Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Эндоскопическая диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическая диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Маринич Яна Ярославовна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецком государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук

профессор Короткевич Алексей Григорьевич

доктор медицинских наук,

профессор Лишов Евгений Владимирович

доктор медицинских наук

профессор Тимошенко Валерий Олегович

Ведущая организации: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «¿*Ь> 03 2011 года вчасов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан « 2. У »

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в последние годы занимает первое место по частоте среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта (Абакумов М.М., 2004; Дарвин В.В., 2008). Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 17-60% и у 45-80% из них обнаруживается эзофагит (Васильев Ю.В., 2007). Частота рефлюксной болезни в США составляет от 7% до 30% (Стебунов С.С., 2006; Минушкин О.Н., 2006).

Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и утяжелением течения. У 10-15% больных развиваются осложнения, такие как стриктуры и язвы пищевода, кровотечения, перфорации, пищевод Бар-рета (ПБ), аденокарцинома пищевода (Старостин Б.Д., 2007).

Операбельность на момент диагностики рака составляет лишь 50% (Кардашева Е.С., 2006). Наиболее частый метод диагностики ГЭРБ и ПБ -эндоскопическое исследование с биопсией участков слизистой оболочки (Шептулин A.A., 2006; Savoy A.D., 2005). По даже при множественной биопсии в 45% (а по некоторым данным до 60%) не диагностируется уже существующий инвазивный рак (Кардашева Е.С., 2006). При стандартной эндоскопической гастроскопии часто остаются невидимыми кишечная метаплазия, эпителиальная дисплазия и даже «ранняя» аденокарцинома пищевода (Белова И.И., 2009). Обычная фиброгастроскопия имеет низкую чувствительность для обнаружения злокачественного роста и/или хронического эзофагита, и необходимы другие методы для улучшения эндоскопической идентификации этих повреждений (Grüber A.C., 1998).

В литературе имеются прямые указания на высокую частоту ГЭРБ, но литературные источники приводят разнообразные показатели заболеваемости ГЭРБ в популяции. В доступной литературе отсутствует характеристика частоты отдельных осложнений в структуре ГЭРБ, подлежащих хирургическому лечению. Проблема своевременной диагностики пищевода Баррета для выполнения органосохраняющих и малотравматичных операций остается актуальной, высокоэффективные диагностические методы являются малодоступными при широкой распространенности патологии, требуется поиск экономичного и высокоэффективного способа выявления этих изменений пищевода. Эффективность современного лечения ГЭРБ нельзя признать удовлетворительной: удаётся лишь на более или мене^ длительный срок устранять мучительные симптомы заболевания. Излеч ние ГЭРБ остается пока неразрешенной задачей (Циммерман Я.С., 2005).

Улучшить результаты диагностики и лечения ГЭРБ путем разработки методов комбинированной витальной хромоскопии и местного лечения недостаточности кардии.

1. Изучить совокупную частоту наиболее распространённых осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, требующих оперативного лечения: пищевода Баррета, осложненного хронического рефлюкс-эзофагита (ХРЭ);

2. Разработать и оценить метод комбинированной витальной хромоскопии в диагностике пищевода Баррега и хронического рефлюкс-эзофагита;

3. Разработать и обосновать способ эндоскопического лечения недостаточности кардии (НК).

Научная новизна исследования

Установлена частота рефлюксной болезни и её осложнений в возрастных группах у пациентов эндоскопического отделения многопрофильной больницы. Показано, что самым частым осложнением является пищевод Баррета; впервые уточнены эндоскопические и морфологические признаки хронического эзофагита; впервые разработан и внедрен метод комбинированной витальной хромоскопии с использованием красителей в определённой последовательности, позволяющий улучшить качество диагностики хронического эзофагита и ПБ; впервые разработана и внедрена методика эндоскопического лечения недостаточности кардии с использованием 1% раствора перекиси водорода и спирто-новокаиновой смеси.

