотложной помощи дифференциальную диагностику этих вариантов провести крайне сложно. Анамнез После резкого повышения артериальной» давления или травмы через некоторый промежуток времени, KOI да исчерпан внутричерепной объем и происходит истощение компенсаторных механизмов, появляются признаки недостаточности кровоснабжения головного мозга. Уже диагностированная хроническая субдуральная гематома может в любой момент' увеличиться и потребовать экстренной помощи. Клиническая картина всегда зависит or локализации и тяжести кровотечения: Необходимо спросить о начале и характере симптомов, сопутствующих заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах (особенно об антикоагулянтах) и травмах (падения). При наличии видимых травм следует уточнить характер несчастного случая, механизм падения или удара. Обязательно получить информацию об участии других лиц в происшествии.

153 2.3 Нейрохирургия Данные обследования После оценки жизненно важных функций немедленно выполняется ориентировочное неврологическое обследование (см. ЧМТ). Широкие или анизокоричные зрачки по-1 зволяют выставить предварительный диа-1 гноз. Постоянно определяется состояние пациента но ШКГ. Лечение Целью лечения является поддержание или восстановление перфузии и, следовательно, оксигенации ЦПС. В базисную помощь входят:» наблюдение при помощи ЭКГ, пульсокси-метрии и контроля артериального давления, с обеспечение периферического всиозного доступа, * обеспечение кислородом (около 5 л/мин) через назальный зонд или маску,» положение с поднятым изголовьем (около 30 ). Пациентам с показателем ШКГ<8 обычно выполняют интубацию и проводят искусственную вентиляцию легких. При контролируемой вентиляции следует стремиться к нормальным показателям (реюо, мм рт.ст.) и ГОг 1,0. Форсированная гипервентиляция (<30 мм рт.ст.) показана только при угрозе вклинения, ствола головного мозга. Для обеспечения достаточного давления перфузии головного мозга рекомендуется поддержание САД >12 0 мм рт.ст. Пациент транспортируется в нейрохирургическое отделение, где решается вопрос о проведении консервативного или хирургического лечения. Травма позвоночника Патогенез и патофизиология : Изолированные повреждения позвоноч- I ника и спинного мозга встречаются редко, поэтому до подтверждения обратного j все пациенты с тяжелыми травмами рас-. ' сматриваются как больные с травмой позвоночника. При травмах позвоночника и спинной» мозга косгпые и мягкотканые структуры повреждаются как напрямую (вследствие разрывов, растяжения, застоя, кровотечения или сдав-ления), так и опосредованно на фоне развившегося позднее отека. Анамнез Крайне важна информация о характере несчастного случая и локализации боли. Однако и отсутствие боли (при синдроме поперечного паралича) может стать ключом к диагнозу. Данные обследования После опенки жизненно важных функций проводится неврологическое обследование на предмет нарушения двигательной активности и чувствительности, при ном сравниваются результаты с двух сторон (см. рис и табл ). При ведущем в клинической картине симптомокомплексе повреждения позвоночника всегда следует исключать другие повреждения, в особенности травмы грудной клетки и живота. Лечение Цель лечения заключается в предотвращении дополнительных повреждений путем стабилизации позвоночника и обеспечения достаточного уровня перфузионного давления. В базисную помощь входят: наблюдите і ipit помощи ЭКГ. пульсоксимс-трии и контроля артериального давления, обеспечение периферического венозного доступа, обеспечение кислородом (минимум 5 л/мин) через назальный зонд или маску.

154 2.3 Н ейрохирургия Ш ейны й отдел позвоночника им м о билизируется в прям ом положении при помощ и специального воротника, а остальная часть позвоночника - при помощ и им ею щ ихся в наличии средств (вакуум ны й матрас, «спинальная доска»>. Д л я переклады вания использую тся лопастн ы е носилки. При ды хательной недостаточности с необходим остью нем едленной интубации запрокиды вание головы долж но бы ть м инимальны м. Уж е наложенны й во ротник раскры вается, ш ейны й отдел позвоночника остается внутри него и один из спасателей стабилизирует ш ейны й отдел по основной оси тела пациента. Н ейрогенны й ш ок требует нем едленного устранения относительной гиповолемии при помощи коллоидных и кристаллоидных растворов (цель: САД 120 мм рт.ст.). В некоторы х случаях показано введение норадреналина (титруя, 1 мг норадреналина, разведенного в 250 мл 0,9% раствора N a C n. Целесообразность назначения метилпреднизолона неоднозначна. Сначала можно ввести 30 мг/кг массы тела метилпреднизолона (РД 2400 мг), затем подключается инфузия 5,4 мг/кг массы тела в час в течение 23 ч. Лечение начинают как можно раньше и не позднее 6 ч после травмы. Необходимо стремиться к транспортировке в нейротравматологический центр. Транспортировка вертолетом экономит время и сопровождается меньшими сотрясениями тела больного.

155 ис. 2ЗЛ Сегментарная иннереаідия кожи (по Hansen-Schliack) ТЫ _ Th4. ^ТЫО I I С7_ С аблица Сегментарное деление и соответствующие мышцы, зоны чувствительности I рефлексы Іегмеят Мышца Чувствмтепыюсть Рефлекс 14 3 л 17 Я Диафрагма Дельтовидная бицепс Трицепс Нет мышц на руке Плечо Плечо, Большой палец руки Средние пальцы Край кисти, мизинец Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы Г4 ПО L1L3 L4 L5 S1 S2-4 Межреберные мышцы Рукоятка грудины (вспомогательная дыхательная мускулатура) Молочные железы Пупок Абдоминальный рефлекс Пах Четырехглавая мышца бедра Передняя поверхность бедра Коленный рефлекс Четырехглавэя мышца Большеберцовая кость Коленный рефлекс бедра Мышцы, поднимающие Тыльная поверхность стопы, Рефлекс заднего болыиеберцойото стопу большой палец столы нерва Мышцы, опускающие стопу Сфинктеры Лагера/ май край стопы Периан льная область Рефлекс ахиллова сухожилия Анальный рефлекс

