УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Лимфатическая система состоит из сети взаимосвязанных лимфатических капилляров собирающих лимфу из интерстиция. Сонография стала методом выбора у пациентов с воспалительными или злокачественными заболеваниями для оценки как периферических, так и брюшных ЛУ.

Ханс-Петер Вескотт, MDA, Саншань Инь, MDB

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

● Лимфатическая система состоит из сети взаимосвязанных лимфатических капилляров собирающих лимфу из интерстиция. Лимфа может содержать антигены, входящие в лимфоузел (ЛУ); в тоже время ЛУ принимают и фильтруют лимфу на своем пути через лимфатическую сеть.

● Сонография стала методом выбора у пациентов с воспалительными или злокачественными заболеваниями для оценки как периферических, так и брюшных ЛУ. Сонографическое исследования для характеристики ЛУ включает ряд режимов: B-режим, эластография, цветной и импульсно-волновой допплер, B-поток и ультразвуковое исследование с контрастным усилением (УЗКУ).

● Чувствительность для обнаружения метастазов региональных ЛУ на B-режиме зависит от первичной опухоли, размера и эхогенности, но ограничена мизерными размерами опухолевых инфильтратов. Кроме серой шкалы, оценка кровоснабжения и перфузии имеет большое значение для характеристики ЛУ и разграничения нормальных от подозрительных ЛУ.

● Типичный реактивный ЛУ имеет овальную форму с равномерной толщиной, с сохраненной корой и правильной ангиоархитектоникой.

● ЛУ-метастазы – в основном круглые и гипоэхогенные (вплоть до анэгохенных “киста”); эхогенные ворота отсутствуют, с хаотичной ангиоархитектоникой.

● Наличие доминантной периферической васкуляризации в ЛУ очень подозрительно на злокачественность.

● В настоящее время нет единых критериев серошкального или цветного допплеровского УЗИ, которые позволяли бы надежно дифференцировать реактивное увеличение ЛУ от неходжкинской лимфомы.

● Есть существенные совпадения ультразвуковых особенностей, особенно между воспалительным изменениями в ЛУ и неходжкинской лимфомой.

● Биопсия под УЗИ контролем в большинстве случаев эффективна в определении характеристик ЛУ.

● Использование контрастных веществ в большинстве случаев наиболее эффективно в обнаружении тканевой перфузии, тем самым оценивая влияния на ЛУ химио- или лучевой терапии.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатическая система состоит из сети множества связанных лимфатических канальцев, собирающих лимфу из интерстиция с помощью слепозаканчивающихся лимфокапилляров, а затем выносящих её на следующий региональный уровень лимфатических узлов (ЛУ).

Около 2 л лимфатической жидкости производится в течение 24 часов. Размер этих крошечных трубок позволяет только небольшим молекулам и частицам (в том числе антигенам) пройти эту сеть. Лимфатические сосуды имеют клапанную систему, которая позволяет лимфе течь только в одном направлении, предотвращая внутрипросветный ток жидкости обратно.

В зависимости от размера ЛУ, лимфа входит в ЛУ одним или несколькими афферентными лимфатическими сосудами и проходит через ретикулярную сеть, фильтруется и анализируется на своем пути через ЛУ. Очищенная лимфа дренируется эфферентными лимфатическими сосудами и поступает в системный кровоток через грудной проток в левую и правую подключичную вены. Эфферентные лимфатические сосуды могут также функционировать, как афферентные лимфатические сосуды, если снова впадают в следующий ЛУ для фильтрации. Некоторые лимфатические сосуды могут обойти первый (сторожевой ЛУ) или вторичный ЛУ и войти в следующий, или один из следующих ЛУ (Рис. 1).

Рис. 1. Схема цепи ЛУ (а – афферентный сосуд, b – эфферентный сосуд). Стрелка указывает на обходной эфферентный лимфососуд, дренирующийся в ЛУ 2-го порядка.