Разработан доступный для эндоскопических отделений способ повышения эффективности диагностики пищевода Баррета, уточнены эндоскопические и морфологические признаки хронического эзофагита. Использование малых объёмов 1% раствора перекиси водорода эффективно в лечении слабости нижнего пищеводного сфинктера. Показано, что включение в лечебно-диагностический алгоритм разработанных методик позволяет повысить эффективность диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Положения, выносимые на защиту

1. Общая частота осложнений ГЭРБ, требующих оперативного лечения, составляет 1% от всех больных ГЭРБ;

2. Комбинированная витальная хромоскопия позволяет существенно улучшить диагностику предраковых изменений пищевода;

3. Использование малых объёмов 1% раствора перекиси водорода и спирто-новокаиновой смеси эффективно в достижении клинического и эндоскопического эффекта при слабости нижнего пищеводного сфинктера.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на 8-ой и 12-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы» (Кемерово, 2004), World Congress of Gastroenterology (Montreal, Canada, 2005), 10-м и 11-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006, 2007), Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Кемерово, 2008), 3-ем съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Томск, 2009), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010), научно-практической конференции «Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта» (Красноярск, 2010), 16-ом Всемирном конгрессе по бронхоэзофагологии (Будапешт, 2010).

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретения.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 168 источников, из которых 84 отечественных и 84 иностранных авторов.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, планирование исследования, комплексное обследование 84% пациентов, включенных в исследование, эндоскопическое лечение больных с рефрактерной ГЭРБ, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы результаты обследования больных, прошедших эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта в городской клинической больнице №29 г. Новокузнецка с 2000 по 2009 гг. Общее количество изученных протоколов эндоскопических заключений составило 34593.

Ретроспективный анализ проведен по результатам обследования 9683 пациентов (мужчин - 5610, женщин - 4073) с ГЭРБ и хроническим эзофаги-том, в возрасте от 15 до 75 лет, подвергшихся ФГДС в указанный период.

В зависимости от выявленных превалирующих эндоскопических признаков среди пациентов с ГЭРБ выделены 3 группы с различными проявлениями болезни, структура которых представлена на рисунке 1 :

Рисунок 1 - Распределение больных в зависимости от выявленных эндоскопических признаков.

Учитывали результаты фиброгастродуоденоско.пии, комбинированной витальной хромоскопии, гистологического исследования слизистой. Большинство пациентов предъявляли типичные для ГЭРБ жалобы на изжогу, отрыжку воздухом и/или съеденной пищей.

Отдельно проанализирован эффект эндоскопической инфильтрации малого объёма 1% раствора перекиси водорода у 58 пациентов с ГЭРБ (37 мужнин, 21 женщин) и отдаленные результаты у 14 больных с резистентной к медикаментозной терапии ГЭРБ в 2002-2009 гг, у которых была исключена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Длительность заболевания у больных от 3 до 8 лет. Частота обострений с появлением клиники гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и эндоскопических признаков 1-2 раза в месяц. Все пациенты подписывали информированное соглашение. Результаты оценивали каждые 6 месяцев до 2009 г. Основные жалобы больных с резистентной к медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью были существенно тяжелее, чем у прочих пациентов с ГЭРБ. Основным методом исследования явилась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Учитывали степень зияния кардии и/или пролапса слизистой желудка, уровень зубчатой линии и её сохранность, признаки хронического эзофагита, степень выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита по шкале Savary-Miller, наличие очагов или признаков пищевода Баррета.

Поэтажная манометрня проводилась с помощью прибора «TRITON ИиНД 500/75» (измеритель инвазивный низких давлений) в пищеводе, желудке и луковице двенадцатиперстной кишки. Канюля прибора подключалась к биопсийному каналу гастроскопа. Показатели давления регистрировались после аспирации воздуха на мониторе измерителя при извлечении эндоскопа.