156 2.4 Гинекология и акушерство Вступление в рамках неотложной помощи приходится сталкиваться преимущественно с двумя акушерскими и гинекологическими экстренными сшуациями: роды и осложнения деременности у пациенток детородного возраста. Кровотечения и травмы встречаются у пациенток любого возраста; в данных случаях алгоритм действий определяется предшествующими и фоновыми заболеваниями. Как правило, необходима дальнейшая специализированная помощь. Экстренные ситуации в акушерстве Общие сведения I Оказание помощи роженицам и беременным требует крайней степени настороженности, так как помощь оказывается не только матери, но и ребенку (в некото- [ рых случаях еще нерожденному). У бригады скорой помощи, пациента и родственников экстренная ситуация вызывает напряжение и страх. Спокойное поведение и доверительная атмосфера номоіают всем участникам процесса. Всегда следует стремиться к транспортировке в акушерское отделение. Однако, в особенности у многоро-жавших женщин, роды могут происходить Столь стремительно, что помощь матери и новорожденному приходится оказывать в домашних условиях или в машине. Мпого-рожавшие женщины имеют свой собственный опыт и часто помогают оценить ход родов. Анамнез В норме беременность длится 270 дней. К признакам приближающихся родов относятся разрыв плодного пузыря с истечением околоплодных вод, огхождение кровянистой слизи и регулярные схватки; также таким Признаком, в том числе и при патологических родах, может быть кровотечение. Необходимо целенаправленно выяснить предположительную дату родов, подробности течения беременности и возможные осложнения. Следует прочесть паспорт беременной, его Ігужно взять с собой в стационар. Недиапю-стированная беременность и неожиданные роды в настоящее время встречаются крайне редко и требуют особою сочувствия к пациентке и родственникам. Обследование После осмотра живота можно попробовать путем пальпации живота и приемов Леопольда (рис ) определить полож ение плода. Аускультация сердцебиения плода на доклиническом этане удастся редко. После разрыва плодного пузыря в некоторых случаях, например, для решения вопроса о транспортировке, возможно осторожно выполнить влагалищное ис- следование в стерильных перчатках. При зтом определяется размер открытия шейки матки, ее консистенция и в некоторых случаях удайся пропалышровать пре.члежа-шую часть ребенка (головка, ягодицы, конечности). При предлежании плаценты, выпадении пуповины (длинная, плотная, пульсирующая структура) или выпадении конечности плода необходимо срочно приостановить роды лекарственными средствами или ручным методом. Цвет и количество околоплодных вод позволяют сделать предположение о состоянии ребенка. Околоплодные воды должны быть прозрачными или желтоватыми; мутные или зеленоватые околоплодные воды свидетельствуют о гипоксии плода. Общие аспекты лечения Базисная помощь матери В базисную помощь (рис ) входят: наблюдение при иомоши ЗКГ, нульсоксимефии и контроля артериального давле ния,» обеспечение периферического венозного Доступа, обеспечение кислородом (около 5 л/мин) через назальный зонд или маску.

157 2.4 Гинекология и акушерство Рис Приемы Леопольда При помощи приемов Леопольда оценивается высота стояния дна матки, положение спинки ребенка, положение и предлежащая часть ребенка Первый прием Второй прием і ' Ч - г P m.2.4j Ьамкнан повкнць беременной X: С - / V I I У -. D.. 11у Діл г Ща *і ікзред

158 2.4 Гинекология и акушерство Во время родов можно использовать аналгезию небольшими дозами эскетами-на (кетанест S; 0,125-0,25 мг/кг массы тела в/в; РД мг). При необходимости до-полнительно вводится половина начальной дозы. Следует избегать применения бензодиазепинов и опиатов. Токолизис в условиях неотложной помощи Если предлежащая часть плода пока не видна и нет потуг, необходима немедленная транспортировка пациентки в ближайшее акушерское отделение, при этом проводится токолизис при помощи фено-терола. Фенотерол вводится в/в фракционирование в дозе до 25 мкг приблизительно в течение 5 мин; в качестве альтернативы возможна ингаляция (беротек Н дозиро-вашплй аэрозоль) 2 дозы но 50 мкг. При необходимое! и введение повторяют, Транспортировка выполняется в положении лежа со слегка приподнятой правой половиной тела пациентки (см. рис ) или полусидя, для предотвращения развития синдрома сдавления полой вены. Нормальные роды и оказание помощи новорожденному П ериод изгиаиия продолжается до 30 мин, при этом промежутки между схватками сокращаются до 2-5 мин. Нормальные роды практически всегда проходят в переднем затылочном предлежании (рис ). При врезывании головки в промежность и ее прорезывании головкой осторожно управляют, промежность защищают ручным приемом. Для профилактики разрывов промежности может потребоваться эпизиотомия (рис ). ("начала происходит рождение переднего, затем заднего плечика. Для энизиотомии промежность на высо те испуги и в момент начала нобелсиия ткани (анемия за счет сильною растяже ния) примерно на 6 7-м часу разрезается в латеральном направлении стерильными ножницами. Пуповина перерезается между двумя за жимами, при этом около см остает ся у ребенка. В послеродовом периоде матка сокращается; при этом происходит отделение плаценты и плодных оболочек. Процесс поддерживается осторожным подтягиванием пуповины и одновременным сдавлением матки через симфиз. Плацента и плодные оболочки сохраняются и проверяются на целостность. Для усиления сокращения матки можно ввести океитоцип (3 MF. в/в). Возможно повторное введение; дополнительно матку сдавливают бимануальным методом. При сохраняющемся сильном кровотечении и нспальпируемой сокращенной матке не исключается атоническое послеродовое кровотечение, несущее в себе риск развития шока и коагулопатии потребления, что требует немедленной) лечения в условиях стационара. Основными угрозами для жизни новорожденного являются асфиксия и гипотермия. У новорожденною сразу же определяют жизненно важные функции и через 1, 5 и 10 мин его состояние оценивают по шкале Ангар (см. табл ). В некоторых случаях выполняют осторожную аспирацию из верхних дыхательных путей и обеспечивают ребенка кислородом через маску и дыхательный мешок (см. рис ; подробности см. «1.4. Сердечно-легочная реанимация»), Для защиты от переохлаждения ребенок передается матери и укрывается одеялом. Патологические роды Двойня Двойня достаточно часто появляется на свет раньше положенного срока. Рождение второго ребенка может несколько задерживаться в связи с выраженным перерастяжением мышцы матки и усталостью матери. Изгнанию второю ребенка в некоторых случаях помогают руками, давя на мачку (прием Кри-стеллера). Следует с самою начала попросить помощи второй бригады и информировать принимающий стационар.