Лимфатические узлы имеют капсулу из плотной соединительной ткани. Каждый ЛУ состоит из 3 частей. Субкапсулярная кора состоит из первичных и вторичных фолликулов, которые окружены и отделены друг от друга интерфолликулярной корой. Вторичные фолликулы развиваются, когда они сталкиваются с антигенами. Лимфа может содержать антигены входящие в ЛУ через афферентные лимфатические сосуды, в то время как большинство лимфоцитов входят в ЛУ через кровеносные сосуды. B-лимфоциты находятся в фолликулах в поверхностной коре, где они взаимодействуют с фолликулярными дендроцитами. Паракортикальный слой состоит из глубоких кортикальных единиц (ГКЕ), где находятся Т-лимфоциты и взаимодействуют с дендроцитами (Рис. 2). При контакте с антигенами через специализированные венулы, а именно венулы с высоким эндотелием (ВВЭ), сеть, состоящая из ВВЭ открывается и позволяет лимфоцитам мигрировать в интерстиций чтобы встретиться со специфическим антигеном. ВВЭ являются специализированными посткапиллярными венозными сосудами с толстыми эндотелиальными клетками, в отличие от обычных, с тонкими эндотелиальными клетками, которые находятся в обычных венулах.

ВВЭ позволяют обычным лимфоцитам двигаться туда и обратно между ЛУ и сосудистой системой. В отличие от эндотелиальных клеток других сосудов, эндотелиальные клетки ВВЭ имеют толстый эндотелий, отличающийся от плоской морфологии эндотелиальных клеток, выстилающих другие сосуды и поэтому называемые высокими эндотелиальными клетками из-за их толщины. Лимфоциты, которые не вовлечены в этот процесс, покидают ЛУ через эфферентные лимфатические сосуды. Мозговое вещество с медуллярными тяжами находится в центре ЛУ. Лимфоузлы забирают и фильтруют лимфу через сеть ЛУ. Эта сеть предоставляет лимфоциты, антиген-представляющие клетки и макрофаги для взаимодействия с иммунокомпетентными клетками. Питающие и дренирующие сосуды входят в ворота ЛУ и их ветви произвольно достигают фолликулов (Рис. 3). Некоторые лимфоузлы кровоснабжаются добавочными артериями и венами, входящие в ЛУ вне его ворот.

В противоположность ЛУ, лимфатические узелки не имеют капсулы; они также известны как слизистоассоциированная лимфатическая ткань (САЛТ) и чаще всего встречаются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Часть САЛТ состоит из Пейеровых бляшек подвздошной кишки. Желудочно-кишечный тракт является самым частым экстранодальным местом неходжкинской лимфомы (НХЛ), составляя только 5% НХЛ.

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ РЕЖИМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сонографическая оценка ЛУ включает: количество и размер ЛУ, форму, эхогенность (включая микрокальцификацию и кистозные изменения), структуру в B-режиме, край, упругость, сосудистые особенности и оценку болезненности лимфоузлов. Чтобы оценить эти различные морфологические и перфузионные особенности доступно несколько эхографических режимов. В-режим, эластография, цветовая и импульсно-волновая (ИВ) допплерография, В-поток, ультразвуковое исследование с контрастным усилением (УЗКУ) и биопсия под ультразвуковым контролем – важные инструменты в диагностике ЛУ. B-режим является основным сонографическим исследованием для обнаружения, характеристики и определения размеров и локализации ЛУ.

Рис. 2. Лимфоидные дольки, функциональный блок из ЛУ. Внешняя зона состоит из фолликулов, за ней паракортикальное и мозговое вещество. Лимфа проходит через ретикулярную сеть, где иммунокомпетентные клетки взаимодействуют с антигенами. Высокие эндотелиальные венулы являются посткапиллярными венулами с кубическими эндотелиальными клетками, которые позволяют лимфоцитам мигрировать в паренхиму лимфатических узлов из кровеносных сосудов.

По возможности должны применяться высокочастотные линейные датчики. Для визуализации внутриорганных сосудов должен быть выбран наиболее чувствительный метод с самой низкой вероятностью артефактов. Цветной допплер и методы ИВ допплера используются с целью демонстрации сосудов ЛУ, ИВ допплер дает информацию о скорости и отношение скорости, такие как индекс резистивности (ИР) и индекс пульсации (ИП), которые легко могут быть вычислены. B-поток является техникой без эффекта Допплера, которая способна отображать картинку почти без артефактов, гораздо меньше зависит от угла атаки и не нуждается в цветном мониторе, так как информация о потоке отражается на всем изображении.