Метод комбинированной витальной хромоскопии (патент РФ на изобретение №2408251 Способ комбинированной хромоскопии пищевода, бюллетень №1 от 10.01.11) заключался в последовательном орошении слизистой дистальных отделов пищевода через распыляющий катетер 1,5% раствором уксусной кислоты (2 мл), 1% водного раствора Люголя (2 мл) и 1% водным раствором метиленовой сини (2 мл). После каждого орошения оценивали реакцию слизистой - покраснение, появление белесых чешуек («рыбья чешуя»), кровоточивость, очаги лейкоплакии, равномерность окрашивания слизистой пищевода и его проксимальную границу по отношению к кардии, очаги пищевода Баррета, очаги дисплазии.

Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (патент РФ на изобретение №2258519 Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, бюллетень №23 от 20.08.05) заключался во введении в подслизистое пространство 1% раствора перекиси водорода в количестве 10-20 мл в точки, расположенные на 6 и 12 часах, и раствора спиртоново-

каиновой смеси в точку, расположенную на 3 часах (10 мл). Через 10 дней при повторной процедуре вводили только 1% раствор перекиси водорода по 10 мл в точки, расположенные на 3 и 9 часах. При введении раствора просвет в области кардии должен был уменьшиться не менее чем на две трети диаметра.

Для диагностики пищевода Баррета применяли методы гастроскопии, витальной комбинированной хромоскопии, гистологическое исследование биоптатов. Оценку пищевода Баррета и степень дисплазии осуществляли на основе гистологического заключения. Окраска биоптатов проводилась гематоксилин-эозином и по ван Гизону. Оптическая микроскопия выполнена при увеличении х300 и ><600.

Статистическая обработка материалов исследования выполнялась на IBM PC с операционной системой MS Windows ХР Professional с помощью прикладной программы «BIOSTAT» версия 4.03, MacGraw-Hill Inc., 1993г., разработанной для медико-биологических исследований и переведенных на русский язык издательством «Практика» в 1998 г. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 5.1. Статистическая обработка цифрового материала проведена с использованием показателей вариационной статистики. При измерении внутрипросветного давления все значения представлены в виде М±т (средняя ± ошибка средней). Для оценки достоверности различий средних использовали критерий Стьюдента для попарно связанных вариантов и независимых выборок в случае соответствия распределения изучаемых показателей нормальному, которое оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. В случаях, когда распределение в выборке не соответствовали нормальному, применялись непараметрические критерии Манна-Уитни и %2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из выделенных групп общее количество хронических эзофагитов составило 9255 случаев, из которых: 5394 - у мужчин, 3861 - у женщин (95,6% от всех обследованных больных). Изменения пищевода при недостаточности кардии первой-третьей степеней у мужчин и женщин представлены на рисунке 2.

В Нет изменений

□ Хронический ччофагит Ш Язвенный эзофагит

Ш Пищевод Баррета

* - р < 0,05 в сравнении НК 1 и 2 степени; ** - р< 0,05 в сравнении НК 2 и 3 степени; ***_ р< о,05 в сравнении НК 1 и 3 степени.

Рисунок 2 - Эндоскопическая картина пищевода при НК 1-3 степеней.

С увеличением степени недостаточности кардии увеличивалась доля хронического эзофагита. Вторым по частоте признаков оказалось отсутствие изменений в пищеводе. Количество мужчин превышало количество женщин в 1,5 раза (х" составил 200,758, число степеней свободы - 10, р=0,000). Общая частота проявлений при ГЭРБ, требующих оперативного лечения и регулярного наблюдения, представлена в таблице ].

Таблица I - Общая частота проявлений при ГЭРБ, требующих оперативного лечения и регулярного наблюдения

Осложнение ГЭРБ Количество осложнений

Дисплазия 33 38,0

Рубцовый стеноз 13 15,0

Общая частота изменений при ГЭРБ, требующих оперативного лечения, составила 1,4% (87 из 6371). Как видно, самой частой причиной оперативной эндоскопии при гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни в нашей клинике был ПБ. Дисплазия и рубцовый стеноз диагностировались реже.