159 2.4 Гинекология и акушерство Рис Роды из переднего затылочного предлежания Рис Акушерские приемы а Проведение головки при сохранении целостности промежности Ь Эпизиотомия (разрез промежности), различные варианты. Нельзя повредить сфинктерные мышцы с Сдавление двумя руками при кровотечении на фоне атонии матки Т

160 2.4 Гинекология и акушерство Аномалии предлежания * При ягодичном предлеж ании необходимо обхватить ягодицы ребенка, включая его бедра, и повернуть его кзади, т.е. к животу матери (ручной способ Брах-та; см. рис ). При рождении головки с применением приема Файта-Смелли ребенок лежит на руке акушера (см. рис ), палец этой руки вводится в рот ребенка и поддерживает рождение. * При поперечном предлежании, в некоторых случаях с выпадением ручки, и при ножном предлежании роды через естественные родовые пути невозможны, до выполнения кесарева сечения роды необходимо сдерживать медикаментозно и ручными пособиями. «При выпадении пуповины (см. рис ) существует угроза асфиксии и смерти плода вследствие сдавления пуповины между стенкой родового канала и телом ребенка. В этом случае также следует приостановить влагалищные роды за счет вправления плода обратно в родовой канал. * При предлежании плаценты (см. рис ) плацента полностью или частично перекрывает родовые пути, что может привести к массивному кровотечению с угрозой для жизни и матери, и ребенка. В данном случае следует приостановить влагалищные роды до выполнения кесарева сечения. * Преж девременная отслойка плаценты не всегда вызывает внешнее кровотечение; однако большая ретроплацентарная гематома может нанести вред ребенку и матери. * Во время и после родов может произойти эмболия околоплодными водами, которая патофизиологически соответствует анафилактическому шоку (см. «1.5. Шок и купирование шока»). Другие осложнения Аборт Под абортом подразумевают угрожающий или начинающийся выкидыш (Abortus imminens или incipiens), как правило, еще нежизнеспособного плода. Аборт часто манифестирует влагалищным кровотечением. Мать под базисным наблюдением транспортируется в акушерское отделение. Внематочная беременность Внематочная беременность - прикрепление оплодотворенного яйца вне полости матки. Как правило, менструация прекращается; анализ мочи положителен на наличие Р-ХГТ. Ведущим симптомом внематочной беременности становится сильная, обычно более выраженная с одной стороны боль в нижних отделах живота (вплоть до появления перитонеальных знаков) после одного отсутствующего менструального кровотечения. Купирование боли и шока выполняется в соответствии с рекомендациями по лечению острого живота. Дальнейшее лечение осуществляется в стационаре с хирургическим и гинекологическим отделениями. Гипертония во время беременности Определение и эпидемиология Различают три варианта: Преэклампсия с триадой симптомов: (генерализованные) отеки, протеинурия и артериальная гипертензия. Эклампсия с дополнительными судорожными припадками. HELLP-синдром с триадой симптомов: гипертензия («hypertension»), повышение печеночных ферментов («elevated liver enzymes») и тромбопения («low platelets»). Частота составляет до 10% всех беременностей (HELLP-синдром 0,5-1%). В группу риска входят молодые первородящие, пациентки, страдающие сахарным диабетом, ожирением и имеющие артериальную гипертензию в анамнезе. Риск в последующие беременности также повышен. Патогенез и патофизиология Патогенез неясен, в настоящее время обсуждается генерализованная патология эндотелия с соответствующими последствиями для кровообращения и отдельных органов.

161 2Л Гмнйамопм N а ц іи р с п а Таблица Шкала Апгар Баллы Ubpt кожных локроаоа Синий или белый Туловище роаовое, конечности синие Розовый о ш Пульс Отсутствует Слабый t< 100/мин) Наполненный (>100/мин) Рефлексы при аспирации Активность (мышечный тонус] Отсутствуют Гримасы Сильный крик, кашель, чихание Самостоятельные движения оттутствуют, вялость Незначительное сгибание конечностей* инертность Дыхание Отсутствует Неритмичное* судорожное Активнь*е самостоя тельные движения Ритмичное I 4Q X S X Методика оценки: оценка на 1. S и 10-й минутах после родов Помааателн; В-Юбалпое-здоровый ребенок; 5-7 баллов-незначительная депрессия; 0-4 бадпов-тяжелая депрессия Рис. 2/4.5 Уход за новорожденным Сразу после рождения; - обтирание - стимуляция - аспирация, если необходима Цвет кожных покровов? =Розовый TljijijlaiMi i4hhiiihhi mi іиплитувхтія У =Бпед1ВЙнм1чшиллаян Дыхание? = Достаточное / Пімикбатукисткабтоечеякеквипуддшчфамії? - И о усб впм я в м п т х іїп чере) маиу к м ш и се раздуим атіио ірк жсбхуймспа мпуця Пульс? >100/мин С тенбенциеб к НЯрОСПМММ сбоаиин їбо/мин, но СІОО/МИН J T с к снитеиип искусственный и ки ж сердійі адрпшнн 141

162 2.4 Гинекология и акушерство Анамнез Пациентки жалуются на несмсцифическое ухудшение общего состояния, беспокойство, головокружение, головную боль, шум в ушах, «мушки» перед глазами и неприятные ощущения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракт а. Данные обследования Помимо повышения артериального давления, других изменений нет. Лечение При подозрении на гипертонию у беременной необходимо своевременное направление пациентки в сопровождении врача в акушерское отделение. Б рамках неотложной помощи провести дифференциальный диагноз с нелеченой или плохо контролируемой эс-сенциадьной пшертензией невозможно. На доклиническом этапе устраняются только симптомы гипертонического криза. в этих случаях артериальное давление снижают урапидилом (10-50 мг в/в). Постоянно контролируется уровень артериального давления. Неотложные ситуации в гинекологии - кровотечение и травма Анамнез Кровотечения из влагалища развиваются как у беременных, так и у небеременных женщин. У беременных кровотечение может быть первым симптомом выкидыша. У небс-ременных пациенток кровотечение, как правило, связано с опухолью или травмой. При сборе анамнеза задают вопросы на предмет подобных эпизодов в прошлом, склонности к кровотечениям и приема антикоагулянтов. Данные обследования Помимо базисного наблюдения обследуется живот. Данные влагалищного исследования практически не влияют' на алгоритм действий в условиях неотложной помощи, поэтому от него следует воздержаться. Тяжелая кровопогеря может привести к геморрагическому шоку, который требует соответствующей терапии. Лечение Любое влагалищное кровотечение вне регулярного менструального цикла требует специального обследования. Лечение заключается по большей части в стабилизации кровообращения. Для уменьшения выраженности влагалищного кровотечения пациентку укладывают со скрещенными ногами (рис ). Возмещение объема проводится в соответствии I с рекомендациями по купированию шока. Лечение пациентки, подвергшейся изнасилованию, требует особого подхода. Пациентки находятся в тяжелом моральном и физическом положении, и их нельзя оставлять одних. Разговор и обследование происходят за ширмой в присутствии третьего лица, желательно женщины. Не следует проводить осмотр и обследование половых путей. Пациентка должна быть обследована специалистом-гинекологом и судебным медиком. Необходимо вызвать полицию, если это не было сделано ранее. Нельзя высказывать собственные предположения о виновных, собственные суждения и т.д. Обстановка документируется в протоколе, чтобы предоставить информацию в дальнейшем.