Следовательно, В-поток является хорошим методом визуализации строения ЛУ, хотя и является ограниченным, потому что для исследования направление потока необходима дополнительно информация эффекта Допплера (Рис. 4). Кроме того, 3-х мерное изображение помогает лучше визуализировать прилегающие к ЛУ ткани или оценить рубцы после лимфодиссекции.

Как при пальцевой пальпации, плотность подкожных образований (и их болезненность) оценивается с помощью эластографии, что позволяет продемонстрировать плотность ЛУ и отдифференцировать твердые и мягкие области ЛУ. Предлагаются два разных технических решения. Компрессионная эластография использует внешнее давление датчика, чтобы сжать ткань и отразить смещение рассеивания на цветной карте между различными оттенками красного и синего (Рис. 5). Сдвиговолновая эластография использует короткие импульсы высокой интенсивности и изображает деформацию тканей перпендикулярно к направлению распространение звуковой волны.

Контрастные вещества (КВ) являются наиболее чувствительными для обнаружения перфузии ЛУ с высоким пространственным разрешением, но при этом требуется специализированное программное обеспечение. Оценка движения КВ и направления его накопления является важными критерием в характеристике ЛУ. Из-за того, что в редких случаях могут возникать побочные реакции, показания для использования КВ должны быть тщательно взвешены (КВ для исследования ЛУ доступны только для недокументированного использования).

Рис. 3. (А, В) Реактивный паховый ЛУ у пациента с атопическим дерматитом. (A) B-режим показывает корковые эхонегативные фолликулы, окруженные паракортексом, центральным мозговым слоем и эхогенными воротами. Есть подозрение, что ЛУ у этих пациентов могут иметь признаки плазмоклеточного лимфаденита. (B) Двунаправленный цветной энергетический Допплер подтверждает насыщенную васкуляризацию, проходящую прямо через мозговой слой. (Данные: Мюллер К.М. Плазмоклеточный лимфаденит при нейродермите).

Рис. 4. (А-C). Реактивный ЛУ в правой паховой области (мононуклеоз). (A) B-режим. (B) Энергетический Допплер. (С) B-поток. На цветном допплеровском изображении показан центральный сосудистый пучок с правильным ветвлением артерий и отсутствием интранодальных вен. B-поток показывает дополнительные крошечные периферические сосуды.

Рис. 5. (А) Компрессионная эластография реактивного ЛУ, демонстрирующая то, что кора плотнее, чем ворота. (В) ЛУ метастазы в левой подмышечной впадине (меланома). Плотная ткань отображается голубым, мягкая ткань – красного цвета.

ОБНАРУЖЕНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ

Считается, что ультразвуковое исследование (УЗИ) превосходит пальпацию в выявлении и описании подкожных ЛУ. При оценке периферических ЛУ, УЗИ стало методом исследования первой линии у пациентов с воспалительными или злокачественными заболеваниями. Частота выявления и характеристика брюшных ЛУ зависит от условий сканирования, оборудования и, не в последнюю очередь, навыка и знаний оператора.

Предполагается, что у человека существует, по крайней мере, 1000 ЛУ. Крошечные лимфоузлы (меньше чем 2 мм) не отличаются от окружающих тканей и их акустических свойств и, следовательно, не могут быть обнаружены. Сонография направлена на выявление и определение характеристик всех заболеваний ЛУ (доброкачественных и злокачественных). У пациентов с известным заболеванием целью визуализации являются: стадирование, оценка ответа на терапию и идентификация новых ЛУ, или рецидива заболевания, или осложнений терапии. Лимфатические сосуды и узлы следуют за ходом сосудов; они могут располагаться в разных частях тела, таких как шея, подмышки, пах или живот. При использовании высокочастотного линейного датчика, поверхностные ЛУ от 2 до 3 мм могут быть идентифицированы, когда они находятся в окружении жировой ткани. ЛУ-метастазы от 0,2 до 2 мм рассматриваются как микрометастазы, а менее 0,2 мм, как субмикрометастазы. Они чаще всего находятся патологом в сторожевых ЛУ. Эти крошечные метастазы не могут быть обнаружены каким-либо сонографическим режимом.