Эндоскопические признаки хронического воспаления слизистой пищевода представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Эндоскопические признаки хронического эзофагита

Признаки ХЭ ГЭРБ всего

Стертая зубчатая линия 2949 89,04 5624 94,6* 8573 92,6

Обедненный сосудистый рисунок 2452 74,03 5256 88,4* 7708 83,3

Белесая окраска слизистой 2449 73,94 3678 61,9* 6127 66,2

Лейкоплакия 761 22,98 2145 36,1* 2906 31,4

Просовидные высыпания (фолликулы) 602 18,18 1106 18,6 1708 18,5

Очаги метаплазии 597 18,02 4978 83,8* 5575 60,4

Неровная белесая слизистая 465 14,04 2354 39,6* 2819 30,5

Плотный сосудистый рисунок 398 12,01 198 3,3* 596 6,4

Исчезновение зубчатой линии за счет усиленного продольного сосудистого рисунка 231 6,97 586 9,7* 817 8,8

Появление гипертрофии в проекции зубчатой линии 132 3,99 243 4,1 375 4,1

Пристеночные рубцы 67 2,02 145 2,4 212 2,3

Деформация просвета пищевода 67 2,02 86 1,5 153 1,7

Фиброзное кольцо (кольцо Шацкого - тип Б) в нижней трети пищевода 67 2,02 93 1,6 160 1,7

Всего 3312 100,0 5943 100,0 9255 100,0

Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с ХЭ; количество признаков не соответствует числу больных из-за сочетания разных признаков у одного пациента.

Преобладающими визуальными признаками ХЭ и ГЭРБ оказались исчезновение характерной зубчатой линии и замена ее на 2-х цветную границу эпителиев, обеднение сосудистого рисунка. При ХЭ - изменение цвета слизистой (матовая белесая слизистая), при ГЭРБ - появление очагов метаплазии.

Гистологические исследования биоптатов 62 больных хроническим эзофагитом и 211 больных ГЭРБ показали сходные изменения разной степени выраженности от кератоза, гиперплазии базального слоя, фиброза и полнокровия с лимфоцитарной инфильтрацией до выраженного фиброза и лимфоплазматической инфильтрации слизистой, формирования очагов пищевода Баррета. В каждом заключении имелось сочетание не менее 3-х признаков. Гистологические признаки хронического эзофагита представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Гистологические признаки хронического эзофагита

Признаки ХЭ ГЭРБ всего

Паракератоз илейкокератоз 53 85,5 197 93,4 250 91,6

Очаги вакуолизации эпителиоцитов 47 75,8 135 64,0 182 86,3

Умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация глубоких слоев 37 59,7 169 80,0* 206 75,5

Утолщение слоя эпителия 25 40,3 42 20,0* 67 24,5

Выраженная очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация глубоких слоев и стромы 12 19,4 39 18,5 51 18,7

Склероз стромы 9 14,5 27 12,8 36 13,2

Формирование лимфоидных фолликулов 6 9,7 10 4,7 16 5,9

Замещение многослойного плоского эпителия высоким призматическим гииермукоидным с наличием в подлежащей строме желез типа желудочных 6 9,7 99 46,9* 105 38,5

Гиперплазия базального слоя 5 8,1 8 3,8 13 4,8

Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы 3 4,8 5 2,4 8 2,9

Итого 62 100,0 211 100,0 273 100,0

Как видно из таблицы 3, самыми частыми признаками выявлены па-ракератоз и лейкокератоз, очаги вакуолизации эпителиоцитов, умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация глубоких слоев.