163 2.4 Гинекология и акушерство Рис Ручной способ Брахта Рис Рождение головки с прим енением приема Ф айта-с м елли \ / \ 1 * л л А PviC- 2А Я г т у п о в и и ы Рис П[>йдл«Ж4ни«плЛ1»нты Рік. 2.4Л0 Положение т> Фрт*гу Ж За счет перекреш,ивания ног в сочетании со стерильной влагалиш,ной подкладкой стараю тся уменьш ить объем кровотечения и риск инф ицирования. При ш оке возможно полож ение с опуш,енной головной частью тел а

164 2.5 Педиатрия Основные I ются достаточно редко; однако они требуют g положения Эпидемиология ш Неотложные ситуации в педиатрии встреча- особых усилий от бригады неотложной по-1 мощи и принимающего врача в стационаре. Вследствие отсутствия, как правило, еже дневной практики обращения с больным Щ ребенком и морального давления со сто- ( роны родителей очень быстро возникает Щ [ эмоционально тяжелая ситуация. Ш I К типичным ситуациям относятся: I судорожные припадки, I черепно-мозговые травмы, I аспирация, I синдром крупа. ВВ отравления. I В летальных случаях у грудных детей речь, I как правило, идет о внезапной детской смер-41 ти. Анатомия и физиология Общие понятия В зависимости от возраста у детей имеются определенные анатомические и физиологические особенности, знание которых обязательно для проведения неотложной терапии. Дети не могут рассматриваться как маленькие взрослые. * Недоношенными считаются новорожден ные, рожденные до окончания 37-й неде ли беременности (иногда для определения используют массу тела <2500 г). Новорожденные - доношенные, зрелые дети в возрасте до 28 дней. * Грудные дети - дети в возрасте от 29 дней до 12 мес. * Маленькие дети - дети в возрасте от 1 года до 6 лет. * Дети школьного возраста - дети в возрасте от 6 до 14 лет. Система дыхания Дыхательные пути (рис ) у детей относительно узкие с чувствительной к раздражителям слизистой (в ответ на манипуляции или воспаление развивается отек, кровотечение). Обусловленное этим сужение диаметра дыхательных путей сопровождается повышением их сопротивления (закон Хагена- Пуазейля). В связи с этим у новорожденных аспирация через нос проводится только по строгим показаниям. Новорожденные и грудные дети дышат только носом, и при невозможности дыхания через нос значительно страдает функция дыхания. Так называемое раздувание крыльев носа помимо втяжения межреберных пространств в данной возрастной группе должно рассматриваться как крайне грозный признак. Кроме того, ограничение самостоятельного дыхания может быть связано с недостаточной подвижностью диафрагмы, например, при метеоризме, кишечной непроходимости или травме живота. По сравнению со взрослыми гортань располагается относительно высоко, надгортанник длиннее и имеет V-образную форму, что затрудняет визуализацию голосовых связок при ларингоскопии. До наступления школьного возраста самое узкое место дыхательных путей располагается под надгортанником, а не на уровне голосовых связок. Трахея короткая (у новорожденных около 4 см, начиная от уровня голосовых связок) и разветвляется почти под прямым углом. Эти особенности следует учитывать при эндотрахеальной интубации, выборе размера трубки и глубины введения. Устойчивость к гипоксии у грудных и маленьких детей крайне мала. Система кровообращения Существующее во внутриутробном периоде сердечно-легочное шунтирование (овальное отверстие и боталлов артериальный проток) прекращает функционировать лишь при перестройке кровообращения после рождения, однако окончательная перестройка происходит в течение нескольких месяцев (рис ). При гилоксемии с повышением давления в малом круге кровообращения шунты могут открыться.

165 2.5 Педиатрия Рис Анатомия верхних дыхательных путей - Гортань у новорожденного располагается на высоте второго и третьего шейного поааонка (слева), а у взрослого - значительно ниже (справа) - Надгортанник длиннее - Фиаиологическое сужение локалиауется ЛОЛ надгортанником Рис Перестройка іфовообращения после рождения в у плода Кровообращение после рождения