Для анатомических областей, в которых чрескожная сонография невозможна (средостение или области ворот легких), может быть выполнена эндоскопическая сонография, но компьютерная томография (КТ) является методом выбора. То же самое для пациентов с неблагоприятным строением брюшной стенки. В зависимости от расположения, эндосонография является высоконадежным инструментом для обнаружения и характеристики медиастинальных и параэзофагеальных ЛУ, или ЛУ в воротах печени, или парапанкреатического пространства. Возможность выполнения тонкоигольной аспирационной пункции является еще одним важным преимуществом.

Лимфатические сосуды и их узлы следуют по направлению сосудов. На шее зоны расположения ЛУ могут быть разделены на 8 областей (Рис. 6), разделенных мышцами, трахеей и костями.

Метастазы рака молочной железы распространяются в основном в подмышечные ЛУ, подключичную и внутреннюю грудную области (Рис. 6В). Подмышечная область может быть сложной задачей из-за неблагоприятных условий сканирования у худых пациентов или после лимфодиссекции.

Рис. 6. ЛУ шеи (А), подмышечной области (В), и паховой области (С).

Обзорное исследования рака щитовидной железы проведенное Mulla et al. сообщает о низкой чувствительности метода для обнаружения ЛУ-метастазов, до 27% для сонографии и КТ по сравнению с гистологией.

В паху поверхностные лимфоузлы можно найти супрамедиально, латерально и ниже паховой связки. Медиальнее паховых сосудов, встречаются глубокие ЛУ (см. рис. 6C). Наивысший ЛУ на ноге находится в проксимальной части бедренного канала вблизи паховой связки и медиальнее бедренной вены, или может быть первым узлом в области таза (узел Клоке). Эта область также должна быть исследована очень тщательно. Если этот ЛУ увеличен, его иногда можно ошибочно принять за бедренную грыжу.

Важно не только обнаружить ЛУ, но и определить очаговые изменения в коре ЛУ (Рис.7). Поэтому обнаружение – это уже часть характеристики ЛУ.

Для точного определения стадии, прогноза и оптимальных терапевтических возможностей, крайне необходимо отличить нормальный от злокачественного ЛУ. Кроме исследования в серой шкале, васкуляризация и перфузия играют большое значение в характеристике ЛУ, а также для выявления различия между нормальными и злокачественными ЛУ.

ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ И ПЕРФУЗИЯ ЛИМФОУЗЛОВ

Паравазальное скопление жидкости является отличительной чертой воспаления и рака. При воспалении, одновременная экстравазация плазмы происходит для иммунного ответа и поддержки перфузии тканей. В опухолях подобные механизмы работают, но не очень хорошо регулируются (Рис. 8). Поэтому перфузия крови в опухолях неоднородна, а общая или локальная экстравазация плазмы взаимосвязана с перфузией. Острое воспаление характеризуется вазодилятацией, увеличением проницаемости и повышением артериального потока, которые индуцируются различными эндогенными медиаторами. Злокачественные опухоли имеют более высокую плотность сосудов, которая может составлять до 10% от объема опухоли. В большинстве раковых опухолей типичная сосудистая сеть разрушается и, в пределах сосудистой сети несовершенных опухолевых сосудов с хаотичной ангиоархитектоникой, сосудистые веточки выглядят атипично. Опухолевые сосуды часто имеют атриовентрикулярные шунты. Перициты отсутствуют или слабо связаны с опухолевым эндотелием. Опухолевые артерии могут иметь разный диаметр или быть раздвоенными. Поэтому плотность сосудов может отличаться в опухоли или злокачественных ЛУ (смотр. Рис. 8В).

Для характеристики ЛУ, таким образом, обязательным является проведение исследования их сосудов путем применения техники Допплера, B-потока или, при необходимости, УЗИ с контрастными веществами (см рис. 8).

Опухолевые сосуды не имеют мышечного слоя; их стенки характеризуются порами различных размеров. Размер пор варьируют в диапазоне от 200 нм до 1,2 мм в пределах одной опухоли. В зависимости от размера этих пор, жидкость будет просачиваться в интерстиций, тем самым увеличивая внутриопухолевое давление, что приводит к ишемии, которая сама по себе стимулирует неоангиогенез. В то же время существует внутрисосудистое увеличение гематокрита, которое также способствует гипоксии и некрозу центра опухоли.