Эффективность комбинированной диагностики пищевода Баррета представлена на рисунке 3. Как видно, метод хромоскопии и гистологическая верификация существенно увеличивали частоту диагностики пищевода Баррета при наличии признаков хронического эзофагита и отсутствии визуальных признаков ПБ. Наиболее информативной оказалась гистологическая диагностика из выявленных при хромоскопии очагов. Хромоскопия по эффективности диагностики ПБ занимает промежуточное место среди визуальных и гистологических критериев, (х2 составил 32,613, число степеней свободы - 12, р=0,001). При определении чувствительности метода выявлено, что хромоскопия позволяет диагностировать пищевод Баррета в 70% случаев при ГЭРБ даже в отсутствии эндоскопических признаков. Специфичность метода составила 94%.

Рисунок 3 - Эффективность комбинированной диагностики пищевода Баррета.

Для возможности оценки эффекта местного лечения недостаточности кардии были изучены результаты манометрии у 200 пациентов с недостаточностью кардии (количество мужчин и женщин в группах одинаково) и у 30 пациентов без клинических и эндоскопических признаков ГЭРБ. Все пациенты консультированы гастроэнтерологом, подвергались курсам ме-

дикаментозного лечения и контрольным ФГДС по направлению гастроэнтеролога для решения вопроса о показаниях к оперативному лечению, дополнительному обследованию на хеликобактериоз, уровень желудочной секреции и для проведения поэтажной манометрии.

Существенные различия между уровнем внутрипросветного давления у мужчин и женщин отмечены на всех уровнях измерения. Имеется увеличение внутрипшцеводного давления при возрастании степени НК при одновременном снижении желудочного и кишечного давления у мужчин и женщин.

При сопоставлении результатов манометрии среди пациентов с ГЭРБ и здоровыми людьми выявлено уменьшите степени достоверности различий уровня пищеводного давления от степени тяжести НК. Эти данные представлены в таблице 4.

При недостаточности кардии 3 степени не выявлено различий в уровне внутрипищеводного давления у мужчин. При увеличении степени Ж уменьшался градиент желудочно-пищеводного давления.

Таблица 4 - Средние показатели внутрипросветного давления у пациентов с НК и здоровых

Средние показатели давления (мм рт.ст.) М±т

НК 1 п=60 Без НК р* НК 2 п=80 Без НК р* НКЗ п=60 Без НК Р

Пищевод 2±:0,4 5±0,3 <0,05 3,7±1,1 5±0,3 <0,05 5±1,4 5±0,3 1

Желудок 11±0,9 6,7±1,2 <0,05 5±0,8 6.7±1,2 <0,05 1,3±1,1 6,7±1,2 <0,05

12-пк 9*1,3 5,7±1,4 <0,05 5±0,6 5,7±1,4 <0,05 1,2±1,1 5,7±1,4 <0,05

У 200 пациентов с клиникой рефшоксной болезни, эндоскопическими признаками недостаточности кардии и изменениями в пищеводе были использованы методы подслизистой инфильтрации 1% раствора перекиси водорода в область кардии при разрывах слизистой оболочки, резекции слизистой нижней трети пищевода и медикаментозное лечение (нексиум).

Результаты внутрипросветной манометрии у 72 пациентов с недостаточностью кардии 1-2 степени (без признаков ГПОД) после инфильтрации 1% раствора перекиси водорода в сравнении с аналогичными 128 больными с ГЭРБ, получавшими только медикаментозное лечение, представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Изменения внутрипросветного давления в зависимости от вида лечения ГЭРБ

Уровень и сроки проведения манометрии Средние показатели давления (мм рт.ст.) М±т р* в строке

Инфильтрация 1% раствора Н202 (п=72) Медикаментозное лечение (п=128)

До лечения в пищеводе 3,8±0,5 3,8±1,6 >0,05

После лечения в пищеводе 5,6±0,5 4,1±1,2 <0,05

Р* в столбце <0,05 >0,05

До лечения в желудке 9,6±2,0 10,3±1,1 <0,05

После лечения в желудке 10,0±1,6 10,5±0,8 <0,05

Р* в столбце >0,05 >0,05

До лечения в 12-п.к. 9,4±1,6 8,8±1,2 <0,05

После лечения в 12-п.к. 8,7±1,2 8,5±1,6 <0,05

Р* в столбце >0,05 >0,05

Манометрия проводилась через 10 суток после окончания курса местного или медикаментозного лечения. Как видно, существенные изменения внутрипищеводного давления отмечены только после инфильтрации 1% раствора перекиси водорода. Во всех остальных случаях существенных изменений уровня внтуриорганного давления не выявлено.