166 2.5 Педиатрия Гипоксия у новорожденных, грудных и маленьких детей приводит к брадикардии. При брадикардии у новорожденных, груд-1 ых и маленьких детей всегда следует по- Озревать в качестве причины гипоксию і проводить соответствующую терапию. Кроме того, в данной возрастной группе МОС решающим образом зависит от ЧСС: снижение ЧСС в 2 раза соответствует снижению в 2 раза МОС. В связи с этим новорожденные с ЧСС<60/ мин, помимо обязательной искусственной вентиляции легких, нуждаются в непрямом массаже сердца с частотой 120/мин. Недостаточность объема циркулирующей крови (рис и 2.5.4) сначала компенсируется тахикардией, но может наступить резкая декомпенсация. Измерение артериального давления у новорожденных и грудных детей на практике крайне затруднительно, поэтому в неотложных ситуациях сначала ориентируются на качественные харак! еристики пульса. Хорошо пальпируемый пульс на плечевой артерии у новорожденных и грудных детей или хорошо пальпируемый пульс на сонной артерии у маленьких детей свидетельствует о достаточном уровне кровообращения. Поддержание теплового баланса Дети из-за особенностей физиологии и анатомии особенно подвержены переохлаждению. Площадь поверхности тела у маленьких детей относительно массы тела в 3 раза больше, чем у взрослого человека. Г олова годовалого ребенка составляет приблизительно 19% площади поверхности тела, т е. в 2 раза больше, чем у взрослого. Уже на доклиническом этапе помощи обязательно обеспечение защиты от переохлаждения и согревание ребенка. После истощения эндогенных запасов гликогена сохранение гипотермии приводит к гипогликемии и метаболическому ацидочу. Оценка массы тела Поскольку дозы лекарственных препаратов и выбор инструментов для манипуляций зависят от массы тела и роста ребенка, необходимо оценить массу тела. Для этого используется следующая формула: Масса тела (кг) = (возраст в годах + 4) 2. Кроме того, считается, что с переходом в следующую возрастную группу масса тела приблизительно удваивается: новорожденные 3-4 кг, грудные дети 5-10 кг, маленький ребенок кг, ребенок школьною возраста кг. Эпиглоттит Эпидемиология Подавляющая часть детей с «одышкой» в условиях неотложной помощи младше 4 лет. Любое стспозирующее заболевание дыхательных путей может приводить к дыхательной недостаточности со всеми осложнениями. Па рисунке представлена рентгенологическая картина нарастающего зииглоттита («отпечаток пальца») с угрозой обтурации дыхательных путей. Чем младше ребенок, тем меньше его компенсаторные возможности при неотложных ситуациях, связанных с дыханием. Инфекционные заболевания, такие как эпиглоттит (рис ). могут на фоне полного здоровья очень быстро вызвать тяжелые симптомы и даже нарушение жизненно важных функций. Патогенез и патофизиология Эпиглоттит (рис ; см. также рис ) -бактериальное инфекционное заболевание (как правило, вызванное Haemophilus influenzae). Благодаря вакцинации патология встречается реже. Пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 6 лет; однако могут болеть и дети других возрастных групп. Без лечения симптомы быстро прогрессируют с развитием в некоторых случаях остановки дыхания и кровообращения. Анамнез Как правило, родители рассказывают о быстром развитии заболевания, начавшегося с боли в горле, высокой лихорадки и тяжелой одышки (см. рис ).

167 2.5 Педиатрия Рис Гипотония Артериальная гипотония определяется при следующих показателях САД: Новорожденный Грудной ребенок Маленький ребенок Ребенок школьного возраста <55-60 мм рт.ст. <70 мм рт.ст. <70 мм рт.ст. 1-2 мм рт.ст. на каждый следующий год <90 мм рт.ст. Рис. 2.S.4 Оценка дегидратации 4tf Рис Эпиглоттит П Типичный клинический признак эпиглоттита - ортопноэ с вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры

168 2.5 Педиатрия Клиническая картина и данные обследоеания Ребенок выглядит крайне больным, часто сидит на руках у родителей, пытаясь уменьшить в такой позе одышку (рис ). Тяжелая и нарастающая одышка сопровождается выраженным стридором на вдохе, обусловленным стенозом верхних дыхательных путей. Из-за сильных болей при глотании дети не пьют и не разговаj ривают. Слюна не сглатывается и вытекает [ из угла рта. Прерывистость речи наблюдается редко. Другим важным симптомом становится быстро нарастающая высокая лихорадка (39-40 С). Особенно у детей младше 2 лет могут быть неспецифические симптомы, например, нетипичный для эпиглоттита лающий кашель. Лечение Любая манипуляция на верхних дыхательных путях опасна и может приводить к усилению отека с полным перекрытием дыхательных путей. Сначала необходимо успокоить родителей и ребенка и предотвратить дальнейшее усиление стресса. Для мониторинга достаточно пульсоксиметрии и клинического наблюдения.» Кислород подается через маску, удерживаемую перед ртом ребенка, чтобы не усугублять его беспокойство. в экстренном обеспечении венозного доступа необходимости нет. При нарушениях сознания, обусловленных гипоксией, сначала начинают искусственную вентиляцию через маску, чтобы по возможности избежать интубации и успеть транспортировать пациента в стационар. Интубация на доклиническом этапе помощи - последнее средство лечения, сопряженное со значительным риском (усугубление гипоксии у ребенка, тяжелые условия интубации). Неудача при интубации может сделать невозможной дальнейшую искусственную вентиляцию через маску и вынудить к проведению коникотомии. «Также рассматривается возможность обеспечения кислородом через размещенную в трахее канюлю. Важно информировать стационар, куда транспортируется ребенок (по возможности педиатрическую клинику), чтобы там пациента встретили в полной готовности. Транспортировка всегда осуществляется в сопровождении врача. Ларинготрахеобронхит Патогенез и патофизиология Острый ларинготрахеобронхит называется еще ложным крупом или острым инфекционным крупом. Данным заболеванием страдают в основном маленькие дети (рис ). Возбудителем, как правило, служит вирус (вирусы парагриппа); редко наблюдаются бактериальные инфекции или аллергические стенозы верхних дыхательных путей. По сравнению с эпиглоттитом ларинготрахеобронхит хотя и встречается значительно чаще, обычно не представляет угрозы для жизни ребенка. Анамнез Как правило, родители рассказывают о лающем кашле вечером или ночью. У некоторых детей симптомы рецидивируют. Часто вызов неотложной помощи связан с неуверенностью родителей, что требует понимания, а не осуждения со стороны врача. Клиническая картина и данные обследоеания У маленьких детей наблюдаются лающий кашель и стридор на вдохе; однако, в отличие от детей с эпиглоттитом, они не выглядят столь тяжело больными, нет жалоб на нарушение глотания. Голос хриплый или отсутствует. Отмечается легкая или умеренная гипертермия. Цианоз с нарушением сознания (редко) и при данной патологии свидетельствует об угрозе для жизни ребенка. Лечение В ЭТОМ случае также в лечение входит успокоение ребенка и родителей и постоянное наблюдение за ребенком. «Облегчение может принести помещение в теплую ванную комнату с паром (если

169 2 5 Рис Дифференциальнм дн м>стмка эпиглоттита и мрмнготрахеобронхита Эпитоттит Ларинготрахеобронхит Вирусный возбудит^ь Тршея/голосовые связки Инспнраюрі ar t стридор Кашля, как правило, нет Свистящее дыхание при аускультации Нарушении глотания, истечение слюны Сдэштенмый голос, не хриплый Инспираторный стридор Лаюшнй, громкий кашель Выраженное беспокойство Сохранение спокойс твия Прохладный, влажный воздух Инвазивные меры не предприииноютаї Опасность для жизни Обеспечение спокойной обстановки Контроль жизненно вахтных функций Положение с приподнятым головным концом Холодные напитки Повышение влажности воздуха 1И