Рис. 7. (А-F) Различные результаты B-режима региональных корковых поражений. (A) эхонегативных подмышечных ЛУ с кортикальным утолщением у пациента с саркоидозом. (B) Метастазы меланомы в паховые ЛУ. (С) Болезнь Ходжкина паховых ЛУ. (D) Местное воспаление ЛУ шеи. (Е) Локальная жировая инфильтрация при лимфоме, ЛУ шеи. (F) Подключичные метастазы 3 мм и 5 мм при меланоме. Все диагнозы были подтверждены лимфодиссекцией или биопсией.

Рис. 8. B-режим (А) и В-поток (B) изображения интранодального распределения сосудистой плотности и архитектоники в ЛУ-метастазах (меланома).

Когда внутринодулярное давление растет, ИР также возрастет. Маленькие венозные сосуды сжимаются и не могут быть обнаружены с помощью цветной допплерографии технически. Только крупные периферические вены ЛУ можно визуализировать. На данном этапе начинает развиваться внутриопухолевая ишемия. При дальнейшем увеличении давления, меньшие, а позже и большие интрамуральные артерии не будут визуализироваться. Ahuja et al. отметил, что периферическая васкуляризация не определяется в нормальном или реактивном ЛУ, а наличие периферической васкуляризации, независимо от того только периферическая или смешанная васкуляризация, очень подозрительно в пользу злокачественности. До тех пор пока орган имеет интактную капсулу, давление будет повышаться. Когда в капсулу врастает опухоль и она разрушается, внутриопухолевое давление в большинстве случаев падает снова, а межклеточная жидкости из ЛУ распределяется в прилегающей жировой ткани (Рис. 9). УЗУК способно демонстрировать опухолевую инфильтрацию в прилегающие ткани рядом с ЛУ если произошла неоваскуляризация (рис. 10).

ИР будет уменьшаться снова и цветной допплер покажет более низкую интранодулярную васкуляризацию. Таким образом, первичная опухоль с несколькими ЛУ-метастазами может иметь различные образцы васкуляризации.

Эти варианты могут быть объяснены не только количеством шунтов и крупных неососудов, это также результат различия в интранодулярном давлении, как результат различной внутриопухолевой перфузии. Известно, что по сравнению с реактивными ЛУ, метастатические узлы имеют более высокий ИР и ИП.

В воспалительных ЛУ значительно меньше вариантов перфузии, в которых, вследствие местного отека развивается ишемия, что может привести к абсцессу и некрозу.

Полемика о ценности ИР и ИП для дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов, вероятно, может быть решена с помощью изучения влияния интранодулярного давления на резистивные показатели, которые могут изменяться даже в единичном злокачественном ЛУ.

Уменьшенная, или даже частично сниженная васкуляризация, также может быть вызвана высокой локальной плотностью небольших опухолевых клеток, например в лимфомах. В связи с этим, плотно упакованные опухолевые клетки будут механически сдавливать интранодальные сосуды.

Цветной допплер или B-поток может изобразить изменения васкуляризации во время систолы и диастолы, особенно в метастатических ЛУ (Рис. 11). B-поток может дополнительно характеризовать интранодальные опухолевые сосуды.

РЕАКТИВНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Увеличение ЛУ может быть вызвано воспалительным, аутоиммунным или злокачественным процессом. Бактериальные и вирусные заболевания, такие как мононуклеоз, герпес, гепатит, инфекции кишечника или носоглоточного пространства являются наиболее распространенными причинами реактивного лимфаденита. Мононуклеоз часто протекает вместе с увеличения селезенки. При остром и активном хроническом гепатите определяются увеличенные лимфоузлы в воротах печени (Рис. 12).

Реактивные ЛУ обнаруживаются и характеризуются типичной картиной в B-режиме: эхонегативная кора на фоне окружающей эхогенной жировой ткани, что будет усиливаться в зависимости от остроты и тяжести воспаления. При использовании высокочастотного конвексного или линейного датчиков иногда можно увидеть эхонегативные кистозные фолликулы в пределах коры.