Действие инфильтрации 1% раствора перекиси водорода на функцию кардии в сравнении с медикаментозным лечением представлено в таблице 6.

Оценка эффективности замыкательной функции кардии проводилась каждые 10 суток с момента начала лечения в течение 1 месяца. Эндоскопический эффект инфильтрации 1% раствора перекиси водорода (кардия сомкнута) составил 72,2% при введении 1% раствора перекиси водорода и 12,5% при медикаментозном лечении составляет 70,605, число степеней свободы -1, р=0,000).

Таблица 6 - Действие эндоскопического и медикаментозного лечения на функцию кардии при ГЭРБ

Эффект лечения Вид лечения Всего

Инфильтрация н2о2 п=72 Медикаментозное лечение п=128

Кардия сомкнута 52 72,2 16 12,5* 68 34

Нет эффекта 20 27,8 112 87,5* 132 66

Итого: 72 100,0 128 100,0 200 100,0

Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с инфильтрацией перекисью водорода.

Непосредственный клинический эффект применения инфильтрации 1% раствора перекиси водорода в область кардии в сравнении с медикаментозным лечением оценивался через 10 суток от начала лечения в течение месяца и представлен в таблице 7.

Таблица 7 - Непосредственный клинический эффект инфильтрации 1% раствора перекиси водорода при ГЭРБ

Эффект лечения Н202 Медикаментозное лечение Всего

Исчезла изжога 51 70,8 120 93,8* 171 85,5

Снижение дозы или отказ от таблеток 8 15,7 - -

Нет эффекта 21 29,2 8 6,2* 29 15,5

Итого: 72 100,0 128 100,0 200 100,0

Примечание: * - р < 0,05 в сгроке, в крайнем левом столбце итоговое относительное количество более 100% из-за сочетания эффектов у 1 больного.

Условием оценки клинической эффективности метода инфильтрации 1% раствора перекиси водорода было исключение приёма антацидных препаратов и ингибиторов протонной помпы. Как видно из таблицы 7, наблюдается одинаково положительный клинический эффект после инфильтрации 1% раствора перекиси водорода и медикаментозного лечения.

В 85,5 % случаев исчезла изжога и в 16% (п=51) после инфильтрации 1% раствора перекиси водорода пациенты отказывались от медикаментозного лечения (х2 составляет 17,715, число степеней свободы - 1, р=0,000).

При гистологическом исследовании слизистой оболочки пищевода после инфильтрации 1% раствором Н202 выявлено, что стратификация слоев сохранена, признаков деструкции в виде язв и эрозий в материале нет.

Все пациенты с выявленными нами очагами ПБ, подтвержденными гистологически, подвергались курсу пробного медикаментозного лечения для оценки необходимости оперативного вмешательства (эндоскопической резекции слизистой оболочки). Частота регресса очагов ПБ в зависимости от степени НК представлена в таблице 8.

Таблица 8- Регресс имевшихся очагов ПБ в зависимости от степени НК

Срок наблюдения Количество больных Всего

1 (п=4) 2 (п=23) 3 (n=14) j

абс. % абс. % абс. % абс. %

Через 6 месяцев 2 50,0 7 30,0 1 7,0 10 24,0

Через 12 месяцев 1 25,0 9 39,0 3 21,0 13 32,0

Итого случаев регресса 3 75,0 15 65,0 4 29,0 22 54,0

Всего случаев ПБ 4 100,0 23 100,0 14 100,0 41 100,0

При НК 1—2 степени регресс очагов ПБ наиболее значимый. Вместе с тем, при НК первой степени отмечены короткие сроки регресса ПБ, а при НК второй степени частота исчезновения очагов ПБ составляла по 30-39% через 6 и 12 месяцев от начала лечения. Наименьшая эрадикация очагов ПБ отмечена при НК третей степени. Замыкательная функция кардии не восстанавливалась.