170 2.5 Педиатрия ребенок готов к сотрудничеству) или вынос на свежий воздух. При сильной одышке обеспечивается подача кислорода через маску. Для снятия отека возможно ректальное введение преднизолона (100 мг). При тяжелом стенозировании проводится ингаляция адреналина (7-14 доз, каждая по 0,56 мг). В медикаментозной седации, как правило, нет необходимости; при необходимости назначается диазепам (ректально по 5-10 мг). Транспортировка в стационар осуществляется в положении сидя на руках у родителей в сопровождении врача. Дифференидальная диагносліика Наряду с дифференциальной диагностикой между эпиглоттитом и ларинготрахеобронхитом необходимо помнить о других заболеваниях с ведущим симптомом «инспираторный стридор». Высокая лихорадка говорит в пользу инфекционной этиологии. Отек надгортанника и гортани часто обусловлен аллергией, локальной травмой или вдыханием раздраж ающего газа. Аспирация инородного тела в течение нескольких секунд на фоне полного здоровья приводит к полной или частичной закупорке верхних или нижних дыхательных путей. Аускультативная картина зависит от положения инородного тела. Фебрильные судороги и друте судорожные припадки Эпидемиология Фебрильные судороги (рис ) - самая частая причина судорог у детей; другие формы, такие как эпилептические припадки, встречаются гораздо реже. Как правило, врач неотложной помощи сталкивается с манифестацией заболевания, так как родственники ребенка с диагностированным судорожным синдромом принимают решение о дальнейшем лечении самостоятельно. Патогенез и патофизиология Помимо повышения температуры тела при фебрильных судорогах следует рассматривать и другие возможные этиологические факторы: инфекционные заболевания ЦНС (например, менингит), эксикоз, отравления.» посттравматические судороги (после ЧМТ), нарушения метаболизма (особенно гипогликемию). Причину эпилепсии с рецидивирующими припадками часто установить не удается. Судорожный припадок - неспецифическая реакция ЦНС и требует определения этиологического фактора. Анамнез Как правило, описываются выраженные судороги с цианозом и потерей сознания. Всегда следует спрашивать о различии судорожных движений слева и справа. При диагностированной эпилепсии, по поводу которой назначена терапия, выясняют спектр принимаемых лекарственных препаратов. Клиническая картина и данные обследования Не все судорожные припадки на фоне повышения температуры являются фебрильными судорогами, эпилепсия также может манифестировать при лихорадке. При фебрильных судорогах на фоне высокой лихорадки наблюдаются тонико-клонические генерализованные судороги, продолжающиеся около 5-10 мин. Как правило, врач неотложной помощи видит ребенка уже в постиктальной фазе. Чаще всего страдают дети в возрасте от 6 мес. до 5 лет. Если припадок длится более 15 мин или возникает у ребенка другой возрастной группы, говорят об «осложненных фебрильных судорогах». В эту категорию также входят пациенты с несколькими припадками в течение суток или дети с повреждением ЦНС в анамнезе. Помимо судорог в клиническую картину генерализованного тонико-клонического припадка входят: гиповентиляция и потеря сознания во время приступа, прикусывание языка, слюнотечение или мочеиспускание, иногда непроизвольная дефекация, сонливость и спутанность сознания после припадка. При стойкой эпилептической активности имеет место эпилептический статус.

171 2.S Пад»»ітиі Рис Фебрильные судороги и другие судорожные припадки Причины Отравление Воспаление, Лихорадка у(диоплтаческие судороги Метабопические Объемные образования (гематома, опухоль! травма Эксикоз ГЪтГЙ1X - ш.' ебслёповайня ' Первая манифестация -Сознание - Лихорадка/инфекционный - Зрачки процесс - Оценка по ШКГ - Как долго? - Дифференцирование - Аура? - Сопутствующие - Генерализованные повреждення или очаговые? - Дифференцирование? Рис, 2.5Л Судорожный гтрйпадок Стационар Стационар Наркоз Наркоз 1Л

172 2.5 Педиатрия Лечение Неосложненные фебрильные судороги I Детям, обнаруженным в постиктальной фазе после судорожного припадка, придают устойчивое положение на боку. Лечение фебрильного судорожного припадка, как правило, заключается в назначении жаропонижающего средства и в некоторых случаях дополнительно наложении компрессов на икры. В качестве жаропонижающего средства в большинстве случаев используется парацетамол (ректальные свечи): грудные дети 125 мг, маленькие дети 250 мг. Затем в условиях наблюдения и пульсоксиметрии в сопровождении врача ребенок транспортируется в детскую больницу. При сохраняющемся нарушении сознания обязателен контроль уровня глюкозы в крови. Противосудорожные препараты обычно не назначаются в связи с небольшой продолжительностью припадка. Стойкий судорожный припадок В первую очередь у детей со стойким судорожным припадком (см. рис ) необходимо предотвратить травмы, особенно головы. Нельзя интубировать ребенка, находящегося в судорогах. Ребенка обеспечивают кислородом через маску и наблюдают путем пульсоксиметрии. Родителей успокаивают и объясняют им ситуацию. Стойкий или продолжающийся более 2 мин припадок необходимо купировать медикаментозно. Сначала ректально вводится диазепам. Доза зависит от массы тела ребенка (5 мг при массе тела <15 кг или 10 мг при массе тела>15 кг). При необходимости повторное введение через 10 мин.» Внутривенно назначают 0,2-0,4 мг/кг массы тела. Как правило, фебрильные судороги на фоне данного лечения купируются. Сохранение симптомов часто свидетельствует о наличии эпилепсии. В некоторых случаях требуются следующие мероприятия: Барбитураты, такие как тиопентал (доза 5-7 мг/кг массы тела), и средства для наркоза, такие как этомидат (доза 0,3 мг/кг массы тела) или пропофол (доза 1-2 мг/кг массы тела), применяются для быстрого купирования стойкого судорожного припадка. Максимальная концентрация фенобарбитала в ЦНС наблюдается только через мин. Дыхательная недостаточность и риск аспирации могут потребовать выполнения интубации и искусственной вентиляции лег- Дифференциалъная диагностика В спектр дифференциальных диагнозов следует включить гипоксию, гипогликемию и гиповолемию (эксикоз). Внезапная детская смерть Эпидемиология Под синдромом внезапной детской смерти понимают внезапную смерть здорового новорожденного. Окончательный диагноз устанавливается только после вскрытия. Частота синдрома внезапной детской смерти составляет около 1 случая на 1000 новорожденных, пик заболеваемости приходится на 2-4-й месяцы жизни; однако мо,-гут умирать и дети первых месяцев жизни, и маленькие дети. Если грудной ребенок выживет после остановки дыхания с потерей сознания благодаря своевременно начатому лечению, это обозначается как ALTE (apparent live threatening event - очевидное угрожающее жизни событие). Нижеперечисленные факторы увеличивают риск синдрома внезапной детской смерти и ALTE (рис ): положение на животе в грудничковом возрасте, курение в семье, синдром внезапной детской смерти и ALTE у членов семьи, грудные дети, пережившие ALTE, рождение, раньше положенного срока, курение и употребление наркотиков матерью во время беременности, перегревание ребенка (одежда, температура в помещении).