Реактивная лимфаденопатия – неопухолевое увеличение ЛУ в ответ на антигенную стимуляцию. Клинически реактивные ЛУ в основном болезненные и подвижные. В зависимости от клеточного ответа, могут быть выделены 3 гистологических типа. Фолликулярная гиперплазия является наиболее распространенной (дифференциальные диагнозы: ревматоидный артрит, синдром Шегрена и токсоплазмоз). На втором месте паракортикальная гиперплазия с преимущественной стимуляцией Т-клеток, что может быть диагностировано гистологически (инфекционный мононуклеоз или другие вирусные инфекции). Третьей по мере распространения является синусовая гиперплазия, так выглядят ЛУ при гемофагоцитозе и гистиоцитозе.

Следует отметить, что инфекция может вызвать очаговое кортикальное утолщение. В большинстве случаев местный инфекционный очаг может быть обнаружен клинически или с помощью УЗИ. Такой очаг характеризуется правильной сегментарной васкуляризацией (Рис. 13). Так как очаговое кортикальное утолщение характерно и для опухолевой инвазии, должна быть выполнена биопсия.

Типичный реактивный ЛУ имеет овальную форму с равномерной толщиной его коры. Ворота, где входят сосуды можно увидеть во всех случаях на ранней стадии. В больших ЛУ сосуды могут быть даже определены на серошкальных изображениях. Цветной допплер показывает направление и пульсацию кровотока. Сосуды древовидно делятся от ворот к коре.

Рис. 9. (А) Абсцедирующее воспалительние ЛУ. (В) Опухоль разрушила капсулу ЛУ, что вызывало отек окружающих тканей (изображение в коронарной плоскости). (C) Пять ЛУ-метастазов меланомы с отеком отображены в коронарной плоскости.

Рис. 10. Опухолевая инвазия в перинодальную жировую ткань. На УЗИ с контрастным усилением, неоваскуляризация – опухолевые сосуды, которые увеличивают размер ЛУ, по сравнению с В режимом.

Рис. 11. (A, B) Две метастазы меланомы в один ЛУ.

Рис. 12. (А) Лимфатические узлы пациента с хроническим гепатитом в воротах печени (стрелки). (B) Цветной допплер отображает снабжающую центральную артерию.

Рис. 13. (А) Сегментарное утолщение подмышечного ЛУ. (B) Цветной допплер показывает сегментарную гиперваскуляризацию. Биопсия подтвердила воспалительную корковую реакцию. (С, D) Острый воспалительный ЛУ с неравномерным утолщением коры после шунтирования поверхностной бедренной артерии (инфицированные изъязвления на коже голени).

Рис. 14. (A, B) Жировая инволюция ЛУ овальной формы, индекс резистивности 0,76.

Кроме острых воспалительных ЛУ, часто встречается жировая инволюция ЛУ, особенно в подмышечной и паховой области и может быть ошибочно принята за подкожную липому, так как тонкой слой коры иногда может быть трудно визуализировать (Рис. 14).

ИР в воспалительных ЛУ отражает его интранодулярное давление, и, следовательно, может иметь большую изменчивость, но в большинстве случаев будет меньше, чем 0,70.

Правильно ветвящиеся сосуды, восходящие из ворот, не являются специфичными для реактивных ЛУ или лимфом. В некоторых случаях опухолевая трансформация ЛУ показывает уже повышенный, но правильный поток (Рис. 15 и 16).

Как следствие, ни один критерий не позволяет достоверно установить причину увеличения ЛУ. В дополнение к морфологическим и гемодинамическим критериям, клиническая картина должна быть принята во внимание.

В таблицах 1 и 2 представлены критерии, которые помогают различать реактивные и метастатические ЛУ и лимфомы.

ОПУХОЛЕВЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Ультразвуковое исследование, в основном, рассматривается в качестве исследования первой линии в диагностике метастатических поражений, лимфом, особенно в поверхностных зонах. Лимфоузлы являются наиболее частым местом метастатического распространения. Чувствительность в обнаружения региональных ЛУ-метастазов в B-режиме зависит от первичной опухоли, размера, толщины коркового слоя и эхогенности ворот (смотри рис. 7A-F). ЛУ-метастазы в основном круглые и гипоэхогенные как кисты, а эхогенные ворота утрачены. Чувствительность для обнаружения кровоснабжения ЛУ и перфузии зависит от ультразвукового метода. Цветной Допплер и B-поток может определить большие сосуды, кровоснабжающие ЛУ. В случаях ранней стадии лимфатической опухоли, центральные сосуды все еще различимы, в то время как опухолевый узел формирует собственную сосудистую сеть. Наряду с нормальными центральными сосудами, опухолевые сосуды будут внедряться в ЛУ с его периферии. Так как опухолевые сосуды в определенной степени негерметичны, интранодальное давление будет отличаться между различными стадиями процесса. Кроме того известно, что неоангиогенез принимает участие и в образовании лимфатических сосудов (лимфангиогенеза за счет сосудистого эндотелиального фактора роста С). Предполагается, что лимфангиогенез в сторожевом ЛУ способствует распространению опухоли в отдаленные места. Способствует ли лимфангиогенез дренажу из опухоли и таким образом уменьшению интранодального давления пока не ясно.