1. Общая частота осложнений гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни, требующих оперативного или эндоскопического лечения, составляет 1%.

2. Хронический эзофагит встречается у 93% всех больных гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью и в 95,6% среди всех обследованных больных. Основными эндоскопическими признаками хронического эзофа-гита, имеющими одинаковые морфологические изменения, являются исчезновение характерной зубчатой линии и замена её на 2-х цветную границу эпителиев, обеднение сосудистого рисунка и изменение цвета слизистой - матовая белесая слизистая. Гистологические изменения хронического эзофагита идентичны при разных причинах его возникновения.

3. Комбинированная витальная хромоскопия позволяет существенно повысить частоту визуальной диагностики пищевода Баррета при гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни - с 18% до 47%. Комбинированная витальная хромоскопия по эффективности уступает гистологическому исследованию биоптатов.

4. Подслизистые инъекции малого объёма 1% раствора перекиси водорода и спирго-новокаиновой смеси в заявленной комбинации позволяют в ближайшем периоде наблюдения добиться регрессии эндоскопических признаков недостаточности кардии в 72% случаев и сопровождаются достоверным повышением внутрипищеводного давления. Эффективность регресса пищевода Баррета при недостаточности кардии зависит от степени недостаточности и наиболее эффективна при недостаточности кардии 1-2 степени.

1. Критериями хронического эзофагита следует считать: стёртая зубчатая линия, обеднённый сосудистый рисунок, белесая окраска слизистой, лейкоплакия, просовидные высыпания (фолликулы), очаги метаплазии, неровная белесая слизистая, плотный сосудистый рисунок, исчезновение зубчатой линии за счёт усиленного продольного сосудистого рисунка, появление гипертрофии в проекции зубчатой линии, пристеночные рубцы, деформация просвета пищевода.

2. Для выявления пищевода Баррета и дисплазии целесообразно использовать метод комбинированной витальной хромоскопии, который заключается в последовательном окрашивании слизистой нижней трети пищевода витальными красителями:

-1,5 % раствор уксусной кислоты 1-2 мл с оценкой изменений в течение 1 минуты.

-1% водный раствор Люголя 1-2 мл с оценкой изменений в течение 1 минуты. Слизистая отмывается водой в объеме 20-40 мл.

-1% раствор метиленовой синьки 1-2 мл с оценкой изменений в течение 1-2 минут. Слизистая отмывается водой в объеме до 200 мл.

3. Эндоскопическое лечение недостаточности кардии следует осуществлять подслизистым введением 1% раствора перекиси водорода в объёме 10-20 мл из двух точек и спирто-новокаиновой смеси 10 мл в проекции пролапса слизистой желудка в пищевод. Показанием к такому виду лечения может быть только устойчивая к современному медикаментозному лечению ГЭРБ и отказ пациента от оперативного лечения или имеющиеся противопоказания к операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статья, опубликованная в журнале рекомендованном ВАК

1. Короткевич, А.Г. Эндоскопия при синдроме Меллори-Вейсса (СМВ) / А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич, Ф.И. Лобыкин // Эндоскопическая хирургия. -2009. -№3. - С.20-26.

2. Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пат. 2258519 Рос. Федерация: МПК51 А 61 К 33/40, 31/245, А 61 Р 1/06 / А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - № 2003130481; заявл. 15.10.03; опубл. 20.04.05, Бюл. №23. - 7 с.

3. Способ комбинированной хромоскопии пищевода: пат. 2408251 Рос. Федерация: МПК31 А 61 В 1/273/ Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - №2009127662; заявл. 17.07.09; опубл. 10.01.11, Бюл. №1.-9 с.