173 25 Пещшірм Рис Синдром внезапной детской смерти и очевидное угрожающее жизни событие (ALTE) Окдующие факторы повышают риск развития синдрома внезапной детской смерти и очевидного угрожающего жизни события;

Положение на животе в грудничковом возрасте - Курение в семье - Синдром внезапной детской смерти и очевидное угрожающее жизни событие у членов семьи - Грданыедети, педежившие очевидное угрожающее жизни событие - Рождение раньше попожещюго срока - Курение и употребление наркотинов матерью во время беременности - Гїерегревание ребенка (одежда, температура в гго Рис, Наблюдение после синдрома внезапной детской смерти и Священник А и ^игада гкикологов, специалгаз! на гюмощи в критических озгуадинх и [руппа взаимопомощи 1Л

174 2.5 Педиатрия Патогенез и патофизиология ALTE и синдром внезапной детской смерти всегда сопровождаются остановкой дыхания. Установить причину апноэ, как правило, не удается. У грудных детей короткие эпизоды апноэ рассматриваются как физиологическая норма, если они продолжаются не более 20 с и не сопровождаются развитием цианоза, гипотонии или брадикардии. Нарушения дыхания также возникают на фоне заболевания ЦНС или обструкции дыхательных путей. Кроме того, обсуждается роль патологии сердца, например, жизнеугрожающих нарушений ритма, заболеваний ЦНС и нарушений метаболизма. Анамнез Как правило, до этого здоровый ребенок обнаруживается мертвым в кроватке. Родители шокированы этой ситуацией и уже пытались провести реанимационные мероприятия. Клиническая картина и данные обследования При синдроме внезапной детской смерти обнаруживается ребенок без сознания с остановкой дыхания и кровообращения; как правило, уже имеются надежные признаки смерти (трупное окоченение, трупные пятна). Дети с АКТЕ без сознания, вялые, отмечается апноэ с цианозом и брадикардией на фоне гипоксии. При обоих вариантах может иметь место аспирация. Лечение При остановке дыхания и кровообращения в отсутствие надежных признаков смерти немедленно начинается СЛР. Прогноз СЛР у грудных детей с синдромом внезапной детской смерти неблагоприятный, однако при АКТЕ прогноз благоприятен, так как часто достаточно уже простых мероприятий (тактильное раздражение, искусственная вентиляция). Успешно реанимированные дети в сопровождении врача транспортируются в педиатрический стационар. Поскольку при АКТЕ высока вероятность рецидива, дети по договоренности с родителями выписываются домой с условием «домашнего мониторинга». «Домашний мониторинг» дыхания и сердечной деятельности предполагает проведение соответствующей тренировки родителей по проведению реанимационных мероприятий, чтобы они смогли своевременно помочь ребенку. Кроме того, обязательно регулярное посещение ребенка на дому, курирование в сомнительных ситуациях и помощь родителям. Частые ошибки в диагностике угрозы могут вызвать у родителей неуверенность. Особенности СЛР у грудных и маленьких детей - чрезвычайно сложная ситуация. Кроме того, родители (сознательно или бессознательно) начинают давить на бригаду спасателей, что дополнительно увеличивает эмоциональную нагрузку. При надежных признаках смерти СЛР, как правило, не проводится. Это позволяет предотвратить появление чувства вины у родителей, которые не смогли предугадать и провести СЛР. Однако может случиться, что родители не понимают подобного подхода и рассматривают это как безразличие. В этих случаях из сочувствия можно начать реанимационные мероприятия и через некоторое время сообщить об их неэффективности. Обычно родители нуждаются в дальнейшей помощи, для чего во многих подразделениях работают священники и сотрудники служб психологической помощи пострадавшим. Кроме того, по всей стране созданы соответствующие группы взаимопомощи (см. рис ). Литература Selbsfliilfegrappe GEPS (Gesellschaft zur Erforschung des plotzlichen Kindstodes) e. V. Postfach 1126, D-31515Wunstorf:

175 2.5 Педиатрия Рис Карта неотложной помощи для педиатрической практики Эндотрахеальная трубка Длина Пкрсеахьнк I Диаметр MUftlHlHjls хнуфемниг ClwT ад 21 ЗО 2, ,0 f s z X 1 Атропин ^ Jfl fewi'v (МССЫf«M. зиавтрим но iomtftwrmecmi«m 100, , , , , , 1500 Адреналин IL/«to км-со- liacui tub. inftcip*iiei)» no 100 mrf*t ЧЖШ ityn 50, 500 too, , , , , 5000 Амжздарон ИКСЫтел* Гидрокарбонат натрия 84% */ ;ц(, 1 шдль ЫКТЫ1«н1 25 so ISO SO Диаіепам 1-2 Л 2-5 / ,5/ /. W - Парацетамол суппозитории и Коргакостероиды «Лф е в д в і (їиг^мкситмаї Ш возмещение объема MnnOMj^llfHKTWMQtWP*. <1ки«1к* Ю-ЗОитЬишшйПМ Дефибрилляция 4 Дм/нг IMUU w # бн-лчмоєо Д" »