Диагностическая точность УЗИ в установки стадии процессе в брюшной полости ниже, чем у КТ и МРТ, особенно в области грудной клетки.

Регионарные ЛУ расположены вдоль магистральных сосудов и органоснабжающих сосудов. В случае лимфатического распространения, опухолевые клетки входят в ЛУ через афферентный лимфатический сосуд и начинают расти там, где они попали в корковый слой, таким образом, образование новых сосудов начинается от коры (Рис. 17).

При стадировании пациентов с опухолями, знание лимфатических путей из первичной опухоли является обязательным. Трансортировние через лимфатическую систему является наиболее распространенным путем для начального распространение рака. Первоначальный маршрут опухолевых клеток у большинства пациентов с меланомой или раком молочной железы проходит через лимфатические сосуды в региональные узлы. Опухолевые клетки могут, собенно при меланоме, оставаться в пределах лимфатического сосуда и начинать там расти (транзитные метастазы, рис. 18).

Место раковой инфильтрации в ЛУ при раке груди зависит от квадранта расположения

опухоли. Опухоли верхнего наружного квадранта распространяются на ЛУ подмышечной впадины в 75%. Другие места распространения метастазов в начале заболевания над- и подключичные ЛУ и межгрудные ЛУ (ЛУ Роттера).

Применяя функции B-режима, негативная прогностическая ценность низкая при обнаружении метастазов в ЛУ при раке груди. Сравнивая биопсию сторожевого узла с диссекцией у пациентов с раком молочной железы, чувствительность метода составила от 71% до 100%. Тонкоигольная аспирация подозрительных подмышечных ЛУ при раке молочной железы имеет чувствительность только 42%. Причины неудовлетворительных результатов объясняются лимфоваскулярной инвазией и выбора методики тонкоигольной пункции. Поэтому отрицательный результат не исключает подмышечных метастазов. Отрицательный индекс Solbiati, фиксированный в В-режиме, и интранодальная ангиоархитектоника являются причиной нераспознавания опухоли-инфильтрата подмышечных ЛУ. Рис. 19 отражает то, что одного графического критерия зачастую недостаточно для диагностики и при этом, очень важно решить, какой ЛУ взять для биопсии.

У пациентов с меланомой или других опухолей кожи, таких как карцинома Меркеля, региональные ЛУ необходимо тщательно обследовать; при опухоли дистальнее локтя или колена, изгиб локтя или подколеая ямка также должны быть исследованы. Метастатические ЛУ шеи наиболее часто встречаются при раке головы и шеи, раке легких, меланоме, раке молочной железы и лимфомах. Меланома преимущественно распространяется через лимфатические сосуды, что делает первый региональный узловой бассейн важнейшим направлением исследования. Кистозные или кальцинозные изменения увеличивают вероятность канцерозных ЛУ. Крошечные кальцификаты или кистозные изменения в ЛУ в области шеи всегда подозрительны на наличие метастазов рака щитовидной железы, но они не являются специфичными (Рис. 20 и 21).

Рис. 15. (A, B) Два крошечных, округлой формы ЛУ. (А) Реактивные ЛУ с правильно ветвящимися центральными сосудами при терапии интерфероном. (B) ЛУ-метастазы с сосудами по периферии.

Рис. 16. (A, B) Круглой формы ЛУ с правильным ветвлением центральных сосудов и сосудов его капсулы (метастазы меланомы). (C, D) Реактивные, болезненные ЛУ с эхонегативной утолщенной корой, эхогенными воротами и индекс Solbiati ниже, чем 2.

Таблица 1. Лимфатические характеристики лимфоузлов в В-режиме