Статьи, опубликованные в рецензируемых ясурналах

4. Короткевич, А.Г. Эндоскопия в диагностике пищевода Баррета / А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич, Е.В. Серебренникова // Медицина в Кузбассе. - 2008. - №3.-С.23-29.

Материалы и тезисы конференции и конгрессов

5. Маринич, Я.Я. Хромоскопия в диагностике хронического эзофагита и пищевода Баррета / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колеигроктологии. - 2002. - №5, Прил. №17. - С. 141.

6. Эндоскопический гемостаз в хирургическом лечении желудочно-кишечных кровотечений / А.Г. Короткевич, Ф.И. Лобыкин, Я.Я. Маринич и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. -№5, Прил. №17. - С.147.

7. Хронический эзофагит: критерии эндоскопической диагностики / А.Г. Короткевич, ЯЛ. Маринич, Е.В. Серебренникова и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Прил. №28. - С. 128.

8. Короткевич, А.Г. Недостаточность кардии: критерии эндоскопической диагностики / А.Г. Короткевич, O.P. Ефремова, Я.Я. Маринич // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Прил. №28.-С. 137.

9. Маринич, ЯЛ. Факторы риска рецидива кровотечений при синдроме Меллори-Вейсса / ЯЛ. Маринич, А.Г. Короткевич // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. №3. - С. 173.

10. Маринич, Я.Я. Комбинированная хромоскопия в диагностике заболеваний пищевода / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. №3. - С.174.

11. Маринич, ЯЛ. Оперативная активность и летальность при синдроме Меллори-Вейсса. / ЯЛ. Маринич, А.Г. Короткевич // Медицина в Кузбассе. -2008. - Спецвып. №7. - С.50-51.

12. Маринич, Я.Я. Частота эрозивного рефлюкс-эзофагита в структуре рефлюксной болезни / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. №7. - С.51-52.

13. Маринич, ЯЛ. Отдаленные результаты использования низкоконцентрированного раствора перекиси водорода в неоперативном лечении рефлюксной болезни / ЯЛ. Маринич, А.Г. Короткевич // Клин, эндоскопия. -2006.-Ш.-С.31.

14. Короткевич, А.Г. О способе лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: тез. Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 129-130.

15. Маринич, Я.Я. О способе лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни / А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич // Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004. - С.260-261.

16. Marinich, Y. Endoscopic treatment of low esophageal disfunction (LED) at gastroesopageal reflux desease (GERD) / Y. Marinich, N. Nasarenko, A. Korotkevich // World Congress of Gastroenterology: Abstracts. - Montreal, Canada, 2005. - P. 68.

17. Маринич, Я.Я. Эзофагоманометрия в диагностике рефлюксной болезни / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Тезисы 10-го Московского международного кошресса по эндоскопической хирургии. - М., 2006. - С. 107.

18. Маринич, ЯЛ. Эффективность эндоскопического гемостаза при синдроме Меллори-Вейсса / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Тезисы 10-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирурги. - М., 2006. - С. 130.

19. Маринич, Я.Я. Комплексная оценка слизистой пищевода при рефлюксной болезни / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Тезисы 11-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2007. - С.230-232.

20. Маринич, Я.Я. Комбинированная хромоскопия в диагностике осложнений ГЭРБ / Я.Я. Маринич, А.Г. Корогкевич // III съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока: материалы съезда. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С.157.

21. Маринич, Я.Я. Комбинированная хромоскопия в диагностике пищевода Баррета: метод, рекомендации / Я. Я. Маринич, А. Г. Короткевич. -Новокузнецк, 2008. -12 с.

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

НК - недостаточность кардии

ПБ - пищевод Баррета

ХРЭ - хронический рефлюкс-эзофагит

ХЭ - хронический эзофагит

Подписано в печать 18.02.2011 г. Гарнитура Times New Roman Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1514.

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