176 2.9 Особые неотложные ситуации //' стадия - внутренняя температура тела 28-24Х и IVcmadun - внутренняя температура тела <24 С Пациент находится в глубокой коме. Обычно требуется обеспечить проходимость дыхательных путей. Следует избегать лишних движений из-за риска снижения температуры тела (after drop). Активное corpeaaime при помощи теплых грелок (предпочтительно на фудную клетку). Подогреваются иифузиопные растворы. Теплые ванна или душ противопоказаны. В некоторых случаях реанимационные мероприятия проводятся до поступления в стационар («Никто не умер, пока не согрет»), Стационар, куда транспортируется больной, должен располагать возможностью эффективного согревания (аппараты для диализа или Юмофильтрации. аппарат искусственного кровообращения). Особенности При реанимации пациентов в состоянии глубокой гипотермии необходимо учитывать следующие особенности: При в!гутреннсй температуре тела ОО'^С общее число дефибрилляции ограничивают до трех. При внутренней температуре тела <30 С введение лекарственных средств бессмысленно. При внутренней температуре тела от 30 до 34 С следует увеличивать интервал между введениями лекарственных средств. Несчастные случаи на воде Состояние, близкое к утоплению Основные положения Состояние, близкое к утоплению, сохранение жизни после погружения в воду. При нехватке воздуха происходит непроизвольный вдох и жидкость попадает в дыхательные пути, иногда проникновению жидкости препятствует лариигоспазм («влажное» или «сухое» утопление). Из-за относительно небольшого объема попадающей жидкости разница между утоплением в соленой и пресной воде несущественна. Вторичное утопление - отсроченный летальный исход после сохранения жизни при состоянии, близком к утоплению. Причиной, как правило, является легочная недостаточность с коллапсом альвеол и формированием ателектазов вследствие разжижения сурфак-танта после аспирации воды. Клиническая картина Часто наблюдается пена изо рта, состоящая из воды, выдыхаемого воздуха и бронхиального секрета. Лечение После спасения пострадавшего из воды, иногда даже еще на мелководье, немедленно начинают реанимационные мероприятия. Попытка удаления воды из глубоких отделов бронхиального дерева бессмысленна. Пациента в состоянии переохлаждения реанимируют до восстановления пормогермии. У пациентов с нарушением сознания особенно высок риск аспирации вследствие заглатывания большого количества воды. Следует помнить о сопутствующих травмах и заболеваниях (например, ЧМТ, инфаркт миокарда). Несчастный случай при нырянии Баротравма Баротравмы могут возникать во всех заполненных воздухом полостях организма вследствие быстрого изменения объемов газа и давления (как при нырянии, так и при всплытии). Боли в области придаточных пазух носа, барабанной перепонки, среднего или вну-треннего уха сначала пытаются устранить закапыванием противоот ечных капель в нос. При необходимости выполняется обезболивание, например метамизолом. Баротравма легких может сопровождаться пневмотораксом или напряженным пневмотораксом, который при необходимости устраняется.

177 2.9 Особые неотложные ситуации Рис Возможные симптомы декомпрессионной болезни Изменения кожи Признаки утомления Головная боль, тошнота, головокружение Нарушения зрения, слуха и речи Дизестезии и парестезии Боли в мышцах и суставах Боль в грудной клетке и одышка Парезы, пара- и тетраппегии Нарушения координации Нарушения мочеиспускания, дефекации и эрекции Сонливость Судороги Потеря сознания, ком

178 2.9 (кфбьм нмтлвжньм смтуацнн Декомпрессионная болезнь Основные положения При яекомпрессиониий болезни (кессонная болезнь) в кровн и тканях обра-^кпс* пузырьки газов. В завненмоетн от продалжительносіи и ілубиіш погружения йнергныс газы (азог) в большом количесгве растворяются в крови и тканях. При медленном всплытии газы поаеисиио выдыхаются. При слишком быстром падении давления (например, при зкстренном всплытии) азот векнпаит в крови н гхзнях. Клиническая картина Клиническая картина крайне разнообразна (см, рис ). Симптомы варьирунгг от раздражения периферической кожи и нерытв («мурашки 1фн веплмгнн»), болей в костях и еуегавах до выраженного нарушения.зеязельностн ЦНС и закузгорки сосудов газовыми змболдчн. Лечение Важнейшим мероприятием первой помощи помимо поддержания жизненно важнгяк функций является обеспечение кислородоги (FrO, 1,0), вплоть до лечения 8 камере с повышенным давлением. Обеспечение кислородом повышает градиент диффузии азота и усгсоряет его элиминацию. Поскцгггжу анугрисосуднстые и нгперспе гшатьные нучырыаг газа могут со временем вы гвшъ шрсіжцио тромбогштов. можно вве- СІИ 500 мг ацетилсалициловой кнсзготы в. Регулярное введение аггтагонистов гликоцротешгов ПЬ/][1а и геп^гпш в настоящее врегия не рекомендуется. Обсуждается назггаченис дексамезазона (100 M l) в/в, и в нсюлорых тяжелых случаях он все же вводится. Гиповолемия устраняется введением соотвс-гегвутшсго объема иоггноценного зясктролитною раствора. Химические поврезкдения Несчастный случай с опасными веществами Основные положения К опагны,и веществам относятся вешссгжа, газгорые благодаря своим биолотвческим, физическим или химическим сиойсзвэгч явдяипся потенцнадьно опасными для жизни чсдовека и окруж-ающей ере,ты. Гели опаснгае всгцесзва унаконывакгтся ;uui траггепортировки или хракеггня, они называктгся итмтнлчи груїаии, )1дя ттнх вешесдн существуют ггравиггз обязаггсльной декларации, прсдупрежления и информации, которые имеют значс- ПИЯ н при оказании медниниской помогцн ігри исс застиых случаях с опасными веществами. Обозначение опасных грузов Опасные грузы обозначают таким образом, чтобы информация была видна надежно с безопасного расстояния. Предупреждающие и опознавательные системы позволяют определить характер опасного вещества и возможные риски. Для обозначения (рис ; см. также рис. 2,9,5) используют: пре.тупреждающие таблицы (автомобили и кшпейисрьг для хранения), гранснортную документацию с вкладышем о мерах, которые следует предпринять при аварии, информаник) об опасигкгги и обращении с грузом и авзомобилем, предупреждающие знаки для внучреиисго использован ИЯ опасных всшеств. зпачкзг угрозы ио закону о химических веществах. Даже кажущиеся сначала легкие г(гармы с течением времени могут резко усугубляться. В связи с этим при подозрении на декомпрессионную болезнь всегда требуется рекомпрессионная терапия с гипербарической оксигенацией в камере повышенного давления. Ml Иг1